El diafragma es un método anticonceptivo de barrera . [3] Es moderadamente eficaz, con una tasa de fracaso de un año de alrededor del 12% con un uso típico. [4] Se coloca sobre el cuello uterino con espermicida antes de la relación sexual y se deja en su lugar durante al menos seis horas después de la relación sexual. [5] [6] Por lo general, se requiere que un proveedor de atención médica lo ajuste. [5]
Los efectos secundarios suelen ser muy pocos. [6] Su uso puede aumentar el riesgo de vaginosis bacteriana e infecciones del tracto urinario . [3] Si se deja en la vagina durante más de 24 horas , puede producirse el síndrome de shock tóxico . [6] Si bien su uso puede disminuir el riesgo de infecciones de transmisión sexual , no es muy eficaz para lograrlo. [3] Hay varios tipos de diafragmas con diferentes diseños de borde y resorte. [7] Pueden estar hechos de látex , silicona o caucho natural . [7] Funcionan bloqueando el acceso y reteniendo el espermicida cerca del cuello uterino. [7]
El diafragma comenzó a utilizarse alrededor de 1882. [1] Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [8] [9]
Antes de insertar o retirar un diafragma, se deben lavar las manos [10] para evitar introducir bacterias dañinas en el canal vaginal.
El borde del diafragma se comprime hasta formar un óvalo o un arco para su inserción. Se puede aplicar un lubricante a base de agua (normalmente espermicida) en el borde del diafragma para facilitar la inserción. Se puede colocar una cucharadita (5 ml ) de espermicida en la cúpula del diafragma antes de la inserción o con un aplicador después de la inserción. [11]
El diafragma debe insertarse algún tiempo antes de la relación sexual y permanecer en la vagina durante 6 a 8 horas después de la última eyaculación del hombre. [12] Para múltiples actos sexuales, se recomienda que se inserten 5 ml adicionales de espermicida en la vagina (no en la cúpula; el sello del diafragma no debe romperse) antes de cada acto. Al retirarlo, el diafragma debe limpiarse con jabón suave y agua tibia antes de guardarlo. El diafragma debe quitarse para limpiarlo al menos una vez cada 24 horas [11] y puede volver a insertarse de inmediato.
No se deben utilizar productos a base de aceite con diafragmas de látex. Los lubricantes o medicamentos vaginales que contienen aceite harán que el látex se degrade rápidamente y aumentarán en gran medida las probabilidades de que el diafragma se rompa o rasgue. [12]
El caucho de látex natural se degrada con el tiempo. Según las condiciones de uso y almacenamiento, un diafragma de látex debe reemplazarse cada uno a tres años. [13] [14] Los diafragmas de silicona pueden durar mucho más tiempo, hasta diez años.
La eficacia de los diafragmas, como la de la mayoría de los métodos anticonceptivos , se puede evaluar de dos formas: eficacia del método y eficacia real . La eficacia del método es la proporción de parejas que utilizan el método de forma correcta y sistemática y que no quedan embarazadas. La eficacia real es la proporción de parejas que pretendían utilizar ese método como única forma de control de la natalidad y no quedan embarazadas; incluye a las parejas que a veces utilizan el método de forma incorrecta o a veces no lo utilizan en absoluto. Las tasas se presentan generalmente para el primer año de uso. Lo más habitual es utilizar el índice de Pearl para calcular las tasas de eficacia, pero algunos estudios utilizan tablas de decremento .
Para todas las formas de anticoncepción, la eficacia real es menor que la eficacia del método, debido a varios factores:
Por ejemplo, es posible que un médico le coloque incorrectamente el diafragma a alguien que usa un diafragma, o que por error se lo quite demasiado pronto después de la relación sexual, o que simplemente elija tener relaciones sexuales sin colocarse el diafragma.
Según Contraceptive Technology , la tasa de fallos del método diafragma con espermicida es del 6% anual. [15]
Las tasas reales de embarazo entre las usuarias de diafragma varían según la población estudiada, y se informan tasas anuales del 10% [16] al 39% [17] .
A diferencia de otras barreras cervicales, la eficacia del diafragma es la misma para las mujeres que han dado a luz que para las que no. [18]
El diafragma no interfiere con el ciclo menstrual de la mujer, por lo tanto, no es necesario revertirlo ni esperar un tiempo si ya no se desea o necesita la anticoncepción.
El diafragma sólo debe utilizarse durante las relaciones sexuales. Muchas mujeres, especialmente aquellas que tienen relaciones sexuales con menos frecuencia, prefieren métodos anticonceptivos de barrera como el diafragma a métodos que requieren cierta acción todos los días. [10]
Al igual que todas las barreras cervicales, los diafragmas pueden insertarse varias horas antes de su uso, lo que permite un juego previo y una relación sexual sin interrupciones. La mayoría de las parejas descubren que ninguno de los dos puede sentir el diafragma durante las relaciones sexuales.
El diafragma es menos costoso que muchos otros métodos anticonceptivos. [11]
Existen algunas evidencias de que las células del cuello uterino son particularmente susceptibles a ciertas infecciones de transmisión sexual (ITS). Las barreras cervicales, como los diafragmas, pueden ofrecer cierta protección contra estas infecciones. [14] Sin embargo, una investigación realizada para comprobar si el diafragma ofrece protección contra el VIH reveló que las mujeres que utilizaron tanto preservativos masculinos como diafragma experimentaron la misma tasa de infección por VIH que las mujeres que utilizaron únicamente preservativos masculinos. [19]
Debido a que la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es causada por ciertas ITS, los diafragmas pueden reducir el riesgo de EIP. [20] Las barreras cervicales también pueden proteger contra el virus del papiloma humano (VPH), el virus que causa el cáncer de cuello uterino , aunque la protección parece deberse al espermicida utilizado con los diafragmas y no a la barrera en sí. [21]
Los diafragmas también se consideran un buen candidato como método de administración de microbicidas (preparaciones que, utilizadas por vía vaginal, protegen contra las ITS) que se encuentran actualmente en desarrollo. [14]
Las mujeres (o sus parejas) que son alérgicas al látex no deben usar un diafragma de látex.
Los diafragmas se asocian con un mayor riesgo de infección del tracto urinario (ITU) [22]. Orinar antes de insertar el diafragma, y también después de las relaciones sexuales, puede reducir este riesgo. [10]
El síndrome de shock tóxico (SST) ocurre a una tasa de 2,4 casos por cada 100.000 mujeres que usan diafragmas, casi exclusivamente cuando el dispositivo se deja colocado más de 24 horas. [11]
El aumento del riesgo de infecciones urinarias puede deberse a que el diafragma ejerce presión sobre la uretra , especialmente si es demasiado grande, lo que provoca irritación e impide que la vejiga se vacíe por completo. Sin embargo, el espermicida nonoxinol-9 se asocia a un mayor riesgo de infecciones urinarias, candidiasis y vaginosis bacteriana . [23] Por este motivo, algunos recomiendan el uso de espermicidas a base de ácido láctico o jugo de limón, que pueden tener menos efectos secundarios. [24]
A principios de la década de 1920, Marie Stopes afirmó que, cuando se usa un diafragma, la vagina se estira de tal manera que ciertos movimientos que realiza la mujer para beneficio del hombre quedan restringidos por el resorte del diafragma. En años posteriores, hubo cierto debate sobre este tema, con dos autores que apoyaban este concepto y uno que se oponía. Uno de ellos sostuvo a finales de la década de 1920 y principios de la de 1930 que, si bien el movimiento muscular de las mujeres está restringido, no hay mucha diferencia, ya que la mayoría de las "mujeres (en la década de 1920) no pueden utilizar sus músculos pélvicos voluntariamente para obtener el máximo beneficio" (durante el sexo). Sin embargo, Stopes anticipó esta refutación y, en pocas palabras, la calificó como una excusa poco convincente. [25]
Se ha sugerido que, para las mujeres que experimentan efectos secundarios del espermicida nonoxinol-9, puede ser aceptable utilizar el diafragma sin ningún espermicida. Un estudio encontró una tasa real de embarazo del 24% por año en mujeres que usaban el diafragma sin espermicida; sin embargo, a todas las mujeres de este estudio se les dio un diafragma de 60 mm en lugar de que un médico les ajustara el dispositivo. [26] Otros estudios han sido pequeños y han dado resultados contradictorios. [27] [28] [29] No se han realizado suficientes estudios para determinar de manera concluyente la eficacia sin espermicida. [30] [31] [ necesita actualización ] La recomendación actual sigue siendo que todas las usuarias de diafragma utilicen espermicida con el dispositivo. [30]
Los diafragmas están disponibles en diámetros de 50 mm a 105 mm (aproximadamente de 2 a 4 pulgadas). Están disponibles en dos materiales diferentes: látex y silicona . Los diafragmas también están disponibles con diferentes tipos de resortes en el borde. [32]
Un resorte arqueado se pliega en forma de arco cuando se comprimen los lados. Este es el tipo de borde más fuerte disponible en un diafragma y puede ser utilizado por mujeres con cualquier nivel de tono vaginal. A diferencia de otros tipos de resortes, los resortes arqueados pueden ser utilizados por mujeres con cistocele leve , rectocele o retroversión . [33] Los diafragmas con resorte arqueado pueden ser más fáciles de insertar correctamente que otros tipos de resortes. [34]
Un diafragma con resorte en espiral se aplana y adquiere una forma ovalada cuando se comprimen los lados. Este borde no es tan fuerte como el de un resorte arqueado y solo puede ser utilizado por mujeres con un tono vaginal promedio o firme. [11] Si un diafragma con resorte en espiral resulta incómodo para una mujer o, durante las relaciones sexuales, para su pareja, un diafragma con resorte en espiral puede resultar más satisfactorio. A diferencia de los diafragmas con resorte en espiral, los diafragmas con resorte en espiral pueden insertarse con un dispositivo llamado introductor.
Un diafragma de resorte plano es muy parecido a un resorte helicoidal, pero más delgado. Este tipo de borde solo puede ser utilizado por mujeres con un tono vaginal firme. Los diafragmas de resorte plano también pueden insertarse con un introductor para mujeres que no se sienten cómodas al usar las manos. [11] Ortho solía fabricar un diafragma de resorte plano llamado Ortho White. [35] Reflexions también fabricó un diafragma de resorte plano hasta 2014. [32] [33]
Existen diversas variantes. El diafragma SILCS está hecho de silicona, tiene un resorte arqueado y un hueco para el dedo moldeado en un extremo para facilitar su extracción. El diafragma desechable Duet está hecho de poliuretano sumergido, precargado con BufferGel (BufferGel se encuentra actualmente en ensayos clínicos como espermicida y microbicida ). [32] Tanto el diafragma SILCS como el Duet vienen en un solo tamaño.
Los diafragmas suelen venir en distintos tamaños y requieren una cita de prueba con un profesional de la salud para determinar qué talla debe usar una mujer. También existen diafragmas de talla única que no requieren prueba. [36]
Un diafragma que se ajusta correctamente cubrirá el cuello uterino y descansará cómodamente contra el hueso púbico . Un diafragma que es demasiado pequeño puede caber dentro de la vagina sin cubrir el cuello uterino, o puede desprenderse del cuello uterino durante las relaciones sexuales o las deposiciones. [11] También es más probable que la pareja de una mujer sienta el borde anterior de un diafragma que es demasiado pequeño durante las relaciones sexuales. Un diafragma que es demasiado grande ejercerá presión sobre la uretra , impidiendo que la vejiga se vacíe por completo y aumentando el riesgo de infección del tracto urinario . [11] Un diafragma que es demasiado grande también puede causar que se desarrolle una llaga en la pared vaginal. [37]
Los diafragmas deben volver a ajustarse después de un cambio de peso de 4,5 kg (10 lb) o más. [12] La guía clínica tradicional es que una disminución de peso puede hacer que una mujer necesite un tamaño más grande, aunque se ha cuestionado la solidez de esta relación. [38]
Los diafragmas también deben volver a colocarse después de cualquier embarazo de 14 semanas o más. [10] El parto vaginal a término, en particular, tenderá a aumentar el tamaño del diafragma que necesita una mujer, aunque los cambios en el suelo pélvico durante el embarazo significan que incluso las mujeres que sufren un aborto espontáneo en el segundo trimestre o dan a luz por cesárea , deben volver a colocarse.
La vagina se alarga durante la excitación, lo que significa que durante las relaciones sexuales el diafragma no se ajusta bien al hueso púbico porque el movimiento del cuello uterino lo lleva más arriba en el canal vaginal. Si se inserta el diafragma después de que haya comenzado la excitación, se debe tener especial cuidado para asegurarse de que el dispositivo cubra el cuello uterino. [13]
A una mujer se le puede adaptar un diafragma de diferente tamaño según en qué momento de su ciclo menstrual se encuentre . Es común que una mujer use un diafragma más grande durante la menstruación. Se ha especulado que a una mujer se le puede adaptar un diafragma de mayor tamaño cuando está cerca de la ovulación . [39] El tamaño correcto para una mujer es el tamaño más grande que puede usar cómodamente durante su ciclo.
En Estados Unidos, los diafragmas se venden únicamente con receta médica . En muchos otros países no se exige receta médica.
El resorte en el borde del diafragma forma un sello contra las paredes vaginales. El diafragma cubre el cuello uterino y evita físicamente que los espermatozoides ingresen al útero a través del orificio .
Tradicionalmente, el diafragma se ha utilizado con espermicidas y se cree ampliamente que estos últimos son un factor importante en la eficacia del diafragma. Sin embargo, algunos han afirmado que el mecanismo de acción del diafragma es principalmente como barrera física y que un diafragma es eficaz sin espermicidas, pero no se han realizado suficientes estudios para demostrarlo. [30] [ necesita actualización ]
Se cree ampliamente que se debe colocar espermicida adicional en la vagina si se produce una relación sexual más de seis horas después de la inserción. [10] [13] Sin embargo, ha habido muy poca investigación sobre cuánto tiempo permanece activo el espermicida dentro del diafragma. Un estudio descubrió que la jalea y la crema espermicida utilizadas en un diafragma conservaban su actividad espermicida completa durante doce horas después de la colocación del diafragma. [40]
Desde hace tiempo se recomienda dejar el diafragma colocado al menos seis u ocho horas después de la relación sexual. Sin embargo, no se han realizado estudios para determinar la validez de esta recomendación y algunos profesionales médicos han sugerido que intervalos de cuatro horas [41] o incluso dos horas [42] son suficientes para garantizar la eficacia. Un fabricante de esponjas anticonceptivas recomienda dejar la esponja colocada solo dos horas después de la relación sexual. [43] Sin embargo, este uso del diafragma (retirarlo antes de las seis horas posteriores a la relación sexual) nunca se ha estudiado formalmente y no se puede recomendar.
Se ha sugerido que los diafragmas se distribuyan como un dispositivo de talla única, proporcionando a todas las mujeres el tamaño más común (70 mm). Sin embargo, solo al 33% de las mujeres a las que se les prescribe un diafragma de 70 mm, y se considera ampliamente que es necesario un tamaño correcto del diafragma. [44]
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La idea de bloquear el cuello uterino para evitar el embarazo tiene miles de años. Varias culturas han utilizado dispositivos con forma de cuello uterino, como conos de papel aceitados o mitades de limón , o han elaborado mezclas pegajosas que incluyen miel o resina de cedro para aplicarlas en la abertura cervical . [45] Sin embargo, el diafragma, que se mantiene en su lugar gracias al resorte de su borde, en lugar de engancharse sobre el cuello uterino o ser pegajoso, es de origen más reciente.
Un precursor importante de la invención del diafragma fue el proceso de vulcanización del caucho , patentado por Charles Goodyear en 1844. En la década de 1880, un ginecólogo alemán , Wilhelm PJ Mensinga, publicó la primera descripción de un dispositivo anticonceptivo de caucho con un resorte moldeado en el borde. Mensinga escribió primero bajo el seudónimo de C. Hasse, y el diafragma Mensinga fue la única marca disponible durante muchas décadas. [46] [47] [48] En los Estados Unidos, el médico Edward Bliss Foote diseñó y vendió una forma temprana de pesario oclusivo bajo el nombre de " velo uterino " a partir de la década de 1860. [49]
La activista estadounidense en materia de control de la natalidad Margaret Sanger huyó a Europa en 1914 para evitar ser procesada en virtud de las leyes Comstock , que prohibían el envío de dispositivos anticonceptivos o información sobre anticoncepción por correo. Sanger se enteró del diafragma en los Países Bajos e introdujo el producto en los Estados Unidos cuando regresó en 1916. Sanger y su segundo marido, Noah Slee, importaron ilegalmente grandes cantidades de los dispositivos desde Alemania y los Países Bajos. En 1925, Slee proporcionó financiación al amigo de Sanger, Herbert Simonds, quien utilizó los fondos para fundar la primera empresa de fabricación de diafragmas en los EE. UU., la Holland-Rantos Company. [45] [50]
Los diafragmas desempeñaron un papel en la anulación de la Ley Comstock federal. En 1932, Sanger hizo arreglos para que un fabricante japonés enviara por correo un paquete de diafragmas a un médico de Nueva York que apoyaba el activismo de Sanger. La aduana estadounidense confiscó el paquete y Sanger ayudó a presentar una demanda. En 1936, en el caso judicial Estados Unidos contra un paquete de pesarios japoneses , un tribunal de apelaciones federal dictaminó que el paquete podía ser entregado. [45]
Aunque en Europa el capuchón cervical era más popular que el diafragma, este último se convirtió en uno de los anticonceptivos más utilizados en Estados Unidos. En 1940, un tercio de todas las parejas casadas estadounidenses utilizaban un diafragma como método anticonceptivo. El número de mujeres que utilizaban diafragmas se redujo drásticamente después de la introducción en los años 1960 del dispositivo intrauterino y la píldora anticonceptiva oral combinada . En 1965, solo el 10% de las parejas casadas estadounidenses utilizaban un diafragma como método anticonceptivo. [48] Esa cifra ha seguido disminuyendo y en 2002 solo el 0,2% de las mujeres estadounidenses utilizaban un diafragma como método anticonceptivo principal. [51]
En 2014, Janssen Pharmaceuticals anunció la discontinuación del diafragma Ortho-All Flex, lo que hizo muy difícil para las mujeres en los EE. UU. tener esa opción como método anticonceptivo. [52] [53] [ ¿ fuente poco confiable? ]
El diafragma de silicona de tamaño único fue desarrollado por PATH a fines de la década de 2000. Se le otorgó la licencia a Kessel Marketing & Vertriebs GmbH de Frankfurt, Alemania, que comenzó a comercializarlo como el diafragma Caya. El diafragma fue aprobado para anticoncepción en Europa en 2013 y en los Estados Unidos el año siguiente. [54] Desde entonces, Kessel también ha desarrollado un diafragma tradicionalmente circular de varios tamaños hecho de los mismos materiales que lanzaron en Alemania en 2020 bajo el nombre de Singa. [55] [56]
En el Reino Unido, cuestan al Servicio Nacional de Salud menos de 10 libras cada uno. [57] En los Estados Unidos, cuestan alrededor de 15 a 75 dólares estadounidenses y son el método anticonceptivo del 0,3% de las mujeres. [58] Estos costos no incluyen el del espermicida. [59]
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