La cataplejía es un episodio repentino y transitorio de debilidad muscular acompañado de conciencia plena, generalmente desencadenado por emociones como la risa, el llanto o el terror. [1] La cataplejía es el primer síntoma que aparece en aproximadamente el 10% de los casos de narcolepsia , [2] causada por una destrucción autoinmune de las neuronas hipotalámicas que producen el neuropéptido hipocretina (también llamado orexina), que regula la excitación y tiene un papel en la estabilización de la transición entre los estados de vigilia y sueño. [3] La cataplejía sin narcolepsia es rara y se desconoce su causa.
El término cataplejía se origina del griego κατά ( kata , que significa "abajo"), y πλῆξις ( plēxis , que significa "golpear") [4] y se utilizó por primera vez alrededor de 1880 en la literatura de fisiología alemana para describir el fenómeno de la inmovilidad tónica también conocida como " hacerse el muerto " (en referencia al comportamiento de la zarigüeya de fingir muerte cuando se siente amenazada). [4] En el mismo año, el neuropsiquiatra francés Jean-Baptiste Gélineau acuñó el término "narcolepsia" y publicó algunos informes clínicos que contenían detalles sobre dos pacientes que tenían condiciones similares a las de los casos narcolépticos actuales. [5] Sin embargo, el inicio que informó fue en la edad adulta, en comparación con los casos actuales informados en la infancia y la adolescencia. [6] Incluso si prefirió el término "astasia" en lugar de "cataplejía", el caso que describió sigue siendo icónico para el diagnóstico del síndrome narcoléptico completo . [4]
La cataplejía se manifiesta como debilidad muscular que puede ir desde un relajamiento apenas perceptible de los músculos faciales hasta una parálisis muscular completa con colapso postural. [7] Los ataques son breves, la mayoría duran entre unos pocos segundos y un par de minutos, y normalmente implican caída de la mandíbula, debilidad del cuello y/o flexión de las rodillas. Incluso en un colapso total, las personas suelen ser capaces de evitar lesiones porque aprenden a notar la sensación de que se acerca el ataque catapléjico y la caída suele ser lenta y progresiva. [8] El habla puede estar arrastrada y la visión puede verse afectada (visión doble, incapacidad para enfocar), pero la audición y la conciencia siguen siendo normales. [ cita requerida ]
Los ataques de cataplejía son autolimitados y se resuelven sin necesidad de intervención médica. Si la persona está reclinada cómodamente, puede pasar a somnolencia, alucinaciones hipnagógicas o un período de sueño REM . Si bien la cataplejía empeora con la fatiga, es diferente de los ataques de sueño narcoléptico y generalmente, pero no siempre, se desencadena por fuertes reacciones emocionales como risa , ira , sorpresa , asombro y vergüenza , o por un esfuerzo físico repentino, especialmente si la persona es tomada por sorpresa. [9] Un ejemplo bien conocido de esto fue la reacción del medallista olímpico de salto de longitud de 1968, Bob Beamon, al enterarse de que había roto el récord mundial anterior por más de 0,5 metros (casi 2 pies). [10] [ cita(s) adicional(es) necesaria(s) ] [ cita médica necesaria ] Los ataques catapléjicos pueden ocurrir ocasionalmente de manera espontánea, sin un desencadenante emocional identificable. [11]
La cataplejía se considera secundaria cuando se debe a lesiones específicas en el cerebro que causan un agotamiento del neurotransmisor hipocretina. La cataplejía secundaria se asocia con lesiones específicas ubicadas principalmente en el hipotálamo lateral y posterior. La cataplejía debido a lesiones del tronco encefálico es poco común, particularmente cuando se observa de forma aislada. Las lesiones incluyen tumores del cerebro o del tronco encefálico y malformaciones arteriovenosas. Algunos de los tumores incluyen astrocitoma , glioblastoma , glioma y subependimoma . Estas lesiones se pueden visualizar con imágenes cerebrales, sin embargo, en sus primeras etapas pueden pasar desapercibidas. Otras afecciones en las que se puede ver cataplejía incluyen eventos isquémicos , esclerosis múltiple , traumatismo craneoencefálico , síndromes paraneoplásicos , infecciones como encefalitis y, más raramente, enfermedad de Niemann Pick . La cataplejía también puede ocurrir de forma transitoria o permanente debido a lesiones del hipotálamo causadas por cirugía, especialmente en resecciones tumorales difíciles. Estas lesiones o procesos generalizados alteran las neuronas hipocretínicas y sus vías. El proceso neurológico que se encuentra detrás de la lesión altera las vías que controlan la inhibición normal de la caída del tono muscular, lo que produce atonía muscular . [12]
Un fenómeno del sueño REM , la parálisis muscular, se produce en un momento inadecuado. Esta pérdida de tono se debe a una inhibición masiva de las neuronas motoras de la médula espinal. Cuando esto sucede durante la vigilia, el paciente que ha sufrido un ataque catapléjico pierde el control muscular. Al igual que en el sueño REM, la persona sigue respirando y es capaz de controlar los movimientos oculares. [9]
La región del hipotálamo del cerebro regula las funciones básicas de la liberación de hormonas, la expresión emocional y el sueño. Un estudio concluyó que la hipocretina , un neuroquímico también conocido como orexina, que es regulado por el hipotálamo, se redujo significativamente en los participantes del estudio con síntomas de cataplejía. La hipocretina regula el sueño y los estados de excitación. La deficiencia de hipocretina se asocia además con niveles reducidos de histamina y epinefrina , sustancias químicas importantes para promover la vigilia, la excitación y el estado de alerta. [13]
El diagnóstico de narcolepsia y cataplejía se realiza generalmente por la presentación de los síntomas. La presentación de la tétrada de síntomas (somnolencia diurna excesiva, parálisis al inicio del sueño, alucinaciones hipnagógicas y síntomas de cataplejía) es una evidencia sólida del diagnóstico de narcolepsia. A menudo se realiza una prueba de latencia múltiple del sueño [ aclaración necesaria ] para cuantificar la somnolencia diurna. [14]
La cataplejía a veces puede ser diagnosticada erróneamente como un trastorno convulsivo , y las personas con narcolepsia a menudo son diagnosticadas erróneamente con otras afecciones, como trastornos psiquiátricos o problemas emocionales ; pueden pasar años hasta que alguien reciba el diagnóstico adecuado. [2]
La cataplejía se trata con medicamentos. El tratamiento de la narcolepsia y la cataplejía se puede dividir en aquellos que actúan sobre la somnolencia diurna excesiva (EDS) y aquellos que mejoran la cataplejía. La mayoría de los pacientes requieren el uso de medicamentos de por vida. [15] La mayoría de los tratamientos en humanos actúan solo sintomáticamente y no apuntan a la pérdida de las neuronas productoras de orexina. [16]
En el tratamiento de la cataplejía se deben tener en cuenta los tres sistemas: adrenérgico , colinérgico y dopaminérgico . El sistema adrenérgico puede inhibirse con antidepresivos. En modelos de ratón, la cataplejía está regulada por el sistema dopaminérgico a través del receptor tipo D2 , que cuando se bloquea disminuye los ataques catapléjicos. [ aclaración necesaria ] El papel del sistema colinérgico se ha observado en modelos caninos, donde la estimulación de este sistema puede provocar episodios graves de cataplejía. [ 17 ]
No existen tratamientos conductuales. Las personas con narcolepsia a menudo intentan evitar pensamientos y situaciones que saben que pueden provocar emociones fuertes y, por lo tanto, desencadenar ataques catalépticos. [9]
Se ha descubierto que el gamma-hidroxibutirato , también conocido como oxibato de sodio , es eficaz para reducir la cantidad de episodios de cataplejía. [18] [19] El oxibato de sodio es generalmente seguro [19] y suele ser el tratamiento recomendado. [20]
El oxibato de sodio es un metabolito natural del GABA. Su principal diana es el sistema dopaminérgico, ya que a concentraciones farmacológicas actúa como agonista y modula los neurotransmisores dopaminérgicos y la señalización dopaminérgica. [17] Es el único fármaco autorizado por la EMA para tratar la enfermedad en adultos en su totalidad, y por la FDA para tratar a pacientes con cataplejía con indicación para ser utilizado para combatir la somnolencia diurna excesiva. [4] [20] Este fármaco ayuda a normalizar la arquitectura del sueño e inhibe la intrusión de elementos del sueño REM como la parálisis durante el día. [4]
Si el tratamiento anterior no es posible, se recomienda venlafaxina . [20] La evidencia de sus beneficios no es tan buena. [ Se necesita aclaración ] [20]
Los tratamientos previos incluyen antidepresivos tricíclicos como imipramina , clomipramina o protriptilina . [8] Los inhibidores de la monoaminooxidasa se pueden utilizar para controlar tanto la cataplejía como los síntomas de inicio del sueño REM de parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas . [21]
En la práctica clínica, la venlafaxina y la clomipramina son los antidepresivos más comunes que se utilizan para tratar la cataplejía. Si el paciente desea tener un efecto sedante, se prescribe clomipramina. El efecto de estos fármacos es suprimir el componente REM y aumentar los niveles monoaminérgicos del tronco encefálico. [4] La mejoría se puede observar dentro de las 48 horas posteriores a la administración del fármaco y en dosis más pequeñas que las utilizadas en la depresión. [17] No obstante, los antidepresivos no están aprobados por la FDA para el tratamiento de la cataplejía; [20] sin embargo, algunas jurisdicciones han aprobado la clomipramina para este uso. [22] [23] [24] Con frecuencia, los pacientes desarrollan tolerancia y, por lo general, aparece el riesgo de rebote de la cataplejía o "estado catapléjico" cuando se interrumpe abruptamente su ingesta. [17]
La narcolepsia con cataplejía se considera un trastorno de origen autoinmunitario, por lo que se han desarrollado algunas terapias basadas en esta hipótesis. Las terapias inmunológicas desarrolladas incluyen: [20]
Las neuronas histaminérgicas tienen un papel muy importante en la preservación de la conciencia y en ayudar a mantener la vigilia y permanecer activas durante la cataplejía. En la narcolepsia, parece haber un aumento de estas neuronas, posiblemente para compensar la pérdida de hipocretina. [25] Una terapia prometedora sería aumentar la activación de las neuronas histaminérgicas por un agonista inverso del receptor H3 de histamina, que mejora la liberación de histamina en el hipotálamo. [17] Un agonista inverso de la histamina H3 es Pitolisant . [26] Los resultados después de las pruebas en animales han indicado un aumento de la vigilia en animales normales, una disminución de la somnolencia y un bloqueo de las transiciones anormales del sueño REM al estado de vigilia en los ratones knock-out de hipocretina. [17] También los estudios controlados con placebo sugieren algunos efectos positivos de Pitolisant sobre los síntomas de la cataplejía aumentando los niveles de alerta y vigilia. [4]
Existen varios dispositivos de protección que pueden ayudar a gestionar los peligros derivados de las caídas por cataplexias:
Es importante que las personas con narcolepsia y cataplejía trabajen con su equipo de atención médica para determinar los mejores dispositivos de protección para sus necesidades específicas y garantizar su seguridad y bienestar.
Se están realizando investigaciones sobre la terapia génica con hipocretina y el trasplante de células de hipocretina para la narcolepsia-cataplejía. [27] [28]