Las talasemias son trastornos sanguíneos hereditarios que provocan una hemoglobina anormal . [7] Los síntomas dependen del tipo de talasemia y pueden variar de ninguno a severo. [1] A menudo hay anemia de leve a grave (nivel bajo de glóbulos rojos o hemoglobina), ya que la talasemia puede afectar la producción de glóbulos rojos y también afectar la duración de su vida. [1] Los síntomas de la anemia incluyen sensación de cansancio y piel pálida . [1] Otros síntomas de la talasemia incluyen problemas óseos, agrandamiento del bazo , piel amarillenta , hipertensión pulmonar y orina oscura. [1] Puede ocurrir un crecimiento lento en los niños. [1] Los síntomas y las presentaciones de la talasemia pueden cambiar con el tiempo. La talasemia también se conoce como anemia de Cooley o anemia mediterránea. [ cita necesaria ]
Las talasemias son trastornos genéticos . [2] Hay dos tipos principales, la alfa talasemia y la beta talasemia . [7] La gravedad de la talasemia alfa y beta depende de cuántos de los cuatro genes de la alfa globina o dos genes de la beta globina faltan. [2] El diagnóstico generalmente se realiza mediante análisis de sangre que incluyen un hemograma completo , pruebas especiales de hemoglobina y pruebas genéticas. [3] El diagnóstico puede ocurrir antes del nacimiento mediante pruebas prenatales . [8]
El tratamiento depende del tipo y la gravedad. [4] El tratamiento para quienes padecen una enfermedad más grave a menudo incluye transfusiones de sangre periódicas , quelación del hierro y ácido fólico . [4] La quelación del hierro se puede realizar con deferoxamina , deferasirox o deferiprona . [4] [9] Ocasionalmente, un trasplante de médula ósea puede ser una opción. [4] Las complicaciones pueden incluir sobrecarga de hierro debido a las transfusiones, lo que resulta en enfermedades cardíacas o hepáticas , infecciones y osteoporosis . [1] Si el bazo se agranda demasiado, es posible que sea necesaria la extirpación quirúrgica . [1] Los pacientes con talasemia que no responden bien a las transfusiones de sangre pueden tomar hidroxiurea o talidomida y, a veces, una combinación de ambas. [10] La hidroxiurea es el único fármaco aprobado por la FDA para la talasemia. Los pacientes que tomaron 10 mg/kg de hidroxiurea todos los días durante un año tuvieron niveles de hemoglobina significativamente más altos y fue un tratamiento bien tolerado para los pacientes que no respondieron bien a las transfusiones de sangre. [11] Otros inductores de hemoglobina conocidos incluyen la talidomida, pero no se ha probado en un entorno clínico. La combinación de talidomida e hidroxiurea provocó un aumento significativo de los niveles de hemoglobina en pacientes dependientes y no dependientes de transfusiones [12]
En 2015, la talasemia afectaba a unos 280 millones de personas, y unas 439.000 padecían una enfermedad grave. [13] Es más común entre personas de ascendencia griega , italiana , del Medio Oriente , del sur de Asia y africana . [7] Los hombres y las mujeres tienen tasas similares de enfermedad. [ cita necesaria ] Resultó en 16.800 muertes en 2015, frente a 36.000 muertes en 1990. [6] [14] Aquellos que tienen grados menores de talasemia, al igual que aquellos que tienen el rasgo de células falciformes , tienen cierta protección contra la malaria . lo que explica por qué el rasgo falciforme y la talasemia son más comunes en regiones del mundo donde el riesgo de malaria es mayor. [15] Se estima que 1/3 de las personas con talasemia tienen "talasemia no dependiente de transfusiones" y no dependen de transfusiones de sangre continuas y regulares para sobrevivir.
Signos y síntomas
Sobrecarga de hierro : las personas con talasemia pueden sufrir una sobrecarga de hierro en su cuerpo, ya sea por la enfermedad misma o por transfusiones de sangre frecuentes. Demasiado hierro puede provocar daños en el corazón, el hígado y el sistema endocrino , que incluye glándulas que producen hormonas que regulan los procesos en todo el cuerpo. El daño se caracteriza por depósitos excesivos de hierro. Sin una terapia de quelación del hierro adecuada, casi todos los pacientes con beta-talasemia acumulan niveles de hierro potencialmente mortales. [dieciséis]
Infección: las personas con talasemia tienen un mayor riesgo de infección. Esto es especialmente cierto si se ha extirpado el bazo. [17]
Deformidades óseas: la talasemia puede hacer que la médula ósea se expanda, lo que hace que los huesos se ensanchen. Esto puede provocar una estructura ósea anormal, especialmente en la cara y el cráneo. La expansión de la médula ósea también hace que los huesos sean delgados y quebradizos, lo que aumenta el riesgo de fracturas. [18]
Bazo agrandado : el bazo ayuda a combatir infecciones y filtra material no deseado, como células sanguíneas viejas o dañadas. La talasemia suele ir acompañada de la destrucción de una gran cantidad de glóbulos rojos y la tarea de eliminar estas células hace que el bazo se agrande. La esplenomegalia puede empeorar la anemia y reducir la vida útil de los glóbulos rojos transfundidos. El agrandamiento severo del bazo puede requerir su extirpación. [19]
Tasas de crecimiento más lentas: la anemia puede provocar que el crecimiento de un niño se ralentice. La pubertad también puede retrasarse en niños con talasemia. [20]
Problemas cardíacos: las enfermedades, como la insuficiencia cardíaca congestiva y los ritmos cardíacos anormales, pueden estar asociadas con la talasemia grave. [21]
Biología estructural de la hemoglobina.
Las hemoglobinas humanas normales son proteínas tetraméricas compuestas por dos pares de cadenas de globina, cada una de las cuales contiene una cadena tipo alfa (tipo α) y una cadena tipo beta (tipo β). Cada cadena de globina está asociada con un resto hemo que contiene hierro. A lo largo de la vida, la síntesis de las cadenas tipo alfa y beta (también llamadas no tipo alfa) está equilibrada de modo que su proporción es relativamente constante y no hay exceso de ninguno de los tipos. [22]
Las cadenas específicas tipo alfa y beta que se incorporan a la Hb están altamente reguladas durante el desarrollo:
Las Hb embrionarias se expresan entre las cuatro y seis semanas de embriogénesis y desaparecen alrededor de la octava semana de gestación cuando son reemplazadas por la Hb fetal. [23] [24] Las Hbs embrionarias incluyen:
Hb Gower-1, compuesta por dos globinas ζ (globinas zeta) y dos globinas ε (globinas épsilon) (ζ2ε2)
Hb Gower-2, compuesta por dos globinas alfa y dos globinas épsilon (α2ε2)
Hb Portland, compuesta por dos globinas zeta y dos globinas gamma (ζ2γ2)
La Hb fetal (Hb F) se produce aproximadamente desde las ocho semanas de gestación hasta el nacimiento y constituye aproximadamente el 80 por ciento de la Hb en el recién nacido a término. Disminuye durante los primeros meses de vida y, en estado normal, constituye <1 por ciento de la Hb total en la primera infancia. La Hb F está compuesta por dos globinas alfa y dos globinas gamma (α2γ2). Los pacientes con β-talasemia exhiben niveles más altos de gamma globulina y, por lo tanto, una mayor producción de Hb F, para contrarrestar el desequilibrio causado por la incapacidad de producir cadenas beta. [25]
La Hb del adulto ( Hb A ) es la Hb predominante en los niños a partir de los seis meses de edad; constituye el 96-97% de la Hb total en individuos sin hemoglobinopatía. Está compuesto por dos globinas alfa y dos globinas beta (α2β2). [ cita necesaria ]
La Hb A2 es una Hb de adultos menores que normalmente representa aproximadamente entre el 2,5 y el 3,5 % del total de Hb a partir de los seis meses de edad. Está compuesto por dos globinas alfa y dos globinas delta (α2δ2). [ cita necesaria ]
Causa
Tanto las talasemias α como β a menudo se heredan de forma autosómica recesiva . Se han informado casos de talasemias α y β de herencia dominante , el primero de los cuales ocurrió en una familia irlandesa con dos deleciones de 4 y 11 pb en el exón 3 interrumpidas por una inserción de 5 pb en el gen de la β-globina. En el caso de las formas autosómicas recesivas de la enfermedad, ambos padres deben ser portadores para que un niño se vea afectado. Si ambos padres tienen un rasgo de hemoglobinopatía, el riesgo es del 25% por cada embarazo para un niño afectado. [26]
Los genes implicados en la talasemia controlan la producción de hemoglobina sana. La hemoglobina se une al oxígeno en los pulmones y lo libera cuando los glóbulos rojos llegan a los tejidos periféricos, como el hígado. La unión y liberación de oxígeno por parte de la hemoglobina son esenciales para la supervivencia. [ cita necesaria ]
Evolución
Tener una única variante genética de la talasemia puede proteger contra la malaria y, por tanto, puede ser una ventaja. [27]
Normalmente, la mayor parte de la hemoglobina adulta ( HbA ) está compuesta por cuatro cadenas de proteínas, dos cadenas de globina α y dos cadenas de β dispuestas en un heterotetrámero . En la talasemia, los pacientes tienen defectos en la cadena de globina α o β, lo que provoca una producción anormal de glóbulos rojos. [ cita necesaria ]
Las talasemias se clasifican según la cadena de la molécula de hemoglobina afectada. En las α-talasemias , la producción de la cadena de α-globina se ve afectada, mientras que en la β-talasemia , la producción de la cadena de β-globina se ve afectada. [29]
Las cadenas de β-globina están codificadas por un único gen en el cromosoma 11 ; Las cadenas de globina α están codificadas por dos genes estrechamente relacionados en el cromosoma 16 . [30] Por lo tanto, en una persona sana con dos copias de cada cromosoma, dos loci codifican la cadena β y cuatro loci codifican la cadena α. La eliminación de uno de los loci α tiene una alta prevalencia en personas de ascendencia africana o asiática, lo que los hace más propensos a desarrollar α-talasemia. Las β-talasemias no sólo son comunes en africanos , sino también en griegos y turcos . [ cita necesaria ]
Alfa-talasemias
Las α-talasemias implican los genes HBA1 [31] y HBA2 , [32] heredados de forma mendeliana recesiva . Existen dos loci genéticos y, por tanto, cuatro alelos. Existen dos loci genéticos para la α-globina, por lo que hay cuatro alelos en las células diploides. Dos alelos son de origen materno y dos alelos son de origen paterno. La gravedad de las α-talasemias se correlaciona con el número de α-globina afectadas; alelos: cuanto mayores, más graves serán las manifestaciones de la enfermedad. [33] Las alfa-talasemias provocan una disminución de la producción de alfa-globina; por lo tanto, se producen menos cadenas de alfa-globina, lo que resulta en un exceso de cadenas β en adultos y un exceso de cadenas γ en recién nacidos. El exceso de cadenas β forma tetrámeros inestables (llamados hemoglobina H o HbH de 4 cadenas beta), que tienen curvas de disociación de oxígeno anormales. Las alfa talasemias se encuentran a menudo en personas del sudeste asiático, Oriente Medio, China y personas de ascendencia africana. [34]
Beta-talasemia
Las beta talasemias se deben a mutaciones en el gen HBB en el cromosoma 11, [35] que también se hereda de forma autosómica recesiva. La gravedad de la enfermedad depende de la naturaleza de la mutación y de la presencia de mutaciones en uno o ambos alelos. Los alelos mutados se denominan β + cuando se conserva la función parcial (o la proteína tiene una función reducida o funciona normalmente pero se produce en cantidad reducida) o βo , cuando no se produce ninguna proteína funcional. La situación de ambos alelos determina el cuadro clínico:
La talasemia β mayor ( anemia mediterránea o anemia de Cooley ) es causada por un genotipo β o /β o . No se producen cadenas β funcionales y, por tanto, no se puede ensamblar hemoglobina A. Ésta es la forma más grave de β-talasemia;
La β talasemia intermedia es causada por un genotipo β + /β o o β + /β + . De esta forma se produce algo de hemoglobina A;
La β talasemia menor es causada por un genotipo β/β o o β/β + . Sólo uno de los dos alelos de globina β contiene una mutación, por lo que la producción de cadenas β no está muy comprometida y los pacientes pueden estar relativamente asintomáticos.
La talasemia beta es más común que la variedad alfa. El tipo beta se caracteriza por una disminución o ausencia de síntesis de cadenas beta. Como compensación, aumenta la síntesis de cadenas gamma o delta. [36]
La beta talasemia ocurre con mayor frecuencia en personas de origen mediterráneo. En menor medida, los chinos, otros asiáticos y los afroamericanos pueden verse afectados. [34]
Delta-talasemia
Además de las cadenas alfa y beta presentes en la hemoglobina, aproximadamente el 3% de la hemoglobina adulta está formada por cadenas alfa y delta. Al igual que ocurre con la beta talasemia, pueden ocurrir mutaciones que afectan la capacidad de este gen para producir cadenas delta. [37] [38]
Hemoglobinopatías combinadas
La talasemia puede coexistir con otras hemoglobinopatías . Los más comunes son:
La talasemia se puede diagnosticar mediante un hemograma completo , electroforesis de hemoglobina o cromatografía líquida de alta resolución y pruebas de ADN. [40] [41] La electroforesis de hemoglobina no está ampliamente disponible en los países en desarrollo, pero el índice de Mentzer también se puede utilizar para el diagnóstico de la talasemia; No es una prueba definitiva pero puede sugerir la posibilidad de talasemia. El índice de Mentzer se puede calcular a partir de un informe de hemograma completo . [42]
Complicaciones endocrinas en la talasemia
1) Hipogonadismo: la sobrecarga de hierro en las células gonadotrópicas de la hipófisis provoca una disminución de la secreción de gonadotropinas, lo que conduce a una pubertad retrasada, lenta o detenida.
2) Hipoparatiroidismo: la anemia crónica provoca hematopoyesis que resulta en reabsorción ósea que disminuye la secreción de paratiroides.
3) Insuficiencia suprarrenal: Disminución del crecimiento del vello púbico y axilar en pacientes adolescentes con MT. Esto se debe al exceso de depósito de hierro que provoca disfunción suprarrenal.
4) Hipotiroidismo: Aumento de peso y retraso en el crecimiento en pacientes adolescentes. El secundario es raro y la mayoría sufre de hipotiroidismo primario.
[85]
Gestión
Dada la variedad de gravedades, algunas personas no requieren tratamiento (las que son asintomáticas), mientras que otras requieren transfusiones de sangre periódicas para sobrevivir. [43] Las personas con talasemia grave requieren tratamiento médico y el tratamiento principal suele ser una transfusión de glóbulos rojos.
Transfusiones de glóbulos rojos
Las transfusiones de sangre son el principal enfoque de tratamiento para prolongar la vida. [44] El enfoque y la frecuencia necesarios varían en cada persona dependiendo de la gravedad, la edad, si la persona tiene retraso en el crecimiento, la presencia de eritropoyesis extramedular (pediatría), si la persona está embarazada y la salud del corazón. Las transfusiones de sangre conllevan riesgos que incluyen empeorar la sobrecarga de hierro, el riesgo de infecciones, el riesgo de formación de anticuerpos contra los glóbulos rojos, un mayor riesgo de desarrollar reacciones de hipersensibilidad y el riesgo de inflamación de la vesícula biliar ( colecistitis ). [43]
Múltiples transfusiones de sangre pueden provocar una sobrecarga de hierro. La sobrecarga de hierro relacionada con la talasemia puede tratarse mediante terapia de quelación con los medicamentos deferoxamina , deferiprona o deferasirox . [45] [46] [47] Estos tratamientos han dado como resultado una esperanza de vida más larga para las personas con talasemia mayor. [45] La deferoxamina sólo es eficaz como inyección diaria, lo que complica su uso a largo plazo. Sin embargo, es económico y seguro. Los efectos adversos incluyen reacciones cutáneas primarias alrededor del lugar de la inyección y pérdida de audición . [45] El deferasirox y la deferiprona son medicamentos orales, cuyos efectos secundarios comunes incluyen náuseas, vómitos y diarrea. Al comparar la efectividad, no hay evidencia de que deferasirox o deferiprona sean superiores; sin embargo, no se ha realizado una comparación a largo plazo. [47] El deferasirox no es efectivo para todos los pacientes y puede no ser adecuado para aquellos con problemas cardíacos importantes relacionados con la sobrecarga de hierro, mientras que la deferiprona parece ser el agente más efectivo cuando el corazón está involucrado. Además, el coste del deferasirox también es significativo. [45] Se está estudiando la combinación de medicamentos bloqueadores de los canales de calcio con la terapia de quelación del hierro; sin embargo, los beneficios no están claros en los ensayos clínicos realizados. [48]
El trasplante de médula ósea puede ofrecer la posibilidad de cura en personas jóvenes que tienen un donante compatible con HLA . [50] Las tasas de éxito han alcanzado el rango del 80% al 90%. [50] La mortalidad por el procedimiento es aproximadamente del 3%. [51] No existen ensayos controlados aleatorios que hayan probado la seguridad y eficacia del trasplante de médula ósea de donantes no idénticos en personas con β-talasemia que dependen de transfusiones de sangre. [52]
Las enfermedades de injerto contra huésped (EICH) son un efecto secundario relevante del trasplante de médula ósea. Es necesaria más investigación para evaluar si las células estromales mesenquimales se pueden utilizar como profilaxis o tratamiento para la GvHD. [53]
Si la persona no tiene un donante compatible con HLA, se puede intentar un trasplante de médula ósea de una madre haploidéntica a un hijo (donante no compatible). En un estudio de 31 personas, la tasa de supervivencia libre de talasemia fue del 70%, el rechazo del 23% y la mortalidad del 7%. Los resultados más positivos tienden a ocurrir con personas muy jóvenes. [54]
Otros tratamientos
Se están investigando muchos tratamientos con el objetivo de reducir el número de transfusiones de sangre que requiere una persona. Se han probado medicamentos inductores de hemoglobina fetal (HbF) con el objetivo de aumentar la hemoglobina y disminuir la dependencia de la persona de una transfusión de sangre; sin embargo, los beneficios no son claros y los primeros resultados no muestran un beneficio clínicamente significativo. [43] El tratamiento con hidroxiurea con el objetivo de reactivar los genes gamma para producir HbF tampoco tiene evidencia de alta calidad que respalde su efectividad. [55]
No hay evidencia de ensayos controlados aleatorios que respalden la administración de suplementos de zinc a las personas con talasemia. [56] Se han sugerido programas informáticos o aplicaciones móviles como herramientas para ayudar a las personas a controlar la talasemia y seguir sus terapias, incluida la terapia de quelación del hierro. La eficacia de estas aplicaciones no ha sido bien investigada. [57]
Las personas con talasemia tienen un mayor riesgo de sufrir osteoporosis. [58] Las opciones de tratamiento incluyen bifosfonatos y, a veces, la adición de terapia hormonal. Se han sugerido otros tratamientos que incluyen suplementos de calcitonina, zinc, hidroxiurea y calcio. La eficacia de los bifosfonatos y el zinc no está clara y se requieren más estudios. [58]
Cuidado dental
Ayudar a las personas con talasemia con el cuidado dental y el tratamiento de problemas dentales puede resultar un desafío debido a la afección subyacente. La sobrecarga de hierro debido a las transfusiones de sangre puede provocar depósitos de hierro en los dientes y decoloración, y existe un mayor riesgo de infección. [59] Las opciones de tratamiento para personas con talasemia deben modificarse para garantizar que se tengan en cuenta las necesidades de la persona y se recomienda encarecidamente la detección temprana y el tratamiento temprano de cualquier problema para reducir el riesgo de que la persona necesite tratamientos dentales más complicados. [59] La evidencia que respalda la efectividad de los tratamientos dentales en personas con talasemia es débil y se necesitan ensayos clínicos de mayor calidad. [59]
talasemia leve
Las personas con rasgos de talasemia no requieren atención médica ni de seguimiento después de realizar el diagnóstico inicial. [44] Se debe advertir a las personas con rasgo de β-talasemia que su afección puede diagnosticarse erróneamente como la anemia por deficiencia de hierro más común . Deben evitar el uso rutinario de suplementos de hierro , pero la deficiencia de hierro puede desarrollarse durante el embarazo o debido a un sangrado crónico. [60] El asesoramiento genético está indicado para todas las personas con trastornos genéticos, especialmente cuando la familia corre el riesgo de sufrir una forma grave de enfermedad que puede prevenirse. [61]
En Chipre existe una política de detección para reducir la tasa de talasemia que, desde la implementación del programa en la década de 1970 (que incluye también la detección prenatal y el aborto), ha reducido el número de niños nacidos con la enfermedad de uno de cada 158 nacimientos a casi cero. . [63] Grecia también tiene un programa de detección para identificar a las personas que son portadoras. [64]
En Irán, como examen prematrimonial, se comprueban primero los índices de glóbulos rojos del hombre. Si tiene microcitosis ( hemoglobina celular media < 27 pg o volumen medio de glóbulos rojos < 80 fl), se realiza la prueba a la mujer. Cuando ambos son microcíticos, se miden sus concentraciones de hemoglobina A2 . Si ambos tienen una concentración superior al 3,5% (diagnóstico de rasgo de talasemia) se derivan al puesto de salud local designado para asesoramiento genético . [sesenta y cinco]
En la India [66] se están organizando campañas de sensibilización a gran escala, tanto por parte de organizaciones gubernamentales como no gubernamentales, para promover el examen prematrimonial voluntario, y se desaconseja firmemente el matrimonio entre portadores.
Epidemiología
La forma beta de la talasemia es particularmente frecuente entre los pueblos mediterráneos , y esta asociación geográfica es responsable de su nombre original. [67] La talasemia provocó 25.000 muertes en 2013, frente a 36.000 muertes en 1990. [14]
La enfermedad también se encuentra en poblaciones que viven en África, América y en el pueblo Tharu de la región de Terai en Nepal y la India . [69] Se cree que explica tasas mucho más bajas de enfermedades y muertes por malaria, [70] lo que explica la capacidad histórica de Tharus para sobrevivir en áreas con una fuerte infestación de malaria mientras que otros no pudieron. Las talasemias están particularmente asociadas con personas de origen mediterráneo, árabes (especialmente palestinos y personas de ascendencia palestina) y asiáticos. [71] La prevalencia estimada es del 16% en personas de Chipre , del 1% [72] en Tailandia y del 3 al 8% en poblaciones de Bangladesh , China , India , Malasia y Pakistán .
Las estimaciones sugieren que aproximadamente el 1,5% de la población mundial (80 – 90 millones de personas) son portadores de β-talasemia. [73] Sin embargo, faltan datos exactos sobre las tasas de portadores en muchas poblaciones, particularmente en áreas en desarrollo del mundo que se sabe o se espera que se vean muy afectadas. [74] [75] Debido a la prevalencia de la enfermedad en países con poco conocimiento sobre la talasemia, el acceso al tratamiento y diagnóstico adecuados puede ser difícil. [76] Si bien existen algunas instalaciones de diagnóstico y tratamiento en los países en desarrollo, en la mayoría de los casos no son proporcionadas por servicios gubernamentales y están disponibles sólo para pacientes que pueden pagarlas. En general, las poblaciones más pobres sólo tienen acceso a instalaciones de diagnóstico y transfusiones de sangre limitadas. En algunos países en desarrollo, prácticamente no existen instalaciones para el diagnóstico o tratamiento de la talasemia. [76]
Etimología y sinónimo
La palabra talasemia ( / θ æ l ɪ ˈ s iː m i ə / ) deriva del griego thalassa (θάλασσα), "mar", [77] y neolatino -emia (de la raíz compuesta griega - aimia (-αιμία ), de haima (αἷμα), "sangre"). [78] Fue acuñado porque la condición llamada "anemia mediterránea" se describió por primera vez en personas de etnias mediterráneas . La "anemia mediterránea" pasó a denominarse talasemia mayor una vez que se comprendió mejor la genética. La palabra talasemia se utilizó por primera vez en 1932. [67] : 877 [79]
Investigación
Terapia de genes
Se está estudiando la terapia génica para la talasemia. [80] El procedimiento implica la recolección de células madre hematopoyéticas (HSC) de la sangre de la persona afectada. Luego, a las HSC se les agrega un gen de beta-globina utilizando un vector lentiviral . Después de destruir la médula ósea de la persona afectada con una dosis de quimioterapia (un régimen de acondicionamiento mieloablativo), las HSC alteradas se infunden nuevamente en la persona afectada, donde quedan injertadas en la médula ósea donde proliferan. Esto potencialmente da como resultado un aumento progresivo en la síntesis de hemoglobina A2 en todos los glóbulos rojos en desarrollo posteriores, con la consiguiente resolución de la anemia. [81]
Si bien una persona con beta talasemia ya no requirió transfusiones de sangre después del tratamiento dentro de un ensayo de investigación, no es un tratamiento aprobado en 2018. [80] [82]
inducción de HbF
La inducción de HbF es un intento de reactivar la transcripción del gen de la globina fetal. [83] Los esfuerzos implican intentar alterar el promotor del gen de la globina fetal. [83]
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