El término atención administrada o atención médica administrada se utiliza en los Estados Unidos para describir un grupo de actividades destinadas a reducir el costo de brindar atención médica y brindar seguro médico estadounidense al tiempo que mejora la calidad de esa atención ("técnicas de atención administrada"). Se ha convertido en el sistema predominante para brindar y recibir atención médica estadounidense desde su implementación a principios de la década de 1980, y en gran medida no se ha visto afectado por la Ley de Atención Médica Asequible de 2010.
...destinado a reducir los costos innecesarios de atención médica a través de una variedad de mecanismos, que incluyen: incentivos económicos para que los médicos y pacientes seleccionen formas de atención menos costosas; programas para revisar la necesidad médica de servicios específicos; mayor participación en los costos de los beneficiarios; controles sobre las admisiones de pacientes hospitalizados y la duración de las estancias; el establecimiento de incentivos para compartir costos para la cirugía ambulatoria; contratación selectiva con proveedores de atención médica; y la gestión intensiva de casos de atención sanitaria de alto coste. Los programas pueden ofrecerse en una variedad de entornos, como organizaciones de mantenimiento de la salud y organizaciones de proveedores preferidos . [1]
El crecimiento de la atención administrada en Estados Unidos fue impulsado por la promulgación de la Ley de Organización para el Mantenimiento de la Salud de 1973 . Si bien las técnicas de atención administrada fueron iniciadas por organizaciones de mantenimiento de la salud, ahora son utilizadas por una variedad de programas privados de beneficios de salud. La atención administrada es ahora casi omnipresente en Estados Unidos, pero ha generado controversia porque ha tenido resultados mixtos en su objetivo general de controlar los costos médicos. [2] Los defensores y críticos también están marcadamente divididos sobre el impacto general de la atención administrada en la prestación de servicios de salud en Estados Unidos, que tiene un desempeño inferior en términos de calidad y se encuentra entre los peores en cuanto a acceso, eficiencia y equidad en el mundo desarrollado. [3]
El Dr. Paul Starr sugiere en su análisis del sistema de salud estadounidense (es decir, La transformación social de la medicina estadounidense ) que Richard Nixon, asesorado por el "padre de las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud", el Dr. Paul M. Ellwood Jr. , fue el primero líder político dominante a tomar medidas deliberadas para cambiar la atención médica estadounidense de sus antiguos principios comerciales sin fines de lucro a un modelo con fines de lucro que sería impulsado por la industria de seguros. En 1973, el Congreso aprobó la Ley de Organizaciones de Mantenimiento de la Salud , que fomentó el rápido crecimiento de las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO), la primera forma de atención administrada.
Antes de que surgieran los planes de atención médica, los pacientes simplemente pagaban los servicios de su bolsillo. [4] : 2 En el período comprendido entre 1910 y 1940, los primeros planes de atención médica se formaron en dos modelos: un plan capitado (esencialmente un HMO) y un plan que pagaba a los proveedores de servicios, como los planes Blue Cross y Blue Shield. [4] : 2 Uno de los primeros ejemplos es un "plan grupal prepago" de 1910 en Tacoma, Washington, para aserraderos. [4] : 2 Los planes Blue Cross (atención hospitalaria) y Blue Shield (servicio profesional) comenzaron en 1929 con un plan prepago con Baylor Hospital, y se extendieron a otros hospitales durante las siguientes décadas; Estos planes eran en gran medida independientes entre sí y controlados por hospitales y médicos estatales hasta la década de 1970, cuando se convirtieron en organizaciones sin fines de lucro antes de convertirse en corporaciones con fines de lucro [4] : 4 como Anthem.
A los planes de atención administrada se les atribuye ampliamente haber atenuado la inflación de los costos médicos a fines de la década de 1980 al reducir las hospitalizaciones innecesarias, obligar a los proveedores a descontar sus tarifas y hacer que la industria de la atención médica se volviera más eficiente y competitiva. Los planes y estrategias de atención administrada proliferaron y rápidamente se volvieron casi omnipresentes en los EE. UU. Sin embargo, este rápido crecimiento provocó una reacción negativa de los consumidores. Debido a que muchos planes de salud de atención administrada son proporcionados por compañías con fines de lucro, sus esfuerzos de control de costos están impulsados por la necesidad de generar ganancias y no por brindar atención médica. [5] En una encuesta de 2004 realizada por la Kaiser Family Foundation, la mayoría de los encuestados dijeron que creían que la atención administrada reducía el tiempo que los médicos dedicaban a los pacientes, hacía más difícil que las personas enfermas consultaran a los especialistas y no había logrado producir resultados significativos. ahorros en atención médica. Estas percepciones públicas han sido bastante consistentes en las encuestas desde 1997. [6] En respuesta, en la década de 1990 se aprobaron cerca de 900 leyes estatales que regulaban la atención administrada. [7]
La reacción contó con críticos vocales, incluidos pacientes descontentos y grupos de defensa del consumidor, que argumentaron que los planes de atención administrada estaban controlando los costos al negar servicios médicamente necesarios a los pacientes, incluso en situaciones que amenazaban la vida, o al brindar atención de baja calidad. El volumen de críticas llevó a muchos estados a aprobar leyes que exigen estándares de atención administrada. [5] Mientras tanto, las aseguradoras respondieron a las demandas públicas y la presión política comenzando a ofrecer otras opciones de planes con redes de atención más integrales; según un análisis, entre los años 1970 y 2005, la proporción de los gastos personales de salud pagados directamente fuera de bolsillo de los consumidores estadounidenses cayó de alrededor del 40 por ciento al 15 por ciento. [ cita necesaria ] Entonces, aunque los consumidores enfrentaron un aumento en las primas de seguro médico durante el período, los costos de bolsillo más bajos probablemente [ cita necesaria ] alentaron a los consumidores a utilizar más atención médica. Los datos que indican si este aumento en el uso se debió a compras de servicios voluntarias u opcionales o al acceso repentino que tuvieron los ciudadanos de bajos ingresos a la atención médica básica no están disponibles aquí en este momento. [8]
A finales de la década de 1990, el gasto sanitario per cápita en Estados Unidos empezó a aumentar de nuevo, alcanzando su punto máximo alrededor de 2002. [9] A pesar del mandato de la atención gestionada de controlar los costos, los gastos sanitarios estadounidenses han seguido superando el ingreso nacional general, aumentando alrededor de 2,4 puntos porcentuales más rápido que el PIB anual desde 1970. [10]
Sin embargo, según la asociación comercial America's Health Insurance Plans , el 90 por ciento de los estadounidenses asegurados están ahora inscritos en planes con algún tipo de atención administrada. [11] El Directorio Nacional de Organizaciones de Atención Administrada, Sexta Edición, describe más de 5,000 planes, incluidos nuevos planes de salud impulsados por el consumidor y cuentas de ahorro para la salud. Además, 26 estados tienen contratos con MCO para brindar atención a largo plazo a personas mayores y personas con discapacidades. Los estados pagan una tarifa capitada mensual por miembro a las MCO que brindan atención integral y aceptan el riesgo de administrar los costos totales. [12]
Una de las formas más características de atención administrada es el uso de un panel o red de proveedores de atención médica para brindar atención a los afiliados. Estos sistemas de prestación integrados suelen incluir uno o más de los siguientes:
Las técnicas se pueden aplicar tanto a programas de beneficios basados en la red como a programas de beneficios que no se basan en una red de proveedores. El uso de técnicas de atención administrada sin una red de proveedores a veces se describe como " indemnización administrada ".
Las aseguradoras utilizan planes de salud con deducibles altos para mantener bajos los costos al incentivar a los consumidores a seleccionar proveedores más baratos y posiblemente utilizar menos atención médica.
Los esquemas de precios de referencia son otro método para compartir costos, donde una aseguradora de salud solo pagará una cierta cantidad y todo lo que supere esa cantidad deberá pagarse de su bolsillo. [18]
Las compañías de planes de seguros, como UnitedHealth Group , negocian con los proveedores en negociaciones contractuales periódicas; Los contratos pueden ser discontinuados de vez en cuando. [19] Las disputas contractuales de alto perfil pueden abarcar redes de proveedores en todo el país, como en el caso de una disputa de 2018 entre UnitedHealth Group y un importante grupo de médicos de salas de emergencia, Envision Healthcare . [20]
Es necesario mantener directorios de proveedores actualizados, ya que los CMS pueden multar a las aseguradoras con directorios desactualizados. [21] Como condición para participar, UnitedHealthcare requiere que los proveedores les notifiquen sobre los cambios, pero también tiene un programa de extensión de verificación profesional para solicitar información de manera proactiva a los proveedores. [19] Sin embargo, los proveedores tienen la carga de tener que mantener su información en múltiples redes (por ejemplo, competidores de UnitedHealthcare). El costo total de mantener estos directorios se estima en 2,1 mil millones de dólares al año, y en 2018 comenzó una iniciativa blockchain para compartir el directorio. [21]
Cuando los pacientes reciben atención de médicos que están fuera de la red, pueden estar sujetos a facturación de saldo ; Esto es particularmente común en atención de emergencia u hospitalaria, donde es posible que no se notifique al paciente que un proveedor está fuera de la red. [22]
La gestión de utilización (UM) o revisión de utilización es el uso de técnicas de atención administrada, como la autorización previa , que permiten a los pagadores gestionar el costo de los beneficios de atención médica evaluando su idoneidad antes de proporcionarlos utilizando criterios o pautas basados en evidencia. Los criterios de UM son pautas médicas que pueden desarrollarse internamente, adquirirse de un proveedor o adquirirse y adaptarse para adaptarse a las condiciones locales. Dos marcos de criterios de UM comúnmente utilizados son los criterios McKesson InterQual [23] y MCG (anteriormente conocidos como Milliman Care Pautas). [24]
En el siglo XXI, los pagadores comerciales recurrieron cada vez más a litigios contra proveedores para combatir presuntos fraudes o abusos. [25] Los ejemplos incluyeron litigios entre Aetna y un grupo de centros quirúrgicos por un esquema de sobrefacturación fuera de la red y sobornos por referencias, donde Aetna finalmente recibió $37 millones. [25] Si bien Aetna ha liderado la iniciativa, otras compañías de seguros de salud han participado en esfuerzos similares. [26]
Existe una serie de organizaciones que brindan atención administrada, cada una de las cuales opera con modelos de negocios ligeramente diferentes. Algunas organizaciones están formadas por médicos y otras son combinaciones de médicos, hospitales y otros proveedores. Aquí hay una lista de organizaciones comunes:
En 2017, los planes comerciales más importantes eran Aetna , Anthem , Cigna , Health Care Service Corp , UnitedHealthcare y Centene Corporation . [27] En 2017, había 907 compañías de seguros de salud en los Estados Unidos, [28] aunque las 10 principales representan aproximadamente el 53 % de los ingresos y las 100 principales representan el 95 % de los ingresos. [29] : 70
Oscar Health , Moda Health y Premera ofrecen planes regionales o de inicio más pequeños .
Los planes de salud patrocinados por proveedores pueden formar sistemas de prestación integrados ; el más grande de ellos en 2015 era Kaiser Permanente . [30]
Kaiser Permanente fue el plan comercial mejor clasificado según la satisfacción del consumidor en 2018 [31] y una encuesta diferente lo encontró empatado con Humana. [32]
A partir de 2017, Medicaid y Medicare se han convertido en una parte cada vez más importante de la industria de seguros médicos privados, particularmente con el aumento de los programas Medicare Advantage. [33] A partir de 2018, dos tercios de los afiliados a Medicaid están en planes administrados por empresas privadas por una tarifa fija. [34] Estos pueden implicar algún tipo de sistema basado en valores ; además, las empresas contratadas pueden ser evaluadas en función de las estadísticas de salud de la población , como en el caso de Medi-Cal de California, que encargó a sus empresas la tarea de mejorar la salud de sus miembros. [35]
Existen varios tipos de programas de atención administrada basados en la red. Van de más restrictivos a menos restrictivos:
Propuesto en la década de 1960 por el Dr. Paul Elwood en la "Estrategia de mantenimiento de la salud", el concepto HMO fue promovido por la administración de Nixon como una solución al aumento de los costos de atención médica y se convirtió en ley como Ley de Organización del Mantenimiento de la Salud de 1973 . Como se define en la ley, una HMO calificada a nivel federal, a cambio de una tarifa de suscriptor (prima), permitiría a los miembros acceder a un panel de médicos empleados o a una red de médicos e instalaciones, incluidos hospitales . A cambio, la HMO recibió acceso obligatorio al mercado y podría recibir fondos federales de desarrollo.
Tienen licencia a nivel estatal, bajo una licencia que se conoce como certificado de autoridad (COA), en lugar de bajo una licencia de seguro. [36] En 1972, la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros adoptó la Ley Modelo HMO, cuyo objetivo era proporcionar una estructura regulatoria modelo para que los estados la utilizaran al autorizar el establecimiento de HMO y monitorear sus operaciones. En la práctica, una HMO es un sistema de prestación coordinada que combina tanto el financiamiento como la prestación de atención médica para los afiliados. En el diseño del plan, a cada miembro se le asigna un "guardián", un médico de atención primaria (PCP) responsable de la atención general de los miembros asignados. Los servicios especializados requieren una derivación específica del PCP al especialista. Las admisiones hospitalarias que no sean de emergencia también requieren una autorización previa específica del PCP. Por lo general, los servicios no están cubiertos si los realiza un proveedor que no es empleado ni está específicamente aprobado por la HMO, a menos que defina la situación como una emergencia.
Las sanciones financieras por el uso de instalaciones de emergencia en situaciones que no eran de emergencia alguna vez fueron un problema, pero ahora se aplica un lenguaje prudente y común a toda la utilización de servicios de emergencia, y las sanciones son raras.
Desde la década de 1980, en virtud de la Ley ERISA aprobada en el Congreso en 1974 y su efecto preventivo sobre las demandas estatales por agravios de derecho consuetudinario que "se relacionan con" los planes de beneficios para empleados, las HMO que administran beneficios a través de planes de salud de empleadores privados han estado protegidas por la ley federal contra litigios por negligencia . sobre la base de que las decisiones relativas a la atención de los pacientes son de naturaleza administrativa más que médica. Véase Cigna contra Calad , 2004.
Una Asociación de Práctica Independiente es una entidad legal que contrata a un grupo de médicos para brindar servicios a los miembros de la HMO. En la mayoría de los casos, a los médicos se les paga según la capitación , lo que en este contexto significa una cantidad fija por cada persona inscrita asignada a ese médico o grupo de médicos, independientemente de que esa persona busque atención o no. El contrato no suele ser exclusivo, por lo que los médicos individuales o el grupo pueden firmar contratos con varias HMO. Los médicos que participan en las IPA generalmente también atienden a pacientes con pago por servicio no asociados con la atención administrada.
Las API suelen tener una junta directiva para determinar las mejores formas de prácticas.
En lugar de contratar con las distintas aseguradoras y administradores externos, los proveedores pueden contratar con organizaciones de proveedores preferidos. Una membresía permite un descuento sustancial por debajo de las tarifas cobradas regularmente por parte de los profesionales designados asociados con la organización. Las propias organizaciones de proveedores preferidos ganan dinero cobrando una tarifa de acceso a la compañía de seguros por el uso de su red (a diferencia del seguro habitual en el que las primas y los pagos correspondientes son pagados total o parcialmente por el proveedor de seguros al médico).
En términos de uso de dicho plan, a diferencia de un plan HMO, que tiene una función de copago compartido (un pago nominal generalmente pagado en el momento del servicio), un PPO generalmente no tiene un copago pero ofrece una función de deducible y coseguro. El deducible debe pagarse en su totalidad antes de que se proporcione cualquier beneficio. Una vez alcanzado el deducible, se aplican los beneficios del coseguro. Si el plan PPO es un plan de coseguro del 80% con un deducible de $1,000, el paciente paga el 100% de la tarifa permitida del proveedor hasta $1,000. La aseguradora pagará el 80% del resto de honorarios y el paciente pagará el 20% restante. Los cargos superiores al monto permitido no los paga el paciente ni la aseguradora, sino que el médico los cancela como un descuento.
Debido a que el paciente recibe una parte sustancial de los "primeros dólares" de la cobertura, los tipos de cobertura PPO son los menos costosos. [37]
Un plan POS utiliza algunas de las características de cada uno de los planes anteriores. Los miembros de un plan POS no eligen qué sistema usar hasta que se esté utilizando el servicio.
En términos de uso de dicho plan, un plan POS tiene niveles de participación financiera del paciente progresivamente más altos, a medida que el paciente se aleja de las funciones más administradas del plan. Por ejemplo, si los pacientes permanecen en una red de proveedores y buscan una derivación para consultar a un especialista, es posible que solo tengan que pagar un copago. Sin embargo, si utilizan un proveedor fuera de la red pero no buscan una referencia, pagarán más.
Los planes POS se están volviendo más populares porque ofrecen más flexibilidad y libertad de elección que los HMO estándar.
Básicamente existen dos tipos de seguro médico: pago por servicio (indemnización) y atención administrada. Las políticas pueden variar desde low cost hasta todo incluido para satisfacer las diferentes demandas de los clientes, según las necesidades, preferencias y presupuesto. El pago por servicio es un tipo tradicional de póliza de atención médica: las compañías de seguros pagan honorarios al personal médico por cada servicio brindado a un paciente asegurado. Estos planes ofrecen una amplia variedad de médicos y hospitales.
La cobertura de pago por servicio se divide en las categorías de Protección Médica Básica y Mayor. La protección básica se ocupa de los costos de una habitación de hospital, servicios hospitalarios, atención y suministros, costo de cirugía dentro o fuera del hospital y visitas al médico. La Protección Médica Mayor cubre los costos de enfermedades y lesiones graves, que generalmente requieren un tratamiento a largo plazo y un período de rehabilitación. La cobertura combinada del Seguro Médico Básico y Mayor se denomina Plan Integral de Atención Médica. Las pólizas no cubren algunos servicios.
Muchos planes de seguro médico "tradicionales" o de " indemnización " ahora incorporan algunas características de atención administrada, como la certificación previa para admisiones hospitalarias que no sean de emergencia y revisiones de utilización. A veces se los describe como planes de "indemnización administrada".
El impacto general de la atención administrada sigue siendo ampliamente debatido. Sus defensores argumentan que ha aumentado la eficiencia, mejorado los estándares generales y llevado a una mejor comprensión de la relación y la calidad. Sostienen que no existe una correlación directa y consistente entre el costo de la atención y su calidad, y señalan un estudio del Instituto Juran de 2002 que estimó que el "costo de la mala calidad" causado por el uso excesivo, el mal uso y el desperdicio asciende al 30 por ciento de toda la atención médica. Gasto sanitario directo. [9] La práctica emergente de la medicina basada en la evidencia se está utilizando para determinar cuándo la medicina de menor costo puede ser más efectiva.
Los críticos de la atención administrada argumentan que la atención administrada "con fines de lucro" ha sido una política de salud fallida, ya que ha contribuido a mayores costos de atención médica (entre un 25% y un 33% más de gastos generales en algunas de las HMO más grandes), ha aumentado el número de ciudadanos sin seguro , ahuyentaron a los proveedores de atención médica y aplicaron presión a la baja sobre la calidad (peores puntajes en 14 de 14 indicadores de calidad informados al Comité Nacional de Garantía de Calidad). [38]
El acuerdo financiero de atención administrada más común, la capitación , coloca a los proveedores de atención médica en el papel de microaseguradores de salud, asumiendo la responsabilidad de administrar los costos futuros desconocidos de atención médica de sus pacientes. Las pequeñas aseguradoras, al igual que los consumidores individuales, tienden a tener costos anuales que fluctúan mucho más que las aseguradoras más grandes. El término "Riesgo de seguro de cuidadores profesionales" [39] [40] explica las ineficiencias en el financiamiento de la atención médica que resultan cuando los riesgos del seguro se transfieren de manera ineficiente a los proveedores de atención médica que se espera que cubran dichos costos a cambio de sus pagos de capitación. Como lo demuestra Cox (2006), los proveedores no pueden ser compensados adecuadamente por sus riesgos de seguro sin obligar a las organizaciones de atención administrada a dejar de ser competitivas en cuanto a precios frente a las aseguradoras que retienen el riesgo. Cox (2010) [41] muestra que las aseguradoras más pequeñas tienen menores probabilidades de obtener ganancias modestas que las grandes aseguradoras, mayores probabilidades de sufrir pérdidas elevadas que las grandes aseguradoras, brindan menores beneficios a los asegurados y tienen requisitos de excedentes mucho mayores. Todos estos efectos van en contra de la viabilidad de la asunción de riesgos en los seguros de los proveedores de atención médica.
A medida que la atención administrada se hizo popular, la calidad de la atención médica se convirtió en un aspecto importante. La Ley HMO de 1973 incluía un programa voluntario de "calificación federal", que se hizo popular, pero con el tiempo esta función fue asumida en gran medida por el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA), que comenzó a acreditar planes en 1991. [4] : 19 Los empleadores a menudo esperan o exigen la acreditación del NCQA. [4] : 19 El Conjunto de Información y Datos sobre la Efectividad de la Atención Médica (HEDIS) es un conjunto destacado de mediciones y los informes al respecto a menudo son obligatorios tanto por los estados como por Medicare; [4] : 19 a partir de 2017, se recopilaron datos de HEDIS para planes que cubren al 81% de los asegurados. [42]
Las mediciones del desempeño pueden resultar onerosas para los médicos; En 2017, se estimaba que había 900 mediciones de desempeño, de las cuales 81 estaban cubiertas por HEDIS, y los proveedores utilizaron una combinación de registros médicos electrónicos y entrada manual de datos para recopilar e informar sobre los datos. [42]
Además del NCQA, otras organizaciones involucradas en la calidad incluyen la Comisión Conjunta , URAC , el Consorcio Médico para la Mejora del Desempeño (PCPI) y la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica , y todos estos grupos se coordinan en el Foro Nacional de Calidad . [43]
Una comparación de las métricas de HEDIS informadas en 2006 y 2007 para los planes Medicare Advantage y de pago por servicio de Medicare encontró un panorama mixto. [44]
El sistema de salud francés tal como existía en la década de 1990 fue citado como un sistema "no administrado", donde los pacientes podían seleccionar a su proveedor sin los tipos de redes y revisiones de utilización que se encuentran en los Estados Unidos. [45]
En junio de 2021, los médicos especialistas australianos montaron una campaña para resistir la introducción de la atención administrada al estilo estadounidense por parte del fondo de salud Nib Health Funds en asociación con Cigna . [46]
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