La capitación es un acuerdo de pago para los proveedores de servicios de atención médica . Paga una cantidad fija por cada persona inscrita que se le asigna, por período de tiempo, ya sea que esa persona busque atención o no. El monto de la remuneración se basa en la utilización promedio esperada de la atención médica de ese paciente, y el pago para los pacientes generalmente varía según la edad y el estado de salud.
Existen diferentes disposiciones en los distintos sistemas sanitarios.
La capitación primaria es una relación entre una organización de atención administrada y un médico de atención primaria , en la que la organización le paga directamente al médico por aquellos que lo han seleccionado como su proveedor. [1] La capitación secundaria es una relación organizada por una organización de atención administrada entre un médico y un proveedor secundario o especialista, como un centro de rayos X o un centro auxiliar, como un proveedor de equipos médicos duraderos, a cuyo proveedor secundario también se le paga capitación basada en la membresía inscrita de ese PCP. La capitación global es una relación basada en un proveedor que brinda servicios y recibe un reembolso por miembro por mes para toda la población de la red.
Entre 1948 y 1968, las asignaciones financieras del NHS se basaron esencialmente en aumentos secuenciales de la inflación. El Grupo de Trabajo sobre Asignación de Recursos ideó una fórmula que funcionó de 1977 a 1989, basada en la población ajustada por edad y sexo, ponderada por la morbilidad por la tasa de mortalidad estandarizada . [2]
Bajo capitación existe un incentivo para considerar el costo del tratamiento. La capitación pura paga una tarifa fija por paciente, independientemente de su grado de enfermedad, lo que da a los médicos un incentivo para evitar a los pacientes más costosos. [3]
Los proveedores que trabajan bajo dichos planes se centran en la atención médica preventiva , ya que hay una mayor recompensa financiera en la prevención de enfermedades que en el tratamiento de los enfermos. Estos planes desvían a los proveedores del uso de costosas opciones de tratamiento.
Los riesgos financieros que los proveedores aceptan en capitación son riesgos de seguros tradicionales . Los ingresos del proveedor son fijos y cada paciente inscrito presenta un reclamo contra todos los recursos del proveedor. A cambio del pago fijo, los médicos se convierten esencialmente en aseguradores de los clientes inscritos, quienes resuelven las reclamaciones de sus pacientes en el lugar de atención y asumen la responsabilidad de sus costos futuros desconocidos de atención médica. [4] [5] [6] [7] [8] Los grandes proveedores tienden a gestionar el riesgo mejor que los proveedores más pequeños porque están mejor preparados para las variaciones en la demanda y los costos del servicio, pero incluso los grandes proveedores son administradores de riesgos ineficientes en comparación con grandes aseguradoras. Los proveedores tienden a ser pequeños en comparación con las aseguradoras y, por lo tanto, se parecen más a los consumidores individuales, cuyos costos anuales como porcentaje de su flujo de caja anual varían mucho más que los de las grandes aseguradoras. Por ejemplo, un programa de atención ocular capitado para 25.000 pacientes es más viable que un programa de atención ocular capitado para 10.000 pacientes. Cuanto más pequeña sea la lista de pacientes, mayor será la variación en los costos anuales y más probable será que los costos excedan los recursos del proveedor. En carteras de capitación muy pequeñas, un pequeño número de pacientes costosos puede afectar dramáticamente los costos generales de un proveedor y aumentar su riesgo de insolvencia.
Los médicos y otros proveedores de servicios de salud carecen de las habilidades actuariales , de suscripción , de contabilidad y de finanzas necesarias para la gestión de riesgos de seguros, pero su problema más grave es la mayor variación en sus estimaciones del costo promedio del paciente, lo que los deja en desventaja financiera en comparación con aseguradoras cuyas estimaciones son mucho más precisas. [4] [6] Debido a que sus riesgos son una función del tamaño de la cartera, los proveedores pueden reducir sus riesgos sólo aumentando el número de pacientes que tienen en sus listas, pero su ineficiencia en relación con la de las aseguradoras es mucho mayor de lo que puede ser. mitigado por estos aumentos. Para gestionar el riesgo de forma tan eficiente como una aseguradora, un proveedor tendría que asumir el 100% de la cartera de la aseguradora. Las HMO y las aseguradoras gestionan sus costos mejor que los proveedores de atención médica que asumen riesgos y no pueden realizar pagos de capitación ajustados al riesgo sin sacrificar la rentabilidad. Las entidades que transfieren riesgos celebrarán dichos acuerdos sólo si pueden mantener los niveles de ganancias que logran reteniendo riesgos. [4] [6]
Los proveedores no pueden afrontar el reaseguro , lo que agotaría aún más sus inadecuados pagos de capitación, ya que los costos, gastos, ganancias y cargas de riesgo esperados del reasegurador deben ser pagados por los proveedores. El objetivo del reaseguro es descargar el riesgo y la recompensa al reasegurador a cambio de resultados operativos más estables, pero los costos adicionales del proveedor hacen que eso no sea práctico. El reaseguro supone que las entidades que transfieren el riesgo de seguro no crean ineficiencias cuando transfieren los riesgos de seguro a los proveedores.
Sin ineficiencias inducidas, los proveedores podrían traspasar una parte de sus primas de riesgo a las reaseguradoras, pero las primas que tendrían que recibir excederían las primas que las entidades que transfieren riesgos podrían cobrar en mercados de seguros competitivos. [4] [5] [8] Los reaseguradores desconfían de contratar médicos, ya que creen que si los proveedores creen que pueden cobrar más de lo que pagan en primas, tenderían a volver a los mismos excesos alentados por el pago por servicio. sistemas de pago.