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Pago combinado

El pago combinado es el reembolso a los proveedores de atención médica (como hospitales y médicos) "sobre la base de los costos esperados para episodios de atención clínicamente definidos ". [1] [2] [3] [4] [5] Se ha descrito como "un término medio" entre el reembolso de honorarios por servicio (en el que a los proveedores se les paga por cada servicio prestado a un paciente) y la capitación (en qué proveedores reciben una "suma global" por paciente, independientemente de cuántos servicios reciba el paciente), dado que el riesgo se comparte entre el pagador y el proveedor. [6] Los pagos combinados se han propuesto en el debate sobre la reforma de la atención médica en los Estados Unidos como una estrategia para reducir los costos de la atención médica , especialmente durante la administración Obama (2009-2016). [7] Los pagadores comerciales han mostrado interés en los pagos agrupados para reducir costes. [8] En 2012, se estimó que aproximadamente un tercio del reembolso de atención médica de los Estados Unidos utilizaba una metodología combinada. [9]

Terminología

También conocido como pago por episodio , pago por episodio , pago por episodio de atención , tarifa por caso , tarifa por caso basada en evidencia , pago global combinado , pago global , precio por paquete o precio por paquete .

Historia

A mediados de la década de 1980, se creía que el sistema de pago prospectivo hospitalario de Medicare con grupos relacionados con el diagnóstico podría haber llevado a que los hospitales dieran de alta a los pacientes a centros de atención poshospitalaria (como centros de enfermería especializada ) más rápidamente de lo apropiado, para ahorrar dinero. dinero. [10] Por lo tanto, se sugirió que Medicare combine los pagos por atención hospitalaria y poshospitalaria; [10] sin embargo, a pesar de los análisis favorables de la idea, [11] [12] no se había implementado, hasta 2009. [13]

Los pagos combinados comenzaron ya en 1984, cuando el Texas Heart Institute , bajo la dirección de Denton Cooley , comenzó a cobrar tarifas fijas por los servicios hospitalarios y médicos para cirugías cardiovasculares. [5] [14] Los autores del Instituto afirmaron que su enfoque "mantenía una alta calidad de atención" y al mismo tiempo reducía los costos (en 1985, la tarifa fija para la cirugía de bypass de arteria coronaria en el instituto era de $13,800 en comparación con el promedio Pago de Medicare de $24,588). [14]

Otra experiencia temprana con pagos combinados ocurrió entre 1987 y 1989, en la que participaron un cirujano ortopédico , un hospital ( Ingham Regional Medical Center ) y una organización de mantenimiento de la salud (HMO) en Michigan. [5] [15] La HMO remitió a 111 pacientes al cirujano para una posible cirugía; el cirujano evaluaría a cada paciente de forma gratuita. [15] El cirujano y el hospital recibieron una tarifa predeterminada por cualquier cirugía artroscópica realizada, pero también proporcionaron una garantía de dos años en el sentido de que prometieron cubrir cualquier gasto posquirúrgico (por ejemplo, cuatro reoperaciones) en lugar del OMS. [15] Según este acuerdo, "todas las partes se beneficiaron financieramente": la HMO pagó 193.000 dólares en lugar de los 318.538 dólares esperados; el hospital recibió $96,500 en lugar de los $84,892 esperados; y el cirujano y sus asociados recibieron 96.500 dólares en lugar de los 51.877 dólares esperados. [15]

En 1991, se inició una "Demostración de centros de derivación cardíaca participantes de Medicare" en cuatro hospitales de los Estados Unidos; Se agregaron otros tres hospitales al proyecto en 1993, y el proyecto concluyó en 1996. [1] [16] En la demostración, Medicare pagó tarifas globales de hospitalización y médicos por hospitalizaciones por cirugía de bypass de arteria coronaria; las tarifas incluían cualquier reingreso relacionado. [1] Entre las evaluaciones publicadas del proyecto se encuentran las siguientes:

En 2001, las "tasas por casos de episodios de enfermedad" (pagos agrupados) se reconocían como un tipo de "método de pago combinado" (que combina pagos retrospectivos y prospectivos) junto con la "capitación con excepciones de pago por servicio" y los "pagos especializados". presupuestos con pago por servicio o capitación de 'contacto'." [18] En años posteriores se han propuesto otras modalidades de pago mixtas como el “pago por atención integral”, [5] el “pago por atención integral”, [19] y el “pago por atención crónica completa” [20] que incorporan el pago por mantener a las personas lo más saludables posible además del pago por episodios de enfermedad.

El Hospital St. Joseph de Denver llevó a cabo un proyecto de demostración de episodios de cuidados agudos (ACE) en 2003, administrado por Deirdre Baggot. Con base en la Ley de Modernización y Mejora de Medicamentos Recetados de Medicare, la demostración de ACE agrupa las Partes A y B de Medicare para episodios de atención. [21]

En 2006-2007, el Geisinger Health System probó un modelo "ProvenCare" para la cirugía de bypass de arteria coronaria que incluía mejores prácticas , participación del paciente y "atención [rehospitalizaciones] preoperatoria, hospitalaria y postoperatoria dentro de 90 días... empaquetado en un sistema fijo precio." [22] El programa recibió atención nacional, incluidos artículos en The New York Times [23] y el New England Journal of Medicine [24] a mediados de 2007. Una evaluación publicada a finales de 2007 mostró que 117 pacientes que recibieron "ProvenCare" tuvieron una duración total de estadía significativamente más corta (lo que resultó en costos hospitalarios un 5% más bajos ), una mayor probabilidad de ser dados de alta a casa y una tasa de reingreso más baja en comparación con 137 pacientes que recibieron atención convencional en 2005. [22]

La Fundación Robert Wood Johnson otorgó subvenciones a partir de 2007 para un proyecto de pago combinado llamado PROMETHEUS ("Reforma de pago a proveedores para resultados, márgenes, evidencia, transparencia, reducción de complicaciones, excelencia, comprensión y sostenibilidad"). [25] Con el apoyo del Commonwealth Fund , el proyecto desarrolló "tasas de casos basadas en evidencia" para diversas afecciones que se ajustan a la gravedad y complejidad de la enfermedad de un paciente. [26] [27] [28] Las "tasas de casos basadas en evidencia" se utilizan para establecer presupuestos para episodios de atención. [27] Si el gasto trimestral real de los proveedores de atención médica está por debajo del presupuesto, los proveedores reciben una bonificación; si el gasto trimestral real supera el presupuesto, el pago a los proveedores se retiene parcialmente. [27] El modelo se está probando actualmente en tres sitios piloto cuya finalización está prevista para 2011. [27] [28]

A mediados de 2008, la Comisión Asesora de Pagos de Medicare hizo varias recomendaciones a lo largo de "un camino hacia el pago combinado". [29] [30] Por un lado, recomendó que el Secretario de Salud y Servicios Humanos examinara enfoques como la "agrupación virtual" (bajo la cual los proveedores recibirían pagos separados, pero también podrían estar sujetos a recompensas o sanciones basadas en los niveles de gastos). [29] Además, recomendó que se estableciera un programa piloto "para probar la viabilidad del pago conjunto real de servicios en torno a episodios de hospitalización para condiciones seleccionadas". [29]

Justo antes de que se publicara el informe de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron un proyecto de "Demostración de Episodios de Cuidados Intensivos (ACE) de Medicare" para agrupar pagos para ciertos procedimientos cardiovasculares y ortopédicos. [31] El paquete incluye únicamente los gastos hospitalarios y médicos, no la atención posterior al alta; en 2009, se habían seleccionado cinco sitios para el proyecto en Colorado, Nuevo México, Oklahoma y Texas. [32] En el proyecto, los hospitales ofrecen descuentos de Medicare del 1% al 6% para los procedimientos seleccionados, y los beneficiarios de Medicare reciben un incentivo de $250 a $1,157 para recibir sus procedimientos en los hospitales de demostración. [33]

Los pagos combinados para Medicare fueron una característica importante de un documento técnico de noviembre de 2008 del senador Max Baucus , presidente del Comité de Finanzas del Senado . [34] El documento técnico recomendaba que la demostración de Medicare ACE "se expanda a otros sitios", "se centre en otras condiciones clínicas si se cumplen ciertos criterios" e "incluya servicios que se brindan después de la hospitalización". [35]

En 2008, el programa ProvenCare de Geisinger había "atraído el interés de los funcionarios de Medicare y otros importantes actores de la industria" [2] y se había ampliado o estaba en proceso de ampliarse a cirugía de reemplazo de cadera , cirugía de cataratas , intervención coronaria percutánea , cirugía bariátrica , cirugía de espalda baja y atención perinatal . [36] El interés en la experiencia de Geisinger se intensificó en 2009 cuando los informes de los medios de comunicación afirmaron que era un modelo para las reformas de atención médica propuestas por el presidente Barack Obama [37] y cuando el propio Obama mencionó a Geisinger en dos discursos. [7] [38]

En julio de 2009, una Comisión Especial sobre el Sistema de Pago de Atención Médica de Massachusetts distinguió entre pagos basados ​​en episodios (es decir, pagos agrupados) y "pagos globales" que se definieron como "pagos en dólares fijos por la atención que los pacientes pueden recibir en un período de tiempo dado... colocando a los proveedores en riesgo financiero tanto por la aparición de condiciones médicas como por el manejo de esas condiciones". [3] La Comisión recomendó que se utilicen pagos globales "con ajustes para recompensar la prestación de atención accesible y de alta calidad" (no pagos agrupados) para los proveedores de atención médica de Massachusetts. [39] Entre las razones para seleccionar el pago global se encuentran su potencial para reducir los episodios de atención y la experiencia previa con este método de pago en Massachusetts. [39]

A partir de 2010, se incluyen disposiciones para pagos combinados tanto en la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible como en la Ley de Atención Médica Asequible para Estados Unidos . [40] El proyecto de ley anterior establece un programa piloto nacional de Medicare que comenzará en 2013 con posible expansión en 2016, [41] lo cual es consistente con la propuesta de Obama. [40] Este último proyecto de ley requiere "un plan para reformar los pagos de Medicare para servicios post-agudos, incluidos los pagos agrupados". [40] 450 organizaciones de atención médica participaron en la iniciativa Paquetes de Pagos para la Mejora de la Atención (BPCI) llevada a cabo por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. El programa puso a prueba la capacidad de agrupar pagos por servicios como método para mejorar la calidad y reducir los costos. [21] En junio de 2016, CMS anunció que extendería el programa por dos años más. [42]

En julio de 2015, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron su propuesta para exigir un modelo de pago combinado de 90 días como un nuevo programa para los beneficiarios de Medicare que se someten a un reemplazo de articulaciones llamado iniciativa de Atención Integral para el Reemplazo de Articulaciones. La iniciativa se basa en el programa de pagos combinados para la mejora de la atención lanzado en 2011 y en la investigación del proyecto de demostración del episodio de atención aguda. El nuevo programa mejorará la rentabilidad, los resultados de los pacientes y la colaboración entre los proveedores para un episodio de atención. Los pagos combinados eliminarán la demanda de pruebas y tratamientos innecesarios. [43] En julio de 2016, CMS anunció tres nuevos paquetes, denominados modelos de pago por episodios (EPM, por sus siglas en inglés), destinados a procedimientos de atención cardiovascular, incluido el infarto agudo de miocardio (IAM), el injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) y las fracturas de cadera/fémur. El nuevo modelo entrará en vigor el 1 de julio de 2017. [44]

En enero de 2018, el Centro de Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) presentó el sucesor del programa BPCI, BPCI Advanced, que es un modelo de pago de episodio voluntario que comenzará el 1 de octubre de 2018. y estará vigente hasta el 31 de diciembre de 2023.

Según las preguntas frecuentes de CMS [45] sobre el programa, "Hay dos categorías de participantes en BPCI Advanced: [46] participantes convocantes y participantes no convocantes. Un participante convocante es un tipo de participante que reúne múltiples entidades posteriores a las que se hace referencia como "Iniciadores de episodios", que deben ser hospitales de cuidados intensivos (ACH) o consultorios de grupos de médicos (PGP), para participar en BPCI Advanced, facilita la coordinación entre ellos y asume y distribuye los riesgos financieros".

Ventajas

Los defensores de los pagos agrupados señalan:

Consideraciones

Antes de que los consultorios opten por participar en pagos agrupados, deben ser diligentes en la investigación de posibles episodios de atención que serían susceptibles de este tipo de reembolso. Tradicionalmente, el seguimiento y la mejora de la calidad de los médicos lo gestiona el sector de enfermería del hospital. La transición a una metodología de pago combinado transfiere la responsabilidad nuevamente a los médicos, por lo que es esencial tener en cuenta su prestación en un episodio de atención aguda, así como realinear las prioridades estratégicas de enfermería para permitir la capacidad necesaria para la transformación de la prestación de atención. [8] Una vez que hayan seleccionado y definido un episodio de atención, deberán:

Según un artículo de Asuntos de Salud de febrero de 2018 , Government As Innovation Catalyst: Lessons From The Early Center For Medicare And Medicaid Innovation Models, [54] "La iniciativa [BPCI] también destacó las barreras comerciales y operativas para implementar este enfoque. Estas incluían la gestión del efectivo. flujos, desarrollar presupuestos para episodios pagados de forma prospectiva (en lugar de retrospectiva) y realizar un seguimiento confiable de la inscripción de los proveedores en un modelo de pago combinado. Organizaciones convocantes (como Premier o Remedy Partners, que reunieron a varios proveedores para respaldar la implementación y, en ocasiones, asumieron algún riesgo financiero). ), podría llevar los paquetes a escala más rápido, pero introdujo la complejidad adicional de un acuerdo tripartito entre el pagador, el convocante y el proveedor".

En el estudio de caso: Reforma de entrega y pago en insuficiencia cardíaca congestiva en dos grandes centros académicos, [55] publicado en la edición de julio de 2014 de Healthcare: The Journal of Delivery Science and Innovation , los autores afirman: "Las organizaciones convocantes desempeñan un papel clave en proporcionar asistencia técnica y apoyo a la implementación. Los líderes clínicos y los sistemas de salud no siempre cuentan con un conjunto completo de herramientas para la reforma de pagos. Por lo tanto, los coordinadores contratados por CMMI desempeñaron un papel útil a la hora de catalizar la reforma de pagos para sus miembros".

Opciones de diseño

La implementación de pagos agrupados puede adoptar muchas formas diferentes. Varias de las dimensiones clave del diseño incluyen:

Desventajas

Las desventajas de un método de pago combinado incluyen:

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