En la industria de la salud , el pago por desempeño ( P4P ), también conocido como " compra basada en valor ", es un modelo de pago que ofrece incentivos financieros a médicos, hospitales, grupos médicos y otros proveedores de atención médica por cumplir con ciertas medidas de desempeño. Los resultados clínicos, como una mayor supervivencia, son difíciles de medir, por lo que los sistemas de pago por desempeño generalmente evalúan la calidad y eficiencia del proceso, como medir la presión arterial, reducirla o aconsejar a los pacientes que dejen de fumar. Este modelo también penaliza a los proveedores de atención médica por malos resultados, errores médicos o mayores costos. Los sistemas de prestación integrados en los que las aseguradoras y los proveedores comparten el costo tienen como objetivo ayudar a alinear los incentivos para la atención basada en el valor.
Las sociedades profesionales de Estados Unidos han otorgado aprobación calificada a los programas de incentivos, pero expresan preocupación por la validez de los indicadores de calidad, la autonomía y privacidad de los pacientes y médicos y el aumento de las cargas administrativas.
Los sistemas de pago por desempeño vinculan la compensación con medidas de calidad o metas del trabajo. Los métodos actuales de pago de atención médica pueden en realidad recompensar la atención menos segura, ya que algunas compañías de seguros no pagan por nuevas prácticas para reducir los errores, mientras que los médicos y hospitales pueden facturar por servicios adicionales que se necesitan cuando los pacientes resultan lesionados por errores. [1] Sin embargo, los primeros estudios mostraron poca mejora en la calidad del dinero gastado, [2] así como evidencia que sugiere consecuencias no deseadas , como evitar pacientes de alto riesgo, cuando el pago se vinculaba con mejoras en los resultados. [3] [4]
El informe del Instituto de Medicina de 2006 Prevención de errores de medicación recomendó "incentivos... para que la rentabilidad de los hospitales, clínicas, farmacias, compañías de seguros y fabricantes (estén) alineadas con los objetivos de seguridad del paciente;... (para) fortalecer el argumento comercial para calidad y seguridad." [5] Un segundo informe del Instituto de Medicina Rewarding Provider Performance: Aligning Incentives in Medicare (septiembre de 2006) declaró: "Los sistemas existentes no reflejan el valor relativo de los servicios de atención médica en aspectos importantes de la calidad, como la calidad clínica, el enfoque centrado en el paciente y eficiencia... ni reconocer ni recompensar la coordinación de la atención... (en) la prevención y el tratamiento de enfermedades crónicas". El informe recomienda programas de pago por desempeño como una "oportunidad inmediata" para alinear los incentivos para la mejora del desempeño. [6] Sin embargo, existen limitaciones significativas en los sistemas de información clínica actuales utilizados por hospitales y proveedores de atención médica, que a menudo no están diseñados para recopilar datos válidos para la evaluación de la calidad. [7]
Después de revisar la literatura médica en 2014, el pediatra Aaron E. Carroll escribió en The New York Times que el pago por desempeño en los EE. UU. y el Reino Unido ha producido "resultados decepcionantemente mixtos". Estos resultados decepcionantes fueron confirmados en 2018 por la economista de la salud Igna Bonfrer y los coautores de The BMJ , basándose en un estudio observacional entre 1.371.364 pacientes estadounidenses de 65 años o más. [8] A veces, ni siquiera los grandes incentivos cambian la forma en que los médicos practican la medicina. Cuando los incentivos cambian la práctica, los resultados clínicos no mejoran. Críticos [ ¿quién? ] dicen que el pago por desempeño es una técnica tomada de la gestión corporativa, donde el principal resultado de preocupación son las ganancias. En la práctica médica, muchos resultados y procesos importantes, como pasar tiempo con los pacientes, no se pueden cuantificar. [9]
Estudios en varios grandes sistemas sanitarios [ ¿cuáles? ] han mostrado mejoras modestas en resultados específicos, pero han sido de corta duración y reducen el desempeño en resultados que no se midieron. Tampoco lograron ahorrar dinero. [ cita necesaria ]
En Estados Unidos, la mayoría de las sociedades médicas profesionales han apoyado nominalmente programas de incentivos para aumentar la calidad de la atención sanitaria. Sin embargo, estas organizaciones también expresan preocupación por la elección y validez de las medidas de mejora, que pueden incluir medidas de proceso que no se relacionan directamente con los resultados. La Asociación Médica Estadounidense (AMA) ha publicado principios para programas de pago por desempeño, con énfasis en la participación voluntaria, la precisión de los datos, los incentivos positivos y el fomento de la relación médico-paciente , [10] y pautas detalladas para diseñar e implementar estos programas. [11] Las posiciones de otras organizaciones médicas cuestionan la validez de las medidas de desempeño y si preservarán el juicio clínico de un médico individual, las preferencias, la autonomía y la privacidad del paciente. Se preguntan si reducirá los costes, aunque aumentará los costes administrativos.
En 2015, Alemania no solía ser un sistema basado en valores, pero las mediciones de valores se estaban volviendo más comunes; ejemplos notables incluyen los sistemas de calidad requeridos introducidos en 2000, coincidiendo con un plan de pago grupal de reembolso de diagnóstico en 2000, seguido de un mandato de informes semestrales en 2005 y resultados en 2007. [18]
En Francia, el P4P en la atención ambulatoria se introdujo como contratos individuales entre médicos y seguros de salud obligatorios en 2009 y se denominó CAPI ( Contrat d'Amélioration des Pratiques Individuelles ). Catorce meses después, se firmaron 14.800 contratos, lo que representa un tercio de los médicos de cabecera elegibles. Se firmaron de forma voluntaria por un período de tres años y podrían romperse en cualquier momento a petición del médico de cabecera. El pago adicional tuvo en cuenta el tamaño de la población y los logros de una serie de indicadores (atención clínica, prevención, prescripción genérica), para los cuales se definieron objetivos finales e intermedios. Dependiendo de las medidas de referencia para la práctica del médico de cabecera, se consideraron objetivos finales o intermedios para determinar el nivel de remuneración. No hubo sanciones para los médicos de cabecera que no alcanzaron los objetivos. A partir de 2012, CAPI pasó a denominarse ROSP ( Rémunération sur Objectifs de Santé Publique ) y se incorporó a los convenios colectivos entre médicos y seguros médicos obligatorios, con una lista ampliada de objetivos y una extensión a especialidades como la cardiología. [19]
En el Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud (NHS) inició en 2004 una importante iniciativa de pago por desempeño, conocida como Marco de Calidad y Resultados (QOF). [20] Los médicos generales acordaron aumentos en los ingresos existentes de acuerdo con el desempeño con respecto a 146 indicadores de calidad que cubren la atención clínica para 10 enfermedades crónicas, la organización de la atención y la experiencia del paciente. Por ejemplo, los médicos de familia obtuvieron puntos por revisar clínicamente a los pacientes con asma cada 15 meses. A diferencia de los programas de incentivos a la calidad propuestos en Estados Unidos, la financiación para la atención primaria aumentó un 20% con respecto a los niveles anteriores. Esto permitió que las clínicas invirtieran en personal y tecnología adicionales; El 90% de los médicos generales utilizan el Servicio de recetas electrónicas del NHS [ cita necesaria ] , y hasta el 50% utiliza registros médicos electrónicos para la mayor parte de la atención clínica [ cita necesaria ] .
Un estudio de 2006 encontró que la mayoría de los médicos en realidad obtuvieron la mayoría de los puntos, aunque algunos consultorios parecían haber obtenido puntuaciones altas al excluir a los pacientes con factores de alto riesgo de sus objetivos porcentuales. Los 8.000 médicos de familia incluidos en el estudio tuvieron un aumento de ingresos de 40.000 dólares al acumular casi el 97% de los puntos disponibles. [21]
Un estudio de 2014 examinó 1,8 millones de historias clínicas hospitalarias y encontró que la mortalidad en los hospitales de control disminuyó más que la mortalidad en los hospitales de pago por desempeño. Las mejoras a corto plazo no se mantuvieron. Al final del período de 42 meses, la reducción de la mortalidad para las tres condiciones cubiertas por el programa en el hospital de pago por desempeño participante ya no era significativa; sin embargo, hubo una reducción significativamente mayor en la mortalidad en los hospitales participantes para las cinco condiciones no cubiertas o incentivadas por el programa. Esto indica un posible efecto "derrame". [22]
Un estudio poblacional de 2015 investigó la relación entre la mortalidad y el rendimiento en el plan en toda Inglaterra. Aunque las tasas de mortalidad por todas las causas y por causas específicas disminuyeron con el tiempo, no hubo una relación significativa entre el desempeño de la práctica en los indicadores de calidad y las tasas de mortalidad por todas las causas o por causas específicas en la localidad de práctica. Una mayor mortalidad se asoció con otros predictores bien conocidos: mayor privación de área, ubicación urbana y mayor proporción de población no blanca. [23]
La Greater Buffalo United Accountable Care Organization (GBUACO), la primera organización de atención responsable de Medicaid (ACO) del estado de Nueva York, es el primer programa piloto de pagos basados en el valor (VBP) del estado. La Greater Buffalo United Accountable Care Organization fue la primera ACO comercial y de Medicaid en el estado de Nueva York. Recibió 1 de 5 reconocimientos NCQA ACO en el país. El modelo de atención médica integrada y los resultados de alto nivel mostrados por la Greater Buffalo United Accountable Care Organization (GBUACO) se han establecido como base para otras ACO en el estado. El acuerdo piloto fue entre GBUACO y YourCare Health Plan. Según el VBP, la red de profesionales de atención médica de GBUACO será compensada en función de la calidad, y no de la cantidad, de la atención brindada. Una ACO es un modelo de atención centrado en el paciente que tiene como objetivo mejorar la calidad de la atención al paciente, reducir costos y optimizar la prestación de atención médica. En este estudio de viabilidad de VBP participan un total de 15 organizaciones.
Bajo el sistema VBP, los médicos y proveedores de atención médica deben cumplir con métricas de calidad claramente definidas que se centran en la prevención y el manejo de enfermedades crónicas. A través de la coordinación de la atención, se incentiva a los proveedores a mantener saludables a sus pacientes en la ACO, minimizando las costosas visitas a la sala de emergencias, las estadías en el hospital y las costosas pruebas médicas duplicadas. En el marco del ahorro compartido del VBP, el gasto total se compara con un objetivo: si el gasto de la organización está por debajo del objetivo, puede compartir parte de la diferencia como bonificación.
"GBUACO se enorgullece de liderar una vez más el camino en la reforma de la atención médica", dijo Raúl Vázquez, MD, presidente y director ejecutivo (CEO) de GBUACO. "Nos sentimos honrados de haber sido aprobados para este piloto y estamos entusiasmados de desempeñar un papel fundamental como uno de los primeros en adoptar el programa VBP. GBUACO está listo para ser un participante activo en brindar lecciones aprendidas y compartir las mejores prácticas para la implementación de VBP en todo el estado. ".
El Programa de Pago de Incentivos para la Reforma del Sistema de Prestación (DSRIP, por sus siglas en inglés) del Departamento de Salud del Estado de Nueva York está supervisando el programa piloto VBP de dos años. La eficacia del programa se mide por el desempeño de cada ACO dentro de las métricas predeterminadas.
A través de este acuerdo, GBUACO superó los promedios estatales y nacionales. La ACO obtuvo mejores resultados que la Nación en las 12 métricas mensurables en 2018. La ACO también obtuvo mejores resultados que el Estado en 9 de 15 métricas en 2018.
Compras basadas en el valor (VBP) Vincular los pagos a los proveedores con un mejor desempeño de los proveedores de atención médica. Esta forma de pago responsabiliza a los proveedores de atención médica tanto por el costo como por la calidad de la atención que brindan. Intenta reducir la atención inadecuada e identificar y recompensar a los proveedores con mejor desempeño.
Los niveles 1, 2 y 3 del VBP describen el nivel de riesgo que los proveedores eligen compartir con la MCO. GBUACO es un VBP de nivel 2.
Los niveles de riesgo de VBP permiten a los proveedores aumentar gradualmente el nivel de riesgo en sus contratos. Los niveles de riesgo ofrecen un enfoque flexible para que los proveedores pasen a VBP.
Nivel 1 VBP: FFS con ahorros compartidos solo para ventajas disponibles cuando las puntuaciones de los resultados son suficientes. Sólo tiene una ventaja. Recibe pagos FFS.
Nivel 2 VBP: FFS con riesgo compartido (ventajas disponibles cuando las puntuaciones de los resultados son suficientes). Tiene riesgo al alza y a la baja. Recibe pagos FFS.
VBP Nivel 3: (factible después de la experiencia con el Nivel 2; requiere contratistas maduros) PMPM o paquete de capitación prospectivo (con componente basado en resultados). Tiene riesgo al alza y a la baja. Pagos presupuestarios totales prospectivos.
En respuesta a la reacción pública contra la atención administrada en la década de 1990, los planes de atención médica y los grupos de médicos de California desarrollaron un conjunto de medidas de desempeño de calidad y "boletas de calificaciones" públicas, que surgieron en 2001 como el Programa de Pago por Desempeño de California, ahora el mayor programa de pago por desempeño. programa de desempeño en el país. [24] Los incentivos financieros basados en la gestión de la utilización se cambiaron por otros basados en medidas de calidad. La participación de los proveedores es voluntaria y las organizaciones médicas son responsables a través de cuadros de mando públicos y reciben incentivos financieros de los planes de salud participantes en función de su desempeño.
En Estados Unidos, Medicare tiene varias iniciativas de pago por desempeño ("P4P") en oficinas, clínicas y hospitales, que buscan mejorar la calidad y evitar costos innecesarios de atención médica . [25] Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen varios proyectos de demostración en marcha que ofrecen compensación por mejoras:
En 2019, CMS solicitó eliminar varias mediciones de calidad de su Programa de Informes de Calidad de Pacientes Hospitalizados (IQR), aunque se mantuvieron en los programas de compras basadas en el valor (Compras basadas en el valor hospitalario, Reducción de reingresos hospitalarios y Programas de reducción de condiciones adquiridas en el hospital). ). [38]
Como desincentivo, CMS ha propuesto eliminar los pagos por las consecuencias negativas de la atención que resulten en lesiones, enfermedades o muerte. Esta norma, que entró en vigor en octubre de 2008, reduciría los pagos por complicaciones médicas como los "eventos nunca" definidos por el Foro Nacional de Calidad, incluidas las infecciones hospitalarias. [39] La sección 1886(p) de la Ley de Seguridad Social estableció el Programa de Reducción de HAC, criticado por algunas partes interesadas como un "programa de penalización", [40] que reduce los pagos generales de Medicare para los hospitales que se ubican en el cuartil de peor desempeño de todos. hospitales sobre medidas de condiciones adquiridas en el hospital o "eventos nunca". [41] Otros pagadores privados de salud están considerando acciones similares; El Grupo Leapfrog está explorando cómo brindar apoyo a sus miembros que estén interesados en garantizar que sus empleados no sean facturados por tal evento y que no deseen reembolsar estos eventos ellos mismos. Los grupos de médicos implicados en el tratamiento de las complicaciones, como la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas, han expresado objeciones a estas propuestas, observando que "algunos pacientes desarrollan infecciones a pesar de la aplicación de todas las prácticas basadas en pruebas que se sabe que evitan la infección", y que una medida punitiva La respuesta puede desalentar la realización de más estudios y retrasar las espectaculares mejoras que ya se han realizado. [42]
Los programas de pago por desempeño a menudo se dirigen a pacientes con enfermedades graves y complejas; Estos pacientes suelen interactuar con múltiples proveedores e instalaciones de atención médica. Sin embargo, los programas piloto actualmente en marcha se centran en indicadores simples, como la mejora de los valores de laboratorio o el uso de servicios de emergencia, evitando áreas de complejidad como múltiples complicaciones o varios especialistas tratantes. [16] Un estudio de 2007 que analiza las visitas de atención médica de los beneficiarios de Medicare mostró que una mediana de dos médicos de atención primaria y cinco especialistas brindan atención a un solo paciente. [43] Los autores dudan de que los sistemas de pago por desempeño puedan atribuir con precisión la responsabilidad por el resultado de la atención a dichos pacientes. El Colegio Americano de Ética de los Médicos ha expresado su preocupación: [14]
Las iniciativas de pago por desempeño que brindan incentivos para el buen desempeño en algunos elementos específicos de una sola enfermedad o afección pueden llevar a descuidar otros elementos potencialmente más importantes de la atención de esa afección o una condición comórbida. El paciente anciano con múltiples enfermedades crónicas es especialmente vulnerable a este efecto no deseado de incentivos poderosos.
Los sistemas actuales de pago por desempeño miden el desempeño basándose en medidas clínicas específicas, como las reducciones de la glucohemoglobina (HbA1c) en pacientes con diabetes. [44] Los proveedores de atención médica que son monitoreados por criterios tan limitados tienen un poderoso incentivo para deseleccionar (descartar o negarse a aceptar) a los pacientes cuyas medidas de resultados caen por debajo del estándar de calidad y, por lo tanto, empeoran la evaluación del proveedor. [14] Los proveedores que buscan mejores medidas de desempeño también pueden deseleccionar a los pacientes con bajos conocimientos de salud, recursos financieros inadecuados para pagar medicamentos o tratamientos costosos y grupos étnicos tradicionalmente sujetos a desigualdades en la atención médica. [45]
En Minnesota, Minnesota Community Measurement clasifica a los proveedores en múltiples categorías, como la experiencia del paciente y el costo total de la atención, y proporciona informes públicos en línea para informar a los consumidores. El servicio está diseñado para ayudar a los compradores a tomar mejores decisiones cuando buscan atención y brindar comentarios a los proveedores sobre las áreas que necesitan mejorar. [46]