El diseño de seguros basado en el valor (también V-BID , VBID , diseño de beneficios basado en evidencia o diseño de beneficios basado en el valor ) es un enfoque del lado de la demanda para la reforma de las políticas de salud. V-BID generalmente se refiere a los esfuerzos de las aseguradoras de salud para estructurar los costos compartidos de los afiliados y otros elementos de diseño del plan de salud para alentar a los afiliados a consumir servicios clínicos de alto valor, aquellos que tienen el mayor potencial para impactar positivamente la salud de los afiliados. [1] V-BID también desaconseja el uso de servicios clínicos de bajo valor, cuando los beneficios no justifican el costo. [2] V-BID tiene como objetivo aumentar la calidad de la atención médica y disminuir los costos mediante el uso de incentivos financieros para promover servicios de atención médica rentables y opciones de consumo . [3] Los planes de seguro médico V-BID están diseñados teniendo en cuenta los principios de los "matices clínicos". [4] Estos principios reconocen que los servicios médicos difieren en la cantidad de salud producida, y el beneficio clínico derivado de un servicio específico depende del consumidor que lo utiliza, así como de cuándo y dónde se brinda el servicio. [4]
La premisa básica de V-BID es alinear los costos de bolsillo de los pacientes, como copagos y primas, con el valor de los servicios de salud. Al reducir las barreras a los tratamientos de alto valor (a través de menores costos para los pacientes) y desalentar los tratamientos de bajo valor (a través de mayores costos para los pacientes), los planes V-BID pueden lograr mejores resultados de salud en cualquier nivel de gasto en atención médica. Los estudios han demostrado que cuando se reducen las barreras, se obtienen aumentos significativos en el cumplimiento por parte del paciente de los tratamientos recomendados y posibles ahorros de costos. [5] [6] [7]
El concepto de diseño de beneficios basado en valores (VBBD) surgió en la década de 1990. En 1993, Jack Mahoney y David Hom de Pitney Bowes impulsaron el avance de la salud en su fuerza laboral eliminando barreras de acceso a los servicios de salud mental y estableciendo servicios y programas educativos en el lugar. [8] La compañía comenzó a reducir los copagos de medicamentos como un medio para reducir la barrera de costos que a menudo se encuentra con los medicamentos para tratar enfermedades crónicas. [8] En 1996, Asheville, Carolina del Norte , inició un programa comunitario de gestión de medicamentos para empleadores autoasegurados con el fin de abordar la diabetes en su fuerza laboral. [9] La iniciativa elevó el papel de los farmacéuticos y les reembolsó el tiempo que dedicaron a educar y asesorar a los pacientes diabéticos. [9] Este servicio no requirió ningún costo de bolsillo por parte del consumidor de atención médica y resultó en mejores resultados de salud, así como ahorros de costos directos e indirectos. [9]
A finales de la década de 1990, investigadores, médicos y economistas de la Universidad de Michigan (UM) comenzaron a estudiar un concepto similar al VBBD, algo denominado "copago basado en beneficios". En 2001, el equipo de la UM publicó sobre el concepto de copagos basados en beneficios en The American Journal of Managed Care . [10] El modelo de copago basado en beneficios alineó el pago de un paciente por un medicamento con el beneficio que obtuvo del medicamento; específicamente, colocó a los consumidores con necesidades médicas establecidas en el nivel más bajo del formulario. [11] [12] En 2004, el modelo de copago basado en beneficios de UM se destacó en un artículo en The Wall Street Journal . [11]
A partir de su trabajo sobre el modelo de copago basado en beneficios, el equipo de la UM, dirigido por A. Mark Fendrick, MD, y Michael Chernew, PhD, acuñó el término "diseño de seguro basado en valor" y en 2005 fundó el Center for Value- based Insurance. Diseño de Seguros Basado . [13] Al igual que el VBBD y los copagos basados en beneficios, el V-BID se basa en el principio de reducir o eliminar las barreras financieras a los servicios clínicos esenciales y de alto valor. [4] V-BID tiene como objetivo alinear los costos de bolsillo de los pacientes, como los copagos, con el valor de los servicios. [4]
El término "diseño de seguro basado en el valor" se publicó posteriormente por primera vez en literatura revisada por pares en un artículo de 2006 en The American Journal of Managed Care . [14] Desde entonces, V-BID se ha incluido en la legislación (incluida la Ley de Atención Médica Asequible ) y en numerosos planes de salud de los sectores público y privado.
El diseño de seguros basados en el valor tiene como objetivo aumentar la calidad de la atención médica y disminuir los costos mediante el uso de incentivos financieros para promover servicios de atención médica rentables y opciones de los consumidores. [3] Los planes de beneficios de salud pueden diseñarse para reducir las barreras para mantener y mejorar la salud. [3] Al cubrir servicios preventivos, visitas de bienestar y tratamientos como medicamentos para controlar la presión arterial o la diabetes a bajo costo o sin costo alguno, los planes V-BID pueden ahorrar dinero al reducir futuros procedimientos médicos costosos. [3] Los planes V-BID también pueden crear desincentivos, como un alto costo compartido, para opciones de salud que pueden ser innecesarias o repetitivas, o cuando se puede lograr el mismo resultado a un costo menor. [3] Para decidir qué procedimientos son los más efectivos y rentables, las compañías de seguros pueden utilizar datos basados en evidencia para diseñar sus planes. [3]
Los programas V-BID reducen o eliminan los costos compartidos para tratamientos eficientes y efectivos que han demostrado mantener a las personas saludables. [15] Esto incluye prevención efectiva y terapias de atención crónica, donde las investigaciones muestran que incluso un costo compartido modesto puede impedir que las personas obtengan la atención que necesitan. [15] Un menor costo compartido mejora la adherencia a una atención de alto valor, lo que puede ayudar a prevenir futuras complicaciones costosas. [15] Los programas V-BID aumentan el costo compartido de la atención no probada, mal utilizada o de bajos beneficios, como el uso inadecuado del departamento de emergencias o imágenes para el dolor lumbar. [15] Esto anima a las personas a considerar alternativas y funciona especialmente bien con herramientas de "toma de decisiones compartidas" que explican objetivamente los pros y los contras de las opciones de tratamiento en un lenguaje sencillo. [15]
El diseño del seguro basado en el valor aboga por que las tasas de copago se fijen en función del valor de los servicios clínicos (beneficios y costos), no exclusivamente de los costos. [2] Reconociendo que el valor de una intervención varía dependiendo de quién la recibe, quién la proporciona y dónde se proporciona, se puede lograr una asignación de recursos más eficiente cuando el monto del costo compartido del paciente es una función del valor que la intervención específica servicio brinda al paciente específico. [2]
Los principios de V-BID se incorporaron a la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 (a veces conocida como "Obamacare"). Específicamente, V-BID se incluyó en la sección 2713 (c). [16] La Sección 2713 de la Ley requiere que todos los planes de salud incluyan ciertos servicios preventivos sin copago para el paciente. La sección 2713 (c) establece:
En septiembre de 2010, el Secretario de Salud y Servicios Humanos (HHS) emitió directrices [18] para implementar la reforma sanitaria en la Ley de Atención Médica Asequible, incluidas directrices para la implementación de V-BID.
En 2011, Connecticut implementó el Programa de Mejora de la Salud para los empleados estatales. [19] Este programa voluntario siguió los principios del diseño de seguro basado en el valor al reducir los costos para los pacientes de ciertos servicios preventivos de enfermedades primarias y crónicas de alto valor, junto con los requisitos de que los afiliados reciban estos servicios. [19] A los no participantes en el programa, incluidos aquellos retirados por incumplimiento de sus requisitos, se les impuso un recargo por prima. [19] El programa fue creado para frenar el crecimiento de los costos y mejorar la salud mediante el cumplimiento de la atención preventiva basada en evidencia. [19]
Una evaluación de 2016 [19] encontró que en los primeros dos años del programa, la utilización de los servicios recomendados aumentó, la adherencia a la medicación mejoró y la utilización de las salas de emergencia disminuyó, en relación con las poblaciones de control en otros estados.
En septiembre de 2013, Michigan se convirtió en el estado número 25 del país en ampliar Medicaid en virtud de la Ley de Atención Médica Asequible. [20] La expansión creó el Plan Saludable de Michigan, que se basa en V-BID para mejorar el acceso, controlar los costos y mejorar la responsabilidad personal. [21] Ejemplos de principios V-BID en la legislación de expansión incluyen:
En 2015, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron planes para ejecutar un proyecto de demostración de V-BID en Medicare Advantage . [23] La prueba se llevará a cabo en 7 estados, está previsto que comience en 2017 y tendrá una duración de 5 años. [23] Los planes Medicare Advantage (a veces conocidos como planes Medicare Parte C) brindan beneficios de las Partes A y B de Medicare, pero utilizan compañías de seguros comerciales, no CMS, para los reclamos. El modelo probará si la introducción de elementos V-BID con matices clínicos en los diseños de beneficios de los planes Medicare Advantage conducirá a una atención de mayor calidad y más rentable para los afiliados específicos. [23]
Una de las primeras implementaciones del concepto V-BID ocurrió en la década de 1990 en Pitney Bowes . El Wall Street Journal publicó un artículo. [24] en 2004, detallando la implementación de los principios V-BID por parte de la compañía Fortune 500 en los planes de seguro médico de sus empleados. Pitney Bowes experimentó un ahorro de $1 millón por la reducción de complicaciones después de reducir los copagos de los medicamentos para el asma y la diabetes. [11] [12]
En 2007, Pitney Bowes eliminó los copagos por las estatinas para reducir el colesterol para sus empleados y beneficiarios con diabetes o enfermedades vasculares y redujo los copagos para todos los empleados y beneficiarios a los que se les recetó el fármaco inhibidor de coágulos clopidogrel. [25] La política se asoció con un aumento inmediato del 2,8 por ciento en la adherencia a las estatinas en relación con los controles. [25] Para el clopidogrel, la política se asoció con una estabilización inmediata de la tasa de cumplimiento y una diferencia de cuatro puntos porcentuales entre los sujetos de intervención y de control un año después. [25]
En 2004, el plan de salud autofinanciado de Mayo Clinic aumentó el costo compartido para sus empleados y sus dependientes por visitas de atención especializada y otros servicios como imágenes, pruebas y procedimientos ambulatorios. [26] El plan también eliminó todos los costos compartidos para las visitas a proveedores de atención primaria y para servicios preventivos como exámenes colorrectales y mamografías. [26] El resultado fue una gran disminución en el uso de pruebas de diagnóstico y procedimientos ambulatorios que se mantuvo durante cuatro años, y una disminución inmediata en el uso de imágenes. [26] Los beneficiarios redujeron las visitas a especialistas pero no hicieron un mayor uso de los servicios de atención primaria. [26]
El 1 de enero de 2005, Novartis Pharmaceuticals implementó un programa de seguro basado en el valor para medicamentos utilizados para tratar tres enfermedades crónicas: asma, hipertensión y diabetes. [27] El programa estaba destinado a empleados y sus dependientes inscritos en el plan de beneficios de salud autoasegurado de la empresa. [27] Como parte del programa, se eliminaron los copagos y los miembros pagaron el 10% y el 7,5% del costo de las recetas minoristas y por correo, respectivamente, para los medicamentos utilizados en el tratamiento del asma, la hipertensión y la diabetes. [27] El programa resultó en un aumento en los pagos netos por medicamentos utilizados en el tratamiento del asma, la hipertensión y la diabetes, pero este aumento fue compensado por una disminución en los pagos netos por servicios médicos específicos o relacionados con estas condiciones. [27] La compensación fue suficiente en las cohortes de asma y diabetes para producir un ahorro neto en 2007 en comparación con 2004. [27]
En enero de 2008, Blue Cross Blue Shield de Carolina del Norte instituyó un programa de diseño de seguros basado en el valor para medicamentos destinados a tratar la diabetes, la hipertensión, la hiperlipidemia y la insuficiencia cardíaca congestiva. [28] Los copagos de los medicamentos de marca se redujeron para todos los afiliados a la aseguradora, mientras que los copagos genéricos se eximieron sólo para los empleadores que optaron por participar en el programa. [28] La adherencia mejoró entre los inscritos, desde una ganancia de 3,8 puntos porcentuales para los pacientes con diabetes hasta 1,5 puntos porcentuales para los que tomaban bloqueadores de los canales de calcio, en comparación con otros cuyos empleadores no ofrecían un programa similar. [28]