El grupo relacionado con el diagnóstico ( DRG ) es un sistema para clasificar los casos hospitalarios en uno de los 467 grupos originales, [1] siendo el último grupo (codificado del 470 al v24, 999 en adelante) "No agrupable". Este sistema de clasificación fue desarrollado como un proyecto colaborativo por Robert B Fetter, PhD, de la Escuela de Administración de Yale , y John D. Thompson , MPH, de la Escuela de Salud Pública de Yale . [2] El sistema también se conoce como "los GRD" y su intención era identificar los "productos" que ofrece un hospital. Un ejemplo de "producto" es la apendicectomía. El sistema se desarrolló con la intención de convencer al Congreso de que lo utilizara para el reembolso, en sustitución del reembolso "basado en costos" que se había utilizado hasta ese momento. Los GRD son asignados mediante un programa de "mero" basado en diagnósticos, procedimientos, edad, sexo, estado de alta y presencia de complicaciones o comorbilidades de la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) . Los GRD se han utilizado en Estados Unidos desde 1982 para determinar cuánto paga Medicare al hospital por cada "producto", ya que los pacientes dentro de cada categoría son clínicamente similares y se espera que utilicen el mismo nivel de recursos hospitalarios. [3] Los GRD pueden agruparse además en categorías de diagnóstico principales (MDC). Los DRG también son una práctica estándar para establecer reembolsos para otros reembolsos relacionados con Medicare, como los de proveedores de atención médica domiciliaria. [4]
El objetivo original de los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) era desarrollar un sistema de clasificación que identificara los "productos" que recibía el paciente. Desde la introducción de los GRD a principios de la década de 1980, la industria de la salud ha evolucionado y ha desarrollado una mayor demanda de un sistema de clasificación de pacientes que pueda cumplir su objetivo original con un mayor nivel de sofisticación y precisión. [5] Para satisfacer esas necesidades cambiantes, el objetivo del sistema DRG tuvo que ampliar su alcance.
En los Estados Unidos se han desarrollado varios sistemas DRG diferentes. Incluyen: [6]
Se han desarrollado otros sistemas DRG para mercados como América Latina y ASIA, por ejemplo:
En 2003, los 10 principales GRD representaban casi el 30% de los ingresos hospitalarios por enfermedades agudas. [7] : 6
En 1991, los 10 principales GRD en general fueron: recién nacido normal ( parto vaginal ), insuficiencia cardíaca , psicosis , cesárea , recién nacido con problemas importantes, angina de pecho , trastornos cerebrovasculares específicos, neumonía y reemplazo de cadera / rodilla . Estos GRD representaron casi el 30 por ciento de todas las altas hospitalarias. [8]
En términos de variación geográfica, en 2011 los pagos hospitalarios variaban en 441 mercados laborales. [9]
El sistema fue creado a principios de la década de 1970 por Robert Barclay Fetter y John D. Thompson en la Universidad de Yale con el apoyo material de la antigua Administración de Financiamiento de la Atención Médica (HCFA), ahora llamada Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). [2] [10]
Los GRD se implementaron por primera vez en Nueva Jersey , a partir de 1980 por iniciativa de la Comisionada de Salud de Nueva Jersey, Joanne Finley [7] : 13 con un pequeño número de hospitales divididos en tres grupos según sus posiciones presupuestarias (superávit, equilibrio y déficit) antes de la imposición del pago de GRD. [11] El experimento de Nueva Jersey continuó durante tres años, y cada año se añadían cuadros adicionales de hospitales al número de instituciones hasta que todos los hospitales de Nueva Jersey se ocuparan de este posible sistema de pago . [11]
Los GRD fueron diseñados para ser unidades homogéneas de actividad hospitalaria a las que se les pudieran aplicar precios vinculantes. Un tema central en la defensa de los GRD fue que este sistema de reembolso, al restringir a los hospitales, obligaría a sus administradores a alterar el comportamiento de los médicos y cirujanos que componen su personal médico. Los hospitales se vieron obligados a abandonar el "mundo casi libre de riesgos del reembolso de costos" [12] y enfrentar las inciertas consecuencias financieras asociadas con la prestación de atención médica. [13] Los GRD se diseñaron para proporcionar información sobre patrones de práctica que los administradores pudieran utilizar para influir en el comportamiento de los médicos individuales. [11]
Los GRD tenían como objetivo describir todo tipo de pacientes en un entorno hospitalario de enfermedades agudas. Los GRD abarcaban pacientes de edad avanzada, así como poblaciones de recién nacidos, pediátricos y adultos. [14]
El posible sistema de pago implementado como GRD había sido diseñado para limitar la proporción de los ingresos hospitalarios derivados del presupuesto del programa Medicare. [11] En 1982, el Congreso de los EE. UU. aprobó la Ley de Equidad Fiscal y Responsabilidad Fiscal con disposiciones para reformar el pago de Medicare, y en 1983, se aprobó una enmienda para utilizar los GRD para Medicare, [7] : 16 con HCFA (ahora CMS) manteniendo las definiciones. .
En 1987, el estado de Nueva York aprobó una legislación que instituía pagos basados en DRG para todos los pacientes que no eran de Medicare. Esta legislación requirió que el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYS DOH) evaluara la aplicabilidad de los GRD de Medicare a una población que no tiene Medicare. Esta evaluación concluyó que los GRD de Medicare no eran adecuados para una población que no tenía Medicare. Con base en esta evaluación, el DOH del Estado de Nueva York celebró un acuerdo con 3M para investigar y desarrollar todas las modificaciones necesarias de los DRG. Las modificaciones dieron como resultado el APDRG inicial, que se diferenciaba del DRG de Medicare en que brindaba apoyo para trasplantes, atención obstétrica de alto riesgo, trastornos nutricionales y pediatría junto con apoyo para otras poblaciones. Un desafío al trabajar con los meros APDRG es que no existe un conjunto de datos/fórmulas comunes que se compartan en todos los estados como ocurre con CMS. Cada estado mantiene su propia información. [ cita necesaria ]
La historia, el diseño y las reglas de clasificación del sistema DRG, así como su aplicación a los datos de alta del paciente y los procedimientos de actualización, se presentan en el Manual de definiciones de DRG de CMS (también conocido como Manual de definiciones de DRG de Medicare y Manual de Grouper ). Generalmente aparece una nueva versión cada octubre. La versión 20.0 apareció en 2002. [ cita necesaria ]
En 2007, el autor Rick Mayes describió los GRD como:
...la innovación de posguerra más influyente en la financiación médica: el sistema de pago prospectivo (PPS) de Medicare. La inexorablemente creciente inflación médica y el profundo deterioro económico obligaron a los responsables de las políticas a finales de los años 1970 a implementar una reforma radical de Medicare para evitar que el programa fuera insolvente. El Congreso y la administración Reagan finalmente recurrieron al único sistema de reembolso alternativo que analistas y académicos habían estudiado más que cualquier otro e incluso habían probado con aparente éxito en Nueva Jersey: el pago prospectivo con grupos relacionados con el diagnóstico (DRG). En lugar de simplemente reembolsar a los hospitales los costos que cobraban por tratar a los pacientes de Medicare, el nuevo modelo pagaba a los hospitales una tarifa predeterminada basada en el diagnóstico del paciente. El cambio más significativo en la política de salud desde la aprobación de Medicare y Medicaid en 1965 pasó prácticamente desapercibido para el público en general. Sin embargo, el cambio fue nada menos que revolucionario. Por primera vez, el gobierno federal tomó ventaja en su relación financiera con la industria hospitalaria. El nuevo sistema de pago prospectivo de Medicare con GRD desencadenó un cambio en el equilibrio de poder político y económico entre los proveedores de atención médica (hospitales y médicos) y quienes pagaban por ella, poder que los proveedores habían acumulado con éxito durante más de medio siglo. [15]
Los DRG se desarrollaron originalmente en Nueva Jersey antes de la adopción federal de Medicare en 1983. [7] : 16 Después de la adopción federal, el sistema fue adoptado por los estados, incluidos los sistemas de pago de Medicaid, y veinte estados utilizaron algún sistema basado en DRG en 1991. ; sin embargo, estos sistemas pueden tener sus propios ajustes únicos. [7] : 17
En 1992, Nueva Jersey derogó el sistema de pago DRG después de una controversia política. [7] : 21
Los GRD y sistemas similares se han expandido internacionalmente; por ejemplo, en Europa algunos países importaron el esquema de Estados Unidos o Australia, y en otros casos se desarrollaron de forma independiente. [25] En Inglaterra, existe un conjunto similar de códigos llamados Grupos de Recursos de Salud. [26] : 199 A partir de 2018, los países asiáticos como Corea del Sur, Japón y Tailandia tienen una adopción limitada de GRD. [27] Los países latinoamericanos utilizan un sistema de GRD adaptado a clasificaciones y nomenclaturas médicas extendidas regionalmente. Este sistema DRG se llama AVEDIAN DRG GROUPER (LAT-GRC).
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