En el ámbito sanitario , los códigos de diagnóstico se utilizan como herramienta para agrupar e identificar enfermedades , trastornos, síntomas , intoxicaciones, efectos adversos de fármacos y productos químicos, lesiones y otras razones de consulta con pacientes. La codificación diagnóstica es la traducción de descripciones escritas de enfermedades, dolencias y lesiones en códigos de una clasificación particular. En la clasificación médica , los códigos de diagnóstico se utilizan como parte del proceso de codificación clínica junto con los códigos de intervención . Tanto los códigos de diagnóstico como los de intervención son asignados por un profesional sanitario formado en clasificación médica, como un codificador clínico o un gestor de información sanitaria. [1]
Se han implementado varios sistemas de clasificación de diagnósticos con distintos grados de éxito en todo el mundo. Las distintas clasificaciones se centran en un tipo de encuentro con un paciente en particular, como urgencias, hospitalización, consulta externa, salud mental y atención quirúrgica. La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) es uno de los sistemas de clasificación más utilizados para la codificación de diagnósticos, ya que permite la comparabilidad y el uso de datos de mortalidad y morbilidad . [2]
A medida que se van adquiriendo conocimientos sobre salud y avances médicos, los códigos de diagnóstico se revisan y actualizan para que coincidan con el conjunto de conocimientos más actualizado en el campo de la salud. Los códigos pueden revisarse con bastante frecuencia a medida que se adquieren nuevos conocimientos. El DSM (véase más adelante) cambia algunos de sus códigos para que se correspondan con los códigos de la CIE. En 2005, por ejemplo, el DSM cambió los códigos de diagnóstico para los trastornos del sueño relacionados con el ritmo circadiano del grupo 307 al grupo 327; los nuevos códigos reflejan el traslado de estos trastornos de la sección de Trastornos mentales a la sección neurológica de la CIE [3].
En todo el mundo se han implementado varios sistemas de codificación de diagnóstico para codificar la estadía de los pacientes en un entorno de salud típico, como un hospital. La siguiente tabla proporciona una lista básica de los sistemas de codificación en uso aproximadamente en 2010 [actualizar]: [ ¿Necesita actualización? ]
Los códigos de diagnóstico se utilizan generalmente como una representación de los episodios ingresados en los centros de atención de salud. El diagnóstico principal y los diagnósticos adicionales junto con los códigos de intervención describen esencialmente el ingreso de un paciente a un hospital. [4]
Los códigos de diagnóstico están sujetos a consideraciones éticas, ya que contribuyen al total de registros médicos codificados en áreas de servicios de salud como un hospital. Los hospitales que se basan en sistemas de Financiación Basada en Actividades y Clasificación de Grupos Relacionados con Diagnósticos a menudo están sujetos a una toma de decisiones de alto nivel que podría afectar el resultado de la financiación. Es importante observar el alcance de los códigos de diagnóstico en términos de su aplicación en finanzas. Los códigos de diagnóstico, en particular los Diagnósticos Principales y los Diagnósticos Adicionales, pueden afectar significativamente la financiación total que un hospital puede recibir por cada paciente ingresado. [5]
Desde el punto de vista ético, esto pone de relieve el hecho de que la asignación del código de diagnóstico puede verse influida por una decisión de maximizar el reembolso de la financiación. Por ejemplo, al observar el modelo de financiación basado en la actividad utilizado en el sistema de hospitales públicos de Victoria, el historial médico codificado total es responsable de su financiación reflejada. Estas decisiones también afectan a la documentación clínica de los médicos, ya que las recomendaciones de un Servicio de Información Sanitaria pueden afectar directamente a la forma en que un médico puede documentar una afección que pueda tener un paciente. La diferencia entre los códigos asignados para la confusión y el delirio puede alterar la asignación de DRG de un hospital, ya que el delirio se considera un código de nivel superior al de la confusión dentro de la jerarquía de codificación de la CIE-10 en términos de gravedad. Un codificador clínico o un gestor de información sanitaria puede sentirse obligado a maximizar la financiación por encima del requisito ético de ser honesto en su codificación de diagnósticos; esto pone de relieve el punto de vista ético de los códigos de diagnósticos, ya que deberían reflejar la admisión de un paciente. [6]
La precisión es un componente fundamental en los códigos de diagnóstico. La asignación precisa de códigos de diagnóstico en la codificación clínica es esencial para representar de manera eficaz la estadía de un paciente dentro de un área de servicio de salud típica. Una serie de factores pueden contribuir a la precisión general de la codificación, entre ellos, la legibilidad de los registros médicos, la documentación del médico, la experiencia del codificador clínico, la toma de decisiones financieras, los errores de codificación y las limitaciones del sistema de clasificación.
La legibilidad de un historial médico es un factor que contribuye a la precisión de la codificación de diagnósticos. El proxy asignado que extrae información del historial médico depende de la calidad del mismo. Los factores que contribuyen a la calidad de un historial médico son la documentación del médico, la legibilidad de la escritura a mano, la recopilación de formularios, la duplicación y los datos inexactos del paciente. Por ejemplo, si un codificador clínico o un gerente de información de salud extrajera datos de un historial médico en el que los diagnósticos principales no estaban claros debido a una escritura ilegible, el profesional de la salud tendría que ponerse en contacto con el médico responsable de documentar los diagnósticos para asignar correctamente el código. En Australia, la legibilidad de los registros se ha mantenido suficientemente gracias a la implementación de estándares y directrices muy detallados que apuntan a mejorar la legibilidad de los registros médicos. En particular, el estándar de registros médicos en papel 'AS 2828' creado por Standards Australia se centra en algunas áreas clave que son fundamentales para mantener un historial médico en papel legible. [7]
Los siguientes criterios se deben utilizar como guía al crear un historial médico específico para ayudar a proporcionar una documentación clara para la codificación de diagnósticos. En particular, la legibilidad de un historial médico depende de:
La experiencia del profesional de la salud que codifica un historial médico es una variable esencial que debe tenerse en cuenta al analizar la precisión de la codificación. Generalmente, un codificador con años de experiencia puede extraer toda la información relevante de un historial médico, ya sea en papel, escaneado o semielectrónico. Los códigos de diagnóstico seleccionados de la extracción generalmente se compilan y secuencian para representar la admisión. Un codificador experimentado puede asignar códigos incorrectamente debido a la falta de aplicación de los estándares relevantes de un sistema de clasificación. Un ejemplo para resaltar la experiencia de codificación clínica sería el estándar dentro de los Estándares de codificación australianos 0010 Pautas generales de abstracción . [9] Estas pautas indican que un codificador debe buscar más detalles dentro de un registro para asignar correctamente el código de diagnóstico correcto. Un codificador inexperto puede simplemente usar la descripción del resumen del alta, como Infarto , y puede no usar el detalle correcto que podría encontrarse más adelante en los detalles del historial médico. Esto se relaciona directamente con la precisión de los códigos de diagnóstico, ya que la experiencia del codificador profesional de la salud es significativa en su precisión y contribución a las finanzas. [10]
En general, la codificación es un concepto de modelado de la realidad con esfuerzo reducido, pero con copia física.