El síndrome de Treacher Collins ( TCS ) es un trastorno genético que se caracteriza por deformidades en las orejas, los ojos, los pómulos y el mentón. [5] Sin embargo, el grado en que una persona se ve afectada puede variar de leve a grave. [5] Las complicaciones pueden incluir problemas respiratorios, problemas de visión, paladar hendido y pérdida de audición . [5] Los afectados generalmente tienen una inteligencia normal. [5]
El TCS suele ser autosómico dominante . [5] Más de la mitad de las veces se produce como resultado de una nueva mutación en lugar de ser hereditario. [5] Los genes involucrados pueden incluir TCOF1 , POLR1C o POLR1D . [5] El diagnóstico generalmente se sospecha en función de los síntomas y las radiografías , y potencialmente se confirma mediante pruebas genéticas . [3]
El síndrome de Treacher Collins no tiene cura. [6] Los síntomas pueden controlarse con cirugía reconstructiva, audífonos, terapia del habla y otros dispositivos de asistencia. [6] La esperanza de vida es generalmente normal. [6] El síndrome de Treacher Collins se presenta en aproximadamente una de cada 50.000 personas. [5] El síndrome recibe su nombre de Edward Treacher Collins , un cirujano y oftalmólogo inglés , que describió sus rasgos esenciales en 1900. [7] [8]
Signos y síntomas
Los síntomas en las personas con síndrome de Treacher Collins varían. Algunas personas se ven tan levemente afectadas que no se las diagnostica, mientras que otras presentan una afectación facial moderada a grave y un compromiso de las vías respiratorias potencialmente mortal. [9] La mayoría de las características del síndrome de Treacher Collins son simétricas y ya se reconocen al nacer. [3]
El síntoma más común del síndrome de Treacher Collins es el subdesarrollo de la mandíbula inferior y del hueso cigomático . Esto puede ir acompañado de retracción de la lengua . La mandíbula pequeña puede provocar una mala oclusión de los dientes o, en casos más graves, dificultad para respirar o tragar. El sistema respiratorio de un niño con síndrome de Treacher Collins es la principal preocupación al nacer, y los demás problemas solo se abordan una vez que se ha estabilizado la función respiratoria. [10] El subdesarrollo del hueso cigomático da a las mejillas un aspecto hundido. [11] [12]
El oído externo a veces es pequeño , rotado, malformado o completamente ausente en personas con TCS. También se ha descrito un estrechamiento simétrico, bilateral o la ausencia del canal auditivo externo. [12] [13] En la mayoría de los casos, los huesos del oído medio y la cavidad del oído medio están deformados. Rara vez se describen malformaciones del oído interno. Como resultado de estas anomalías, la mayoría de las personas con TCS tienen pérdida auditiva conductiva . [12] [14]
Las anomalías dentales se observan en el 60% de las personas afectadas, incluyendo agenesia dental (33%), decoloración (opacidades del esmalte) (20%), mala colocación de los primeros molares superiores (13%) y gran espaciamiento de los dientes. En algunos casos, las anomalías dentales en combinación con hipoplasia mandibular resultan en una maloclusión . Esto puede provocar problemas con la ingesta de alimentos y la capacidad de cerrar la boca. [12]
Las características menos comunes del síndrome de TCS pueden sumarse a los problemas respiratorios de la persona afectada, incluida la apnea del sueño. La atresia o estenosis de coanas es un estrechamiento o ausencia de las coanas , la abertura interna de los conductos nasales, que también puede observarse. El subdesarrollo de la faringe también puede estrechar las vías respiratorias. [12]
Las características relacionadas con el síndrome de TCS que se observan con menos frecuencia incluyen deformidades nasales, paladar arqueado, macrostomía , desplazamiento del pelo preauricular, paladar hendido , hipertelorismo , párpado superior con muescas y defectos cardíacos congénitos . [11] [12] [16]
Aunque la deformidad facial a menudo se asocia con retraso del desarrollo y discapacidad intelectual, más del 95% de las personas afectadas con TCS tienen una inteligencia normal. [12] Los problemas psicológicos y sociales asociados con la deformidad facial pueden afectar la calidad de vida de las personas con TCS.
Genética
Las mutaciones en los genes TCOF1 , POLR1C o POLR1D pueden causar el síndrome de Treacher Collins. [17] Las mutaciones en el gen TCOF1 son la causa más común del trastorno, y las mutaciones en los genes POLR1C y POLR1D causan un 2 % adicional de los casos. En individuos sin una mutación identificada en uno de estos genes, se desconoce la causa genética de la afección. Los genes TCOF1 , POLR1C y POLR1D codifican proteínas que desempeñan papeles importantes en el desarrollo temprano de los huesos y otros tejidos de la cara. Las mutaciones en estos genes reducen la producción de ARNr, lo que puede desencadenar la autodestrucción (apoptosis) de ciertas células involucradas en el desarrollo de los huesos y tejidos faciales. No está claro por qué los efectos de una reducción en el ARNr se limitan al desarrollo facial. Las mutaciones en TCOF1 y POLR1D causan la forma autosómica dominante de Treacher Collins, y las mutaciones en POLR1C causan la forma autosómica recesiva. [12]
TCOF1
El TCOF1 es el gen principal asociado con el síndrome de Taquicardia ventricular (STC), y se ha encontrado una mutación en este gen en el 90-95 % de los individuos con STC. [11] [18] Sin embargo, en algunos individuos con síntomas típicos del STC, no se han encontrado mutaciones en el TCOF1 . [19] La investigación del ADN ha dado como resultado la identificación del tipo de mutaciones encontradas en el TCOF1 . La mayoría de las mutaciones son pequeñas deleciones o inserciones , aunque también se han identificado mutaciones en el sitio de empalme y mutaciones sin sentido . [11] [20] [21] [22]
El análisis de mutaciones ha revelado más de 100 mutaciones causantes de enfermedades en TCOF1 , que en su mayoría son mutaciones específicas de la familia. La única mutación recurrente representa alrededor del 17% de los casos. [23]
El TCOF1 se encuentra en el quinto cromosoma en la región 5q32. Codifica una proteína nucleolar relativamente simple llamada treacle , que se cree que está involucrada en el ensamblaje de ribosomas . [18] Las mutaciones en TCOF1 conducen a la haploinsuficiencia de la proteína treacle. [24] La haploinsuficiencia ocurre cuando un organismo diploide tiene solo una copia funcional de un gen, porque la otra copia está inactivada por una mutación. La única copia normal del gen no produce suficiente proteína, lo que causa enfermedad. La haploinsuficiencia de la proteína treacle conduce a un agotamiento del precursor de células de la cresta neural , lo que lleva a una cantidad reducida de células de la cresta que migran al primer y segundo arcos faríngeos . Estas células juegan un papel importante en el desarrollo de la apariencia craneofacial, y la pérdida de una copia de treacle afecta la capacidad de las células para formar los huesos y tejidos de la cara. [12] [20] [25]
Otras mutaciones
Las mutaciones de POLR1C y POLR1D son responsables de una minoría de los casos de Treacher Collins. POLR1C se encuentra en el cromosoma 6 en la posición 6q21.2 y POLR1D se encuentra en el cromosoma 13 en la posición 13q12.2. Estos genes codifican subunidades proteicas compartidas entre las ARN polimerasas I y III. Ambas polimerasas son importantes para la biogénesis de los ribosomas. [12]
Diagnóstico
Asesoramiento genético
El TCS se hereda de manera autosómica dominante y la penetrancia del gen afectado es casi completa. [26] Algunas investigaciones recientes, sin embargo, describieron algunos casos raros en los que la penetrancia en el TCS no fue completa. Las causas pueden ser una expresividad variable, una penetrancia incompleta [27] o mosaicismo de la línea germinal . [28] Solo el 40% de las mutaciones se heredan. El 60% restante son el resultado de una mutación de novo , donde un niño tiene una nueva mutación en el gen responsable y no la heredó de ninguno de los padres. [12] [29] En el desenlace de la enfermedad, se produce una variabilidad inter e intrafamiliar. Esto sugiere que cuando nace un niño afectado, es importante investigar a los padres para determinar si el gen afectado está presente, porque el padre podría tener una forma leve de la enfermedad que no ha sido diagnosticada. En este caso, el riesgo de tener otro hijo afectado es del 50%. Si los padres no tienen el gen afectado, el riesgo de recurrencia parece ser bajo. [26] En las generaciones siguientes, la gravedad de los síntomas clínicos aumenta. [21]
Diagnóstico prenatal
Las mutaciones en los principales genes responsables del síndrome de TCS se pueden detectar mediante una muestra de vellosidades coriónicas o una amniocentesis . Es posible que las mutaciones raras no se detecten mediante estos métodos. La ecografía se puede utilizar para detectar anomalías craneofaciales en etapas posteriores del embarazo, pero es posible que no detecte casos más leves. [12]
Hallazgos clínicos
El TCS suele sospecharse por primera vez a partir de los síntomas característicos observados durante un examen físico. Sin embargo, la presentación clínica del TCS puede parecerse a otras enfermedades, lo que dificulta el diagnóstico. [30] La clasificación OMENS se desarrolló como un enfoque integral y basado en estadios para diferenciar las enfermedades. Este acrónimo describe cinco manifestaciones dismórficas distintas, a saber, asimetría orbitaria, hipoplasia mandibular, deformidad auricular, desarrollo nervioso y enfermedad de los tejidos blandos. [31]
Simetría orbital
O0: tamaño orbital normal, posición
O1: tamaño orbital anormal
O2: posición orbital anormal
O3: tamaño y posición orbital anormal
Mandíbula
M0: mandíbula normal
M1: mandíbula pequeña y fosa glenoidea con rama corta
N1: Afectación del nervio facial superior (ramas temporal o cigomática)
N2: Afectación del nervio facial inferior (bucal, mandibular o cervical)
N3: Todas las sucursales afectadas
Tejido blando
S0: No hay deficiencia de tejido blando ni muscular.
S1: Deficiencia mínima de tejido o músculo
S2: Deficiencia moderada de tejido o músculo
S3: Deficiencia grave de tejido o músculo
Radiografías
Se utilizan algunas técnicas para confirmar el diagnóstico en TCS. [30] [32]
Una ortopantomografía (OPG) es una radiografía dental panorámica de la mandíbula superior e inferior. Muestra una imagen bidimensional de oreja a oreja. En particular, la OPG facilita un seguimiento posoperatorio preciso y la monitorización del crecimiento óseo bajo un tratamiento con un solo distractor o con dos distractores. De este modo, algunas características del TCS se pueden ver en la OPG, pero se utilizan mejores técnicas para incluir todo el espectro de anomalías del TCS en lugar de mostrar solo las anomalías de la mandíbula. [30]
Otro método de evaluación radiográfica es tomar una imagen de rayos X de toda la cabeza. La radiografía cefalométrica lateral en TCS muestra hipoplasia de los huesos faciales, como el hueso malar, la mandíbula y el mastoides. [30]
Por último, las radiografías occipitomentales se utilizan para detectar hipoplasia o discontinuidad del arco cigomático . [32]
Tomografía computarizada
La TC del hueso temporal mediante cortes finos permite diagnosticar el grado de estenosis y atresia del conducto auditivo externo, el estado de la cavidad del oído medio, la ausencia o displasia de huesecillos y la presencia de huesecillos rudimentarios, o anomalías del oído interno como una cóclea deficiente. Las reconstrucciones por TC bidimensionales y tridimensionales con VRT y la superficie ósea y cutánea son útiles para una estadificación más precisa y la planificación tridimensional de la cirugía reconstructiva mandibular y del oído externo. [ cita requerida ]
Diagnóstico diferencial
Otras enfermedades tienen características similares al síndrome de Treacher Collins. En el diagnóstico diferencial , se deben considerar las disostosis acrofaciales. La apariencia facial se asemeja a la del síndrome de Treacher Collins, pero en estas personas se producen anomalías adicionales en las extremidades. Ejemplos de estas enfermedades son el síndrome de Nager y el síndrome de Miller . [3]
El espectro oculoauriculovertebral también debe considerarse en el diagnóstico diferencial. Un ejemplo es la microsomía hemifacial , que afecta principalmente al desarrollo del oído, la boca y la mandíbula. Esta anomalía puede presentarse de forma bilateral. Otra enfermedad que pertenece a este espectro es el síndrome de Goldenhar , que incluye anomalías vertebrales, dermoides epibulbares y deformidades faciales. [33]
Tratamiento
El tratamiento de los individuos con TCS puede implicar la intervención de profesionales de múltiples disciplinas. Las preocupaciones principales son la respiración y la alimentación, como consecuencia de la hipoplasia de la mandíbula y la obstrucción de la hipofaringe por la lengua. En ocasiones, pueden requerir una traqueotomía para mantener una vía aérea adecuada, [34] y una gastrostomía para asegurar una ingesta calórica adecuada al tiempo que se protege la vía aérea. La cirugía correctiva de la cara se realiza a edades definidas, dependiendo del estado de desarrollo. [35]
La pérdida auditiva se trata mediante amplificación de la conducción ósea, terapia del habla e intervención educativa para evitar problemas de lenguaje y habla. El audífono anclado al hueso es una alternativa para personas con anomalías auditivas. [38]
La reconstrucción cigomática y orbitaria se realiza cuando el hueso cráneo-orbitocigomático está completamente desarrollado, generalmente a la edad de 5 a 7 años. En niños, se utiliza principalmente un injerto óseo autólogo. En combinación con este trasplante, se puede utilizar lipofilling en el área periorbitaria para obtener un resultado óptimo de la reconstrucción. [ cita requerida ] La reconstrucción del coloboma del párpado inferior incluye el uso de un colgajo miocutáneo, que se eleva y de esta manera cierra el defecto del párpado. [39]
La reconstrucción del oído externo suele realizarse cuando el paciente tiene al menos ocho años. En ocasiones, también se puede tratar el conducto auditivo externo o el oído medio.
La edad óptima para la reconstrucción maxilomandibular es controvertida; a partir de 2004 se utiliza esta clasificación: [11]
Tipo I (leve) y tipo IIa (moderado) 13-16 años
Tipo IIb (malformación moderada a grave) en la madurez esquelética
Tipo III (grave) 6-10 años
Cuando los dientes están saliendo, estos deben ser supervisados por un ortodoncista para asegurarse de que no se produzcan anomalías. Si se observan anomalías como dislocación o crecimiento excesivo de los dientes, se pueden tomar las medidas adecuadas lo antes posible. [20]
Los tratamientos ortognáticos suelen realizarse después de los 16 años, cuando ya están todos los dientes en su sitio y la mandíbula y la dentición están maduras. Cuando se detecta SAOS, se determina el nivel de obstrucción mediante endoscopia de las vías respiratorias superiores. El avance mandibular puede ser una forma eficaz de mejorar tanto la respiración como la estética, mientras que una genioplastia solo restaura el perfil. [11]
Si es necesaria una reconstrucción de la nariz, generalmente se realiza después de la cirugía ortognática y después de los 18 años de edad. [11]
El contorno de los tejidos blandos faciales generalmente requiere corrección a una edad más avanzada, debido a la madurez del esqueleto facial. El uso de métodos microquirúrgicos, como la transferencia de colgajo libre , ha mejorado la corrección de los contornos de los tejidos blandos faciales. [40] Otra técnica para mejorar los contornos de los tejidos blandos faciales es el lipofilling. Por ejemplo, el lipofilling se utiliza para reconstruir los párpados. [39]
Pérdida de audición
La pérdida auditiva en el síndrome de Treacher Collins es causada por estructuras deformadas en el oído externo y medio. La pérdida auditiva es generalmente bilateral con una pérdida conductiva de alrededor de 50-70 dB. Incluso en casos con aurículas normales y canales auditivos externos abiertos, la cadena osicular a menudo está malformada. [41]
Los intentos de reconstruir quirúrgicamente el canal auditivo externo y mejorar la audición en niños con TCS no han arrojado resultados positivos. [42]
La rehabilitación auditiva con audífonos anclados al hueso (BAHAs) o un audífono de conducción ósea convencional ha demostrado ser preferible a la reconstrucción quirúrgica. [38]
Psiquiátrico
El trastorno puede estar asociado con una serie de síntomas psicológicos, como ansiedad, depresión, fobia social y angustia por la imagen corporal. Las personas que padecen este trastorno también pueden sufrir discriminación, acoso e insultos, especialmente cuando son jóvenes. Un equipo multidisciplinario y el apoyo de los padres deben incluir estos temas. [43]
Epidemiología
El síndrome de TCS se presenta en aproximadamente uno de cada 50.000 nacimientos en Europa. [44] A nivel mundial, se estima que se presenta en uno de cada 10.000 a uno de cada 50.000 nacimientos. [12]
Historia
El síndrome recibe su nombre de Edward Treacher Collins (1862-1932), el cirujano y oftalmólogo inglés que describió sus rasgos esenciales en 1900. [7] [8] [45] En 1949, Adolphe Franceschetti y David Klein describieron la misma afección a partir de sus propias observaciones como disostosis mandibulofacial . El término disostosis mandibulofacial se utiliza para describir las características clínicas. [46]
El trastorno fue presentado en el programa Nip/Tuck , en el episodio " Blu Mondae ". [49] Born Without a Face [50] de TLC presenta a Juliana Wetmore, quien nació con el caso más severo en la historia médica de este síndrome y le faltan entre el 30% y el 40% de los huesos de la cara. [50]
En 2010, el documental de BBC Three Love Me, Love My Face [51] cubrió el caso de un hombre, Jono Lancaster, con la condición. En 2011, BBC Three volvió a Jono para cubrir su búsqueda y la de su pareja Laura para formar una familia, [2] en So What If My Baby Is Born Like Me?, [ 52] que se emitió por primera vez como parte de una temporada de programas de BBC Three sobre paternidad. [53] La primera película se repitió en BBC One poco antes de la transmisión inicial de la segunda película en BBC Three. La tercera película de Lancaster para BBC Three, Finding My Family on Facebook , que analizaba la adopción , se emitió en 2011. [54]
Las memorias de Lancaster sobre vivir con la condición, Not All Heroes Wear Capes, [55] publicadas en 2023.
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