La cirugía cardiotorácica es el campo de la medicina involucrado en el tratamiento quirúrgico de los órganos dentro de la cavidad torácica ; generalmente, el tratamiento de afecciones del corazón ( enfermedad cardíaca ), los pulmones ( enfermedad pulmonar ) y otras estructuras pleurales o mediastínicas .
En la mayoría de los países, la cirugía cardiotorácica se subespecializa en cirugía cardíaca (que involucra el corazón y los grandes vasos ) y cirugía torácica (que involucra los pulmones, el esófago , el timo , etc.); las excepciones son Estados Unidos , Australia , Nueva Zelanda , Reino Unido , India y algunos países de la Unión Europea como Portugal . [1]
Una residencia en cirugía cardíaca generalmente comprende de cuatro a seis años (o más) de capacitación para convertirse en un cirujano totalmente calificado. [2] El entrenamiento en cirugía cardíaca se puede combinar con cirugía torácica y/o cirugía vascular y se denomina cirugía cardiovascular (CV) / cardiotorácica (CT) / cardiovascular torácica (CVT). Los cirujanos cardíacos pueden ingresar a una residencia en cirugía cardíaca directamente desde la escuela de medicina o completar primero una residencia en cirugía general seguida de una beca . Los cirujanos cardíacos pueden subespecializarse aún más en cirugía cardíaca realizando una beca en una variedad de temas que incluyen cirugía cardíaca pediátrica , trasplante cardíaco , enfermedades cardíacas adquiridas en adultos, problemas cardíacos débiles y muchos más problemas en el corazón. [ cita necesaria ]
El programa altamente competitivo de Educación y Capacitación Quirúrgica (SET) en Cirugía Cardiotorácica tiene una duración de seis años y generalmente comienza varios años después de completar la escuela de medicina. La capacitación se administra y supervisa a través de un programa de capacitación binacional (Australia y Nueva Zelanda). Se llevan a cabo múltiples exámenes a lo largo del curso de formación, que culminan con un examen final de beca en el último año de formación. Al finalizar la formación, los cirujanos reciben una beca del Real Colegio de Cirujanos de Australasia (FRACS), lo que indica que son especialistas calificados. Los estudiantes que hayan completado un programa de capacitación en Cirugía General y hayan obtenido su FRACS tendrán la opción de completar una beca de capacitación en Cirugía Cardiotorácica de cuatro años de duración, sujeto a la aprobación de la universidad. Se necesitan entre ocho y diez años como mínimo de formación de posgrado (posterior a la escuela de medicina) para calificar como cirujano cardiotorácico. La competencia por las plazas de formación y por las plazas en hospitales públicos (de enseñanza) es muy alta actualmente, lo que genera preocupaciones con respecto a la planificación de la fuerza laboral en Australia. [ cita necesaria ]
Históricamente, los cirujanos cardíacos en Canadá completaban cirugía general seguida de una beca en CV/CT/CVT. Durante la década de 1990, los programas canadienses de formación en cirugía cardíaca cambiaron a programas de "ingreso directo" de seis años después de la escuela de medicina. El formato de entrada directa proporciona a los residentes experiencia relacionada con la cirugía cardíaca que no recibirían en un programa de cirugía general (por ejemplo, ecocardiografía , unidad de cuidados coronarios , cateterismo cardíaco, etc.). Los residentes de este programa también dedicarán tiempo a capacitarse en cirugía torácica y vascular . Por lo general, a esto le sigue una beca en Cirugía cardíaca para adultos, Insuficiencia cardíaca/trasplante, Cirugía cardíaca mínimamente invasiva, Cirugía aórtica, Cirugía torácica, Cirugía cardíaca pediátrica o UCI cardíaca. Los candidatos canadienses contemporáneos que completan cirugía general y desean realizar cirugía cardíaca a menudo completan una beca de investigación en cirugía cardiotorácica en los Estados Unidos. El Real Colegio de Médicos y Cirujanos de Canadá también ofrece una beca de tres años en cirugía cardíaca para cirujanos generales calificados que se ofrece en varios sitios de capacitación, entre ellos la Universidad de Alberta , la Universidad de Columbia Británica y la Universidad de Toronto . [ cita necesaria ]
La cirugía torácica es una beca independiente de 2 a 3 años de cirugía general o cardíaca en Canadá.
Programas de cirugía cardíaca en Canadá: [ cita necesaria ]
La formación en cirugía cardíaca en los Estados Unidos se combina con la cirugía torácica general y se denomina cirugía cardiotorácica o cirugía torácica. Un cirujano cardiotorácico en los EE. UU. es un médico que primero completa una residencia en cirugía general (normalmente de 5 a 7 años), seguida de una beca de investigación en cirugía cardiotorácica (normalmente de 2 a 3 años). La beca de cirugía cardiotorácica generalmente dura dos o tres años, pero la certificación se basa en la cantidad de cirugías realizadas como cirujano operativo, no en el tiempo dedicado en el programa, además de aprobar rigurosas pruebas de certificación de la junta. Se han desarrollado otras dos vías para acortar la duración de la formación: (1) una residencia combinada en cirugía general y torácica que consta de cuatro años de formación en cirugía general y tres años de formación cardiotorácica en la misma institución y (2) una residencia integrada de seis años residencia cardiotorácica (en lugar de la residencia en cirugía general más la residencia cardiotorácica), cada una de las cuales se ha establecido en muchos programas (más de 20). [3] Los solicitantes ingresan a los programas integrados de seis años (I-6) directamente después de la escuela de medicina, y el proceso de solicitud ha sido extremadamente competitivo para estos puestos, ya que hubo aproximadamente 160 solicitantes para 10 lugares en los EE. UU. en 2010. de mayo de 2013, existen 20 programas aprobados, los cuales incluyen los siguientes:
Programas integrados de cirugía cardiotorácica de seis años en los Estados Unidos: [ cita necesaria ]
La Junta Estadounidense de Cirugía Torácica ofrece un certificado especial en cirugía cardíaca congénita que generalmente requiere un año adicional de beca. Este certificado formal es único porque los cirujanos de cardiopatías congénitas de otros países no cuentan con una evaluación formal ni un reconocimiento de la formación pediátrica por parte de un organismo que otorga licencias.
Las primeras operaciones sobre el pericardio (el saco que rodea el corazón) tuvieron lugar en el siglo XIX y fueron realizadas por Francisco Romero (1801) [4] Dominique Jean Larrey , Henry Dalton y Daniel Hale Williams . [5] La primera cirugía en el corazón fue realizada por el cirujano noruego Axel Cappelen el 4 de septiembre de 1895 en Rikshospitalet en Kristiania, ahora Oslo . Ligó una arteria coronaria sangrante en un hombre de 24 años que había sido apuñalado en la axila izquierda y estaba en profundo shock al llegar. El acceso se realizó mediante toracotomía izquierda . El paciente se despertó y pareció estar bien durante 24 horas, pero se enfermó con un aumento de temperatura y finalmente murió de lo que la autopsia resultó ser mediastinitis en el tercer día posoperatorio. [6] [7] La primera cirugía cardíaca exitosa, realizada sin complicaciones, fue realizada por Ludwig Rehn de Frankfurt , Alemania , quien reparó una herida de arma blanca en el ventrículo derecho el 7 de septiembre de 1896. [8] [9]
La cirugía de grandes vasos ( reparación de la coartación aórtica , creación de una derivación de Blalock-Taussig , cierre del conducto arterioso permeable ) se volvió común después del cambio de siglo y cae en el dominio de la cirugía cardíaca, pero técnicamente no puede considerarse cirugía cardíaca. Uno de los procedimientos de cirugía cardíaca más comúnmente conocidos es el injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) , también conocido como "cirugía de derivación".
En 1925 se desconocían las operaciones sobre las válvulas cardíacas . Henry Souttar operó con éxito a una mujer joven con estenosis mitral . Hizo una abertura en el apéndice de la aurícula izquierda e insertó un dedo en esta cámara para palpar y explorar la válvula mitral dañada. El paciente sobrevivió durante varios años [10] pero los colegas médicos de Souttar en ese momento decidieron que el procedimiento no estaba justificado y que no podía continuar. [11] [12]
La cirugía cardíaca cambió significativamente después de la Segunda Guerra Mundial . En 1948, cuatro cirujanos realizaron con éxito operaciones de estenosis mitral derivada de fiebre reumática . Horace Smithy (1914-1948) revivió una operación debida al Dr. Dwight Harken del Hospital Peter Bent Brigham usando un punzón para extraer una porción de la válvula mitral . Charles Bailey (1910-1993) en el Hospital Hahnemann de Filadelfia , Dwight Harken en Boston y Russell Brock en el Hospital Guy adoptaron el método de Souttar. Todos estos hombres empezaron a trabajar independientemente unos de otros, al cabo de unos meses. Esta vez la técnica de Souttar fue ampliamente adoptada aunque hubo modificaciones. [11] [12]
En 1947, Thomas Holmes Sellors (1902-1987), del Hospital de Middlesex, operó a un paciente con tetralogía de Fallot con estenosis pulmonar y dividió con éxito la válvula pulmonar estenosada . En 1948, Russell Brock , probablemente desconociendo el trabajo de Sellor, utilizó un dilatador especialmente diseñado en tres casos de estenosis pulmonar . Posteriormente, en 1948, diseñó un punzón para resecar la estenosis del músculo infundibular que a menudo se asocia con la tetralogía de Fallot . Muchos miles de estas operaciones "a ciegas" se realizaron hasta que la introducción del bypass cardíaco hizo posible la cirugía directa de las válvulas. [11]
La cirugía a corazón abierto es un procedimiento en el que se abre el corazón del paciente y se realiza una cirugía en las estructuras internas del corazón. Wilfred G. Bigelow , de la Universidad de Toronto , descubrió que la reparación de patologías intracardíacas se realizaba mejor en un entorno sin sangre e inmóvil, lo que significa que se debe detener el corazón y drenar la sangre. La primera corrección intracardíaca exitosa de un defecto cardíaco congénito mediante hipotermia fue realizada por C. Walton Lillehei y F. John Lewis en la Universidad de Minnesota el 2 de septiembre de 1952. Al año siguiente, el cirujano soviético Aleksandr Aleksandrovich Vishnevskiy realizó la primera cirugía cardíaca bajo anestesia local . [ cita necesaria ]
Los cirujanos se dieron cuenta de las limitaciones de la hipotermia: las reparaciones intracardíacas complejas requieren más tiempo y el paciente necesita flujo sanguíneo al cuerpo, particularmente al cerebro . El paciente necesita la función del corazón y los pulmones proporcionada por un método artificial, de ahí el término bypass cardiopulmonar . John Heysham Gibbon de la Escuela de Medicina Jefferson de Filadelfia informó en 1953 del primer uso exitoso de la circulación extracorpórea mediante un oxigenador , pero abandonó el método, decepcionado por los fracasos posteriores. En 1954 Lillehei realizó con éxito una serie de operaciones con la técnica de circulación cruzada controlada en las que se utilizaba a la madre o al padre del paciente como una " máquina de circulación extracorporal ". John W. Kirklin de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, comenzó a utilizar una bomba oxigenadora tipo Gibbon en una serie de operaciones exitosas y pronto fue seguida por cirujanos en varias partes del mundo. [ cita necesaria ]
Nazih Zuhdi realizó la primera cirugía a corazón abierto de hemodilución total intencional en Terry Gene Nix, de 7 años, el 25 de febrero de 1960, en el Mercy Hospital, Oklahoma City, OK. La operación fue un éxito; sin embargo, Nix murió tres años después, en 1963. [13] En marzo de 1961, Zuhdi, Carey y Greer realizaron una cirugía a corazón abierto a un niño de 3 años.+1 ⁄ 2 , utilizando la máquina de hemodilución total intencional. En 1985, Zuhdi realizó el primer trasplante de corazón exitoso de Oklahoma a Nancy Rogers en el Baptist Hospital. El trasplante fue exitoso, pero Rogers, que padecía cáncer , murió a causa de una infección 54 días después de la cirugía. [14]
Desde la década de 1990, los cirujanos han comenzado a realizar " cirugías de bypass sin bomba ": cirugía de bypass de la arteria coronaria sin el bypass cardiopulmonar antes mencionado . En estas operaciones, el corazón late durante la cirugía, pero se estabiliza para proporcionar un área de trabajo casi quieta en la cual conectar el conducto que evita la obstrucción; En los EE. UU., la mayoría de los vasos del conducto se extraen por vía endoscópica, utilizando una técnica conocida como extracción de vasos endoscópicos (EVH). [ cita necesaria ]
Algunos investigadores creen que el enfoque sin bomba produce menos complicaciones posoperatorias, como el síndrome posperfusión , y mejores resultados generales. Los resultados de los estudios son controvertidos desde 2007, la preferencia del cirujano y los resultados hospitalarios siguen desempeñando un papel importante. [ cita necesaria ]
Una nueva forma de cirugía cardíaca que ha ganado popularidad es la cirugía cardíaca asistida por robot . Aquí es donde se utiliza una máquina para realizar la cirugía mientras es controlada por el cirujano cardíaco. La principal ventaja de esto es el tamaño de la incisión realizada en el paciente. En lugar de que una incisión sea al menos lo suficientemente grande como para que el cirujano meta sus manos dentro, no tiene que ser más grande que 3 pequeños orificios para que pasen las "manos" mucho más pequeñas del robot. [ cita necesaria ]
La cirugía cardiovascular pediátrica es la cirugía del corazón de los niños. Las primeras operaciones para reparar defectos cardiovasculares [15] en niños fueron realizadas por Clarence Crafoord en Suecia cuando reparó la coartación de la aorta en un niño de 12 años. [16] Los primeros intentos de paliar las enfermedades cardíacas congénitas fueron realizados por Alfred Blalock con la ayuda de William Longmire, Denton Cooley y la experimentada técnica de Blalock, Vivien Thomas, en 1944 en el Hospital Johns Hopkins. [17] Las técnicas para la reparación de defectos cardíacos congénitos sin el uso de una máquina de bypass se desarrollaron a finales de los años 1940 y principios de los 1950. Entre ellos se encontraba una reparación abierta de una comunicación interauricular mediante hipotermia, oclusión del flujo de entrada y visión directa en un niño de 5 años realizada en 1952 por Lewis y Tauffe. C. Walter Lillihei utilizó la circulación cruzada entre un niño y su padre para mantener la perfusión mientras realizaba una reparación directa de un defecto del tabique ventricular en un niño de 4 años en 1954. [18] Continuó utilizando la circulación cruzada y realizó las primeras correcciones de la tetralogía de Fallot y presentó esos resultados en 1955 en la Asociación Americana de Cirugía. A largo plazo, la cirugía cardiovascular pediátrica dependería de la máquina de circulación extracorpórea desarrollada por Gibbon y Lillehei, como se señaló anteriormente. [ cita necesaria ]
El desarrollo de la cirugía cardíaca y las técnicas de bypass cardiopulmonar ha reducido las tasas de mortalidad de estas cirugías a niveles relativamente bajos. Por ejemplo, actualmente se estima que las reparaciones de defectos cardíacos congénitos tienen tasas de mortalidad del 4 al 6%. [19] [20] Una preocupación importante con la cirugía cardíaca es la incidencia de daño neurológico . El accidente cerebrovascular ocurre en el 5% de todas las personas sometidas a cirugía cardíaca y es mayor en pacientes con riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. [21] Una constelación más sutil de déficits neurocognitivos atribuidos al bypass cardiopulmonar se conoce como síndrome posperfusión , a veces llamado "cabeza de bomba". Inicialmente se consideró que los síntomas del síndrome posperfusión eran permanentes, [22] pero se demostró que eran transitorios sin deterioro neurológico permanente. [23]
Para evaluar el desempeño de las unidades quirúrgicas y de los cirujanos individuales, se ha creado un modelo de riesgo popular llamado EuroSCORE . Esto toma una serie de factores de salud de un paciente y, utilizando coeficientes de regresión logística precalculados, intenta dar un porcentaje de probabilidad de supervivencia hasta el alta. En el Reino Unido, este EuroSCORE se utilizó para ofrecer un desglose de todos los centros de cirugía cardiotorácica y para dar alguna indicación de si las unidades y sus cirujanos individuales actuaron dentro de un rango aceptable. Los resultados están disponibles en el sitio web del CQC. [24] Sin embargo, hasta la fecha no se ha publicado la metodología precisa utilizada ni los datos brutos en los que se basan los resultados. [ cita necesaria ]
La infección representa la principal complicación no cardíaca de la cirugía cardiotorácica. Las infecciones pueden incluir mediastinitis, mio o pericarditis infecciosa, endocarditis, infección del dispositivo cardíaco, neumonía, empiema e infecciones del torrente sanguíneo. La colitis por Clostridium difficile también puede desarrollarse cuando se utilizan antibióticos profilácticos o posoperatorios.
Los pacientes postoperatorios de cirugía cardiotorácica tienen riesgo de sufrir náuseas, vómitos, disfagia y neumonía por aspiración. [25]
Una pleurectomía es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpa parte de la pleura . A veces se utiliza en el tratamiento del neumotórax y del mesotelioma . [26] En caso de neumotórax, solo se extirpan las porciones apical y diafragmática de la pleura parietal. [ cita necesaria ]
La cirugía de reducción del volumen pulmonar, o LVRS, puede mejorar la calidad de vida de determinados pacientes con EPOC de tipo enfisematoso , cuando otras opciones de tratamiento no son suficientes. Se extirpan partes del pulmón que están particularmente dañadas por el enfisema, lo que permite que el pulmón restante, relativamente en buen estado, se expanda y funcione de manera más eficiente. Los efectos beneficiosos se correlacionan con la reducción lograda del volumen residual. [27] La LVRS convencional implica la resección de las áreas más gravemente afectadas del pulmón enfisematoso y no ampolloso (el objetivo es del 20 al 30%). Esta es una opción quirúrgica que implica una minitoracotomía para pacientes en EPOC en etapa terminal debido a enfisema subyacente y puede mejorar la retracción elástica pulmonar y la función diafragmática . [ cita necesaria ]
El Ensayo Nacional de Tratamiento del Enfisema (NETT) fue un gran estudio multicéntrico (N = 1218) que comparó la LVRS con el tratamiento no quirúrgico. Los resultados sugirieron que no hubo ventaja en la supervivencia general en el grupo LVRS, excepto principalmente enfisema del lóbulo superior + mala capacidad de ejercicio, y se observaron mejoras significativas en la capacidad de ejercicio en el grupo LVRS. [28] Estudios posteriores han demostrado un alcance más amplio de tratamiento con mejores resultados. [29]
Las posibles complicaciones de la LVRS incluyen fuga de aire prolongada (la duración media después de la cirugía hasta que se retiran todos los tubos torácicos es de 10,9 ± 8,0 días). [30]
En personas que tienen enfisema predominantemente en el lóbulo superior, la cirugía de reducción del volumen pulmonar podría mejorar el estado de salud y la función pulmonar, aunque también aumenta el riesgo de mortalidad temprana y eventos adversos. [31]
LVRS se utiliza ampliamente en Europa, aunque su aplicación en Estados Unidos es mayoritariamente experimental. [32]
Hay disponible un tratamiento menos invasivo como procedimiento broncoscópico de reducción del volumen pulmonar . [33]
No todos los cánceres de pulmón son aptos para cirugía. El estadio , la ubicación y el tipo de célula son factores limitantes importantes. Además, es poco probable que sobrevivan las personas que están muy enfermas con un estado funcional deficiente o que tienen una reserva pulmonar inadecuada. Incluso con una selección cuidadosa, la tasa general de mortalidad operatoria es de alrededor del 4,4%. [34]
En la estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas , los estadios IA, IB, IIA y IIB son adecuados para la resección quirúrgica. [35]
La reserva pulmonar se mide mediante espirometría . Si no hay evidencia de dificultad para respirar indebida o enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa , y el FEV 1 excede los 2 litros o el 80 % del previsto, la persona es apta para una neumonectomía . Si el FEV 1 supera los 1,5 litros, el paciente es apto para una lobectomía. [36]
Existe evidencia débil que indica que la participación en programas de ejercicio antes de la cirugía de cáncer de pulmón puede reducir el riesgo de complicaciones después de la cirugía. [37]
Puede ocurrir una fuga de aire prolongada (PAL) en entre el 8% y el 25% de las personas después de una cirugía de cáncer de pulmón. [38] [39] Esta complicación retrasa la extracción del tubo torácico y se asocia con una mayor duración de la estancia hospitalaria después de una resección pulmonar (cirugía de cáncer de pulmón). [40] [41] El uso de selladores quirúrgicos puede reducir la incidencia de fugas de aire prolongadas; sin embargo, no se ha demostrado que esta intervención por sí sola dé como resultado una menor duración de la estancia hospitalaria después de una cirugía de cáncer de pulmón. [42]
No existe evidencia sólida que respalde el uso de ventilación con presión positiva no invasiva después de una cirugía de cáncer de pulmón para reducir las complicaciones pulmonares. [43]
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