La cingulotomía bilateral es una forma de psicocirugía , introducida en 1948 como alternativa a la lobotomía . Hoy en día, se utiliza principalmente en el tratamiento de la depresión [1] y el trastorno obsesivo-compulsivo . En los primeros años del siglo XXI, se utilizó en Rusia para tratar la adicción . [2] [3] [4] También se utiliza en el tratamiento del dolor crónico. [5] El objetivo de este procedimiento es la sección de las fibras supracallosas del haz del cíngulo , que pasan a través del giro cingulado anterior . [6]
La cingulotomía se introdujo en la década de 1940 como una alternativa a la lobotomía/leucotomía prefrontal estándar con la esperanza de aliviar los síntomas de la enfermedad mental y reducir los efectos indeseables de la operación estándar (cambios de personalidad, etc.). Fue sugerida por el fisiólogo estadounidense John Farquhar Fulton, quien, en una reunión de la Sociedad de Neurocirujanos Británicos en 1947, dijo que "si fuera factible, la cingulotomía en el hombre parecería un lugar apropiado para una leucotomía limitada". Esto se derivó de la hipótesis de James Papez , quien pensaba que el cíngulo era un componente principal de un circuito anatómico que se creía que desempeñaba un papel significativo en la emoción. [7] Los primeros informes del uso de la cingulotomía en pacientes psiquiátricos vinieron de J le Beau en París, Hugh Cairns en Oxford y Kenneth Livingston en Oregón. [7]
La cingulotomía bilateral se dirige a la corteza cingulada anterior , que forma parte del sistema límbico . Este sistema es responsable de la integración de los sentimientos y las emociones en la corteza humana . Está formado por el giro cingulado , el giro parahipocampal , la amígdala y la formación hipocampal . [8]
Estudios realizados en pacientes sometidos a cingulotomía bilateral, que incluyeron análisis de fMRI , mostraron que la corteza cingulada anterior tiene un papel clave en el control cognitivo y es muy probable que esté involucrada en el control de la respuesta atencional, mientras que no se identificó que la parte dorsal de esa región del cerebro estuviera involucrada en tal proceso, aunque esto todavía está en disputa. [9] La función de la parte dorsal de la corteza cingulada estaba relacionada con la clasificación y procesamiento de señales de información conflictivas. Además, los estudios de neuroimagen también indicaron que la corteza cingulada anterior participa en la modulación de regiones corticales de orden superior, así como en áreas de procesamiento sensorial. [10]
Estos hallazgos también han sido confirmados por el análisis estereotáctico de microelectrodos de neuronas corticales individuales en un estudio, en el que participaron nueve pacientes sometidos a cingulotomía bilateral. [9] El estudio investigó el efecto de realizar tareas que demandan atención sobre la actividad de 36 neuronas ubicadas en la corteza cingulada anterior. Al analizar los resultados del estudio, se concluyó que la corteza cingulada anterior está efectivamente involucrada en la modificación de tareas cognitivas que requieren atención, basándose en el hecho de que hubo un cambio en la tasa de activación basal de las neuronas en esa región durante la simulación de tales tareas. [9]
Las neuroimágenes también han revelado diferentes subregiones en la corteza cingulada anterior, en función de su función. Estos estudios han demostrado que la parte caudal de la corteza cingulada anterior desempeña una función más importante en las actividades cognitivas que implican atención, prominencia, interferencia y competición de respuestas. [10] Estos resultados, combinados con la investigación electrofisiológica de la función de las neuronas en la corteza cingulada anterior, han proporcionado información que puede utilizarse para mejorar la cingulotomía realizada en pacientes tratados por trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). La base de esta idea es el hecho de que una variación de ciertas tareas, las tareas emocionales de Stroop (TE), que se han identificado particularmente como generadoras de efectos en pacientes con TOC, activan neuronas en la parte más rostral de la corteza cingulada anterior. Por lo tanto, teóricamente, si se realiza una cingulotomía bilateral en un paciente de este tipo en la corteza cingulada anterior rostral, deberían obtenerse mejores resultados. [9] [10]
Además, el TOC se ha asociado con una malformación de los ganglios basales . [11] Se ha mapeado la función de esta parte del cerebro humano como compuesta por pistas de fibras asociadas con numerosos circuitos cortico-estriado-tálamo-corticales paralelos (CSTC), que están involucrados en los procesos sensoriomotores, motores , oculomotores así como cognitivos que se manifiestan por el sistema límbico . [12] Esta vía involucra proyecciones inhibitorias GABAérgicas que sirven como uno de los medios de comunicación entre las diferentes estructuras involucradas. [11] [12] Se ha planteado la hipótesis de que algunas formas de TOC son el resultado de la desinhibición de uno o varios de los circuitos que operan en el CSTC. [12] Esto también lo indica un hallazgo que mostró una disminución significativa en la inhibición intracortical en pacientes con TOC. [13] Por lo tanto, las lesiones en la corteza cingulada anterior podrían contribuir a la disminución del efecto de desinhibición. Esta hipótesis ha sido confirmada por otro estudio, que evaluó los mecanismos inhibidores y excitatorios corticales en el TOC. [13] El estudio midió la excitabilidad de la corteza motora , así como la inhibición intracortical en pacientes con TOC y un grupo de control de individuos sanos. [13] Los resultados mostraron una disminución significativa de la inhibición intracortical, que resultó en una desaceleración de los intervalos entre estímulos de 3 ms. [13] Además de su proximidad y asociación con el sistema límbico y la amígdala en particular, que desempeña un papel clave en la experiencia emocional, la corteza cingulada anterior comparte vías aferentes y eferentes con varios núcleos talámicos , así como con la cíngulo posterior y parte de alguna corteza motora parietal , frontal y suplementaria . [14] Todo esto subraya la alta probabilidad de que la corteza cingulada anterior deba tener alguna participación en el TOC.
Los análisis de resonancia magnética funcional de la corteza cingulada anterior también han llevado a la introducción de la cingulotomía bilateral para el tratamiento del dolor crónico . Esta aplicación se introdujo porque se descubrió que la corteza cingulada anterior está relacionada con el procesamiento de la información nociceptiva . En particular, el papel de la corteza cingulada anterior está en la interpretación de cómo un estímulo afecta a una persona, más que en su intensidad física real. [15] [16]
En 1992 se publicó un libro que describía cómo se llevaba a cabo la operación en aquella época. En la mayoría de los casos, el procedimiento comenzaba con el equipo médico tomando una serie de imágenes de rayos X de tomografía computarizada del cerebro del paciente. Este paso aseguraba que el objetivo exacto, la corteza cingulada , estuviera mapeado, para que el cirujano pudiera identificarlo. Luego se creaban agujeros de trépano en el cráneo del paciente utilizando un taladro. Se realizaban lesiones en el tejido objetivo con la ayuda de electrodos finos insertados en el ángulo correcto en el cerebro del sujeto basándose en gráficos de trazado y asegurándose de que las arterias y los vasos sanguíneos importantes estuvieran intactos. El electrodo se colocaba en una sonda , o un soporte, con solo su punta sobresaliendo. Tras la correcta inserción del soporte en el tejido cerebral, se inyectaba aire y se tomaban más imágenes de la tomografía. Luego, después de que el equipo médico se asegurara de que estaban en el camino correcto, la punta del electrodo avanzaba hasta el plano de la corteza cingulada, donde se calentaba a 75-90 °C. Una vez creada la primera lesión, sirvió como centro alrededor del cual se crearon varias otras lesiones . Para confirmar si las lesiones se formaron en el lugar correcto, se tomaron imágenes de escaneo posoperatorias y se analizaron. [17]
Sin embargo, los avances tecnológicos recientes han hecho que la cingulotomía bilateral sea una operación más precisa. Por ejemplo, hoy en día, un equipo neuroquirúrgico que realiza el procedimiento puede utilizar una resonancia magnética para identificar la ubicación de las comisuras anterior y posterior . Este enfoque permite a los neurocirujanos obtener una serie de imágenes coronales , que luego se utilizan para calcular las coordenadas estereotácticas del objetivo en la corteza cingulada anterior, donde se deben realizar las lesiones. Además, la resonancia magnética permite una diferenciación más precisa de la composición celular y, por lo tanto, permite identificar fácilmente la materia gris en esa región. Esto luego se puede confirmar con la ayuda de registros de microelectrodos. [18]
Los pacientes suelen recuperarse de esta operación en un período de cuatro días. Sin embargo, hay casos de sujetos que son dados de alta del hospital después de tan solo 48 horas después de la operación. Las complicaciones postoperatorias leves más cortas que se relacionan más comúnmente con la cingulotomía bilateral son típicas de las intervenciones en la cabeza e incluyen, entre otras, náuseas , vómitos y dolores de cabeza . Sin embargo, en algunos casos, los pacientes presentan convulsiones que a veces aparecen hasta dos meses después de la intervención quirúrgica. Se ha cuestionado si esto es relevante y puede atribuirse a la cingulotomía porque dichas convulsiones se observaron en pacientes que ya tenían antecedentes de esta afección. [19]
Un estudio de 2002 realizado en el Hospital General de Massachusetts analizó el resultado de la cingulotomía bilateral en 44 pacientes para el tratamiento del TOC en el período comprendido entre 1965 y 1986. Los pacientes fueron seguidos durante un largo período y evaluados en función de varios criterios: 1) cuántos de ellos respondieron [a] después de un período de seis meses, 2) a cuántas cingulotomías se había sometido un paciente antes del examen de la eficacia del procedimiento, 3) si el paciente mostró algún cambio significativo después del procedimiento más reciente, y 4) cuáles fueron los efectos secundarios relacionados con el procedimiento. [19]
El seguimiento de los pacientes produjo resultados contradictorios, lo que indicó que la cingulotomía bilateral no es el tratamiento óptimo para el TOC. [19] De los 44 pacientes, solo el 32% cumplió con los criterios de "respondedor" y mostró una mejoría significativa en comparación con los otros sujetos. Otro 14% mostró algunos signos de mejoría. Las cingulotomías múltiples se correlacionaron con una mayor probabilidad de continuar respondiendo a las consultas de seguimiento (el 6% cumplió con más frecuencia los criterios de "respondedor" completo, el 11% cumplió con más frecuencia los criterios de "respondedor" parcial). Sin embargo, los efectos secundarios asociados con el procedimiento fueron numerosos. Entre las quejas que tuvieron los pacientes después de la cirugía estaban la apatía y los déficits en la memoria, aunque estos fueron reportados raramente. Además, algunos sujetos se quejaron de alguna forma de alteración urinaria , que iba desde retención urinaria hasta incontinencia . También se observaron hidrocefalia (2%) y convulsiones (2%). [19]
La cingulotomía bilateral también se ha utilizado en el tratamiento del dolor crónico refractario. Una revisión sistemática de 11 estudios que abarcaban a 224 pacientes encontró que la cingulotomía anterior condujo a un alivio significativo del dolor en más del 60% de los pacientes después de la operación, así como un año después del procedimiento. [5] De los estudios incluidos, un estudio clínico investigó el efecto de la cingulotomía bilateral para el tratamiento del dolor crónico refractario . [20] En este caso, se realizó un seguimiento de 23 pacientes que fueron sometidos a 28 cingulotomías en total. Los análisis apuntaron a determinar cuánto se vio afectado el dolor de cada individuo después del procedimiento con la ayuda de un cuestionario. Además, los examinadores intentaron evaluar los impactos en las relaciones sociales y familiares de los participantes en el estudio. Con base en los datos obtenidos, la cingulotomía para el tratamiento del dolor crónico mostró resultados prometedores. El 72% informó una mejoría en el nivel de dolor experimentado y el 50% indicó que ya no necesitaban analgésicos después de la cingulotomía. Más de la mitad de los pacientes también afirmaron que el procedimiento quirúrgico fue beneficioso y contribuyó a mejorar sus interacciones sociales. [20]
