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Clortalidona

La clortalidona , también conocida como clortalidona , es un fármaco diurético similar a la tiazida [1] que se utiliza para tratar la presión arterial alta , la hinchazón (como ocurre en la insuficiencia cardíaca , la insuficiencia hepática y el síndrome nefrótico ), la diabetes insípida y la acidosis tubular renal . [2] [3] Debido a que la clortalidona es eficaz en la mayoría de los pacientes con presión arterial alta, se considera un tratamiento inicial preferido. [4] [2] También se utiliza para prevenir los cálculos renales a base de calcio . [2] Se toma por vía oral. [2] Los efectos generalmente comienzan dentro de las tres horas y duran hasta tres días. [2] El tratamiento a largo plazo con clortalidona es más eficaz que la hidroclorotiazida para la prevención de un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular . [5]

Los efectos adversos comunes incluyen potasio bajo en sangre , sodio bajo en sangre , azúcar alto en sangre , mareos y disfunción eréctil . [2] [3] [6] Otros efectos adversos pueden incluir gota , magnesio bajo en sangre , calcio alto en sangre , reacciones alérgicas y presión arterial baja . [2] [3] [7] Algunas revisiones han encontrado que la clortalidona y la hidroclorotiazida tienen un riesgo similar de efectos adversos, [8] [9] mientras que otras revisiones han encontrado que la clortalidona tiene un riesgo mayor. [1] [10] Si bien puede usarse en el embarazo, es una opción menos preferida. [2] No está completamente claro cómo funciona, pero se cree que implica aumentar la cantidad de sodio y agua que pierden los riñones. [2]

La clortalidona fue patentada en 1957 y entró en uso médico en 1960. [11] Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [12] Está disponible como medicamento genérico . [3] En 2022, fue el 108.º medicamento más recetado en los Estados Unidos, con más de 5  millones de recetas. [13] [14]

Uso médico

Hipertensión

La clortalidona se considera un medicamento de primera línea para el tratamiento de la presión arterial alta . [2] Algunos recomiendan la clortalidona en lugar de la hidroclorotiazida . [1] [15] Un metanálisis de ensayos controlados aleatorios encontró que la clortalidona es más eficaz que la hidroclorotiazida para reducir la presión arterial, mientras que los dos medicamentos tienen una toxicidad similar. [16] [17] [1] [10]

Los ensayos de clortalidona para la hipertensión arterial encontraron que dosis más bajas de clortalidona (p. ej., 12,5 mg diarios en el estudio ALLHAT) tuvieron un efecto máximo de reducción de la presión arterial y que dosis más altas no la redujeron más. La clortalidona y otros diuréticos tiazídicos son eficaces para reducir la presión arterial alta en personas con enfermedad renal crónica , aunque el riesgo de efectos adversos es mayor. [18] [19] [20] [21]

Hipertrofia ventricular izquierda

La clortalidona se utiliza para tratar el agrandamiento del ventrículo izquierdo del corazón ; actúa principalmente reduciendo la presión arterial y, por lo tanto, la resistencia vascular sistémica. Hay evidencia de que la clortalidona es superior a la hidroclorotiazida para reducir la masa del ventrículo izquierdo del corazón en personas con agrandamiento del ventrículo izquierdo del corazón . [22] La clortalidona es superior a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o a los bloqueadores del receptor de angiotensina II para inducir la regresión del agrandamiento del ventrículo izquierdo, que es la principal cámara de bombeo del corazón. [23]

Hinchazón

La clortalidona reduce el edema (hinchazón) al aumentar la excreción urinaria de sal y agua, lo que reduce la presión hidrostática intravascular y, por lo tanto, reduce la presión transcapilar (ver ecuación de Starling ). El edema puede ser causado por un aumento de la presión hidrostática o una reducción de la presión oncótica en los vasos sanguíneos. El edema debido al aumento de la presión hidrostática puede ser el resultado de una enfermedad cardiopulmonar grave (que reduce la perfusión glomerular en el riñón) o una lesión o enfermedad renal (que puede reducir la excreción glomerular de sal y agua por el riñón) o debido a condiciones relativamente benignas como la retención de líquidos relacionada con la menstruación, o como un efecto adverso de los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos , que comúnmente causan hinchazón de los pies y la parte inferior de las piernas. El edema debido a la disminución de la presión oncótica puede ser el resultado de la fuga de proteínas sanguíneas a través de los glomérulos de un riñón lesionado [24] o el resultado de la disminución de la síntesis de proteínas sanguíneas por un hígado dañado. Independientemente de la causa, la clortalidona puede reducir la gravedad del edema al reducir el volumen intravascular y, por lo tanto, reducir la presión hidrostática intravascular. [25]

Prevención de fracturas óseas

La clortalidona disminuye la pérdida ósea mineral al promover la retención de calcio por el riñón y al estimular directamente la diferenciación de osteoblastos y la formación de minerales óseos. [26] Una revisión Cochrane encontró evidencia tentativa de que la exposición a tiazidas estaba asociada con un riesgo reducido de fractura de cadera. [27] Un análisis secundario de datos del estudio ALLHAT encontró que la clortalidona redujo el riesgo de fractura de cadera y pelvis. [28]

Prevención de cálculos renales

La clortalidona reduce la cantidad de calcio excretado en la orina, lo que reduce el riesgo de cálculos renales de oxalato de calcio . [29] En personas que han tenido múltiples episodios de cálculos renales de oxalato de calcio, la clortalidona reduce el riesgo de tener otro episodio de cálculos renales. [30] La clortalidona es más eficaz que la hidroclorotiazida para reducir los niveles de calcio en la orina y, por lo tanto, es probablemente más eficaz. [31]

Enfermedad de Ménière

La clortalidona reduce el volumen de la endolinfa, lo que reduce la presión hidrostática en las cámaras del oído interno; se cree que la presión elevada de la endolinfa en el oído interno es la causa de la enfermedad de Ménière o “hidropesía endolinfática”. La síntesis de la evidencia de múltiples estudios pequeños y de baja calidad indica que la clortalidona u otros diuréticos tiazídicos son eficaces para la enfermedad de Ménière. [32]

Diabetes insípida

La clortalidona (u otro medicamento tiazídico) es un componente clave del tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica . La diabetes insípida nefrogénica ocurre cuando el riñón no puede concentrar la orina porque tiene una respuesta inadecuada a la eliminación dependiente de vasopresina del agua libre del filtrado tubular renal. Al bloquear la reabsorción de iones de sodio en el túbulo contorneado distal , la clortalidona induce un aumento en la excreción de iones de sodio en la orina ( natriuresis ). Administrar clortalidona mientras se restringe simultáneamente la ingesta de sodio en la dieta causa hipovolemia leve (volumen intravascular bajo), que induce la reabsorción isotónica de soluto del túbulo renal proximal , lo que reduce el suministro de soluto en el túbulo colector renal y el conducto colector medular renal. Este suministro reducido de soluto al túbulo colector y al conducto colector medular permite una mayor reabsorción de agua y una mayor concentración de orina, lo que conduce a la reversión de la diabetes insípida nefrogénica por un medio que es independiente de la vasopresina . [33]

Efectos adversos

Algunas revisiones han encontrado un riesgo similar al de la hidroclorotiazida, [8] [9] mientras que otras revisiones encontraron un mayor riesgo de efectos secundarios. [1] [10]

Mecanismo de acción

La clortalidona reduce la reabsorción de sodio y cloruro principalmente a través de la inhibición del simportador Na + /Cl− en la membrana apical de las células del túbulo contorneado distal en el riñón. [44] Aunque a menudo se hace referencia a la clortalidona como un diurético "similar a la tiazida", se diferencia de los diuréticos tiazídicos en que, además de su inhibición del simportador Na + /Cl− , también inhibe fuertemente múltiples isoformas de la anhidrasa carbónica. [45] Parte del efecto diurético de la clortalidona también se debe a esta inhibición de la anhidrasa carbónica en el túbulo proximal. [46] La exposición crónica a la clortalidona disminuye la tasa de filtración glomerular . El efecto diurético de la clortalidona disminuye en personas con insuficiencia renal. Al aumentar el aporte de sodio al túbulo renal distal, la clortalidona aumenta indirectamente la excreción de potasio a través del mecanismo de intercambio de sodio y potasio (es decir, los canales ROMK/Na apicales acoplados con las ATPasas Na+/K basolaterales). Esto puede dar lugar a una baja concentración sanguínea de potasio y cloruro , así como a una alcalosis metabólica leve ; sin embargo, el efecto diurético de la clortalidona no se ve afectado por el equilibrio ácido-base de la persona que recibe el tratamiento.

Existe incertidumbre acerca del mecanismo del efecto reductor de la presión arterial que se produce durante la exposición crónica a la clortalidona. [47] Inicialmente, los diuréticos reducen la presión arterial al disminuir el gasto cardíaco y reducir el volumen plasmático y de líquido extracelular. Finalmente, el gasto cardíaco vuelve a la normalidad y el volumen plasmático y de líquido extracelular vuelve a ser ligeramente inferior a lo normal, pero se mantiene una reducción de la resistencia vascular periférica , lo que da como resultado una presión arterial general más baja. La reducción del volumen intravascular induce una elevación de la actividad de la renina plasmática y de la secreción de aldosterona , lo que contribuye aún más a la pérdida de potasio asociada con la terapia con diuréticos tiazídicos.

Farmacocinética

La clortalidona se absorbe lentamente en el tracto gastrointestinal después de la ingestión oral. Tiene una vida media larga y, por lo tanto, una acción diurética prolongada, lo que da como resultado efectos diuréticos continuos a pesar de omitirse una dosis. Esta acción prolongada de la clortalidona a pesar de omitirse dosis puede explicar la mayor eficacia de la clortalidona en comparación con el medicamento de vida media más corta, la hidroclorotiazida. La clortalidona se elimina del cuerpo principalmente por los riñones, como fármaco inalterado. Por lo tanto, en personas con función renal disminuida, el aclaramiento de la clortalidona se reduce y la vida media de eliminación aumenta. [48]

Al igual que otros diuréticos tiazídicos, la clortalidona atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna. [49] La clortalidona puede suprimir la lactancia y se ha utilizado para esta indicación. Debido a su larga vida media, la clortalidona puede acumularse en los recién nacidos a través de la leche materna, a pesar de recibir solo alrededor del 6% de la dosis materna ajustada al peso. [50]

Química

La clortalidona pertenece a la clase de las sulfamoilbenzamidas. Como carece de la estructura de benzotiadiazina de los diuréticos de tipo tiazida, se la denomina diurético tipo tiazida. [51] La clortalidona es fácilmente soluble en dimetilacetamida (DMA), dimetilformamida (DMF), dimetilsulfóxido (DMSO) y metanol ; también es soluble en etanol tibio . [48]

Clortalidona es el nombre oficial del medicamento según la ( DCI / BAN ), que es el sistema de nombres de medicamentos coordinado por la Organización Mundial de la Salud . Clortalidona es el nombre oficial del medicamento según la ( USAN ), que es el sistema de nombres de medicamentos coordinado por el Consejo USAN, que está copatrocinado por la Asociación Médica Estadounidense (AMA), la Convención de la Farmacopea de los Estados Unidos (USP) y la Asociación Estadounidense de Farmacéuticos (APhA).

Sociedad y cultura

La clortalidona está prohibida en algunos deportes (incluido el cricket ) porque es un diurético y se puede utilizar para reducir el peso corporal o para enmascarar el uso concomitante de drogas para mejorar el rendimiento. [52] Los deportes como la lucha libre o el boxeo clasifican a los atletas según el peso corporal; tomar un diurético como la clortalidona puede reducir el peso corporal y, por lo tanto, permitir que un atleta compita en una categoría de peso más ligero, lo que le proporcionaría una ventaja. Los diuréticos como la clortalidona también reducen la concentración en orina de drogas para mejorar el rendimiento tomadas concomitantemente o de sus metabolitos, lo que dificulta la detección de estas drogas mediante pruebas de orina. [53]

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