Un tubo torácico (también drenaje torácico , catéter torácico , toracostomía con tubo o drenaje intercostal ) es un drenaje quirúrgico que se inserta a través de la pared torácica y dentro del espacio pleural o el mediastino . La inserción del tubo es a veces un procedimiento que salva vidas. El tubo se puede utilizar para eliminar sustancias clínicamente no deseadas como aire ( neumotórax ), [1] exceso de líquido ( derrame pleural o hidrotórax ), sangre ( hemotórax ), quilo ( quilotórax ) o pus ( empiema ) del espacio intratorácico. Un tubo torácico intrapleural también se conoce como drenaje Bülau o catéter intercostal (ICC), y puede ser un tubo de silicona delgado y flexible (conocido como drenaje "pigtail"), o un tubo de plástico semirrígido y fenestrado más grande , que a menudo implica una válvula de aleteo o un sello bajo el agua .
El concepto de drenaje torácico fue defendido por primera vez por Hipócrates cuando describió el tratamiento del empiema mediante incisión, cauterización e inserción de tubos metálicos. [2] Sin embargo, la técnica no se utilizó ampliamente hasta la epidemia de influenza de 1918 para evacuar el empiema posneumónico, que fue documentada por primera vez por el Dr. C. Pope, en un bebé de 22 meses. [3] El uso de tubos torácicos en el cuidado torácico posoperatorio se informó en 1922, [4] y se usaron regularmente después de la toracotomía en la Segunda Guerra Mundial , aunque no se usaron de manera rutinaria para la toracostomía con tubo de emergencia después de un traumatismo agudo hasta la Guerra de Corea . [5]
Los usos médicos del tubo torácico son los siguientes: [6]
Las contraindicaciones para la colocación de un tubo torácico incluyen la coagulopatía refractaria y la presencia de una hernia diafragmática, así como el hidrotórax hepático . [7] Las contraindicaciones adicionales incluyen la formación de cicatrices en el espacio pleural (adherencias).
Las complicaciones que a veces se asocian con los tubos torácicos incluyen la posibilidad de obstrucción, fugas de aire, infección, hemorragia , edema pulmonar por reexpansión . También es posible que se produzcan lesiones en el hígado , el bazo o el diafragma si el tubo se coloca detrás (inferior) de la cavidad pleural o está mal posicionado. También pueden producirse lesiones en la aorta torácica y el corazón . [5] [8] La tasa de complicaciones de los tubos torácicos insertados para necesidades de tratamiento relacionadas con traumatismos se ha estimado en aproximadamente el 19%. [9] La tasa de complicaciones es variable y se han realizado otras estimaciones que comparten una tasa cercana al 40%. [10]
Las complicaciones que surgen mientras se inserta el tubo torácico o durante el primer día del procedimiento de inserción incluyen un riesgo de lesión a los órganos cerca del sitio de inserción. [10]
Las complicaciones que surgen después de que el tubo ha estado insertado durante un día o más incluyen la posibilidad de bloqueos del tubo (obstrucción), fugas de aire, torceduras o atrapamiento en la fisura pulmonar una vez que el pulmón se ha expandido. La obstrucción del tubo torácico puede provocar retención de sangre alrededor del corazón y los pulmones, lo que puede contribuir a complicaciones y aumentar la mortalidad. [11] Una complicación común después de la cirugía torácica que surge en el 30-50% de los pacientes son las fugas de aire. Si un tubo torácico se obstruye cuando hay una fuga de aire, el paciente desarrollará un neumotórax. Esto puede poner en peligro la vida. [12] En este caso, los sistemas de drenaje torácico digitales pueden proporcionar información en tiempo real, ya que controlan la presión intrapleural y el flujo de fuga de aire de forma constante. [13] Mantenerse alerta sobre la obstrucción del tubo torácico es imperativo para el equipo que atiende al paciente en el período posoperatorio temprano.
Las complicaciones menores incluyen un hematoma o seroma subcutáneo , ansiedad, dificultad para respirar y tos (después de extraer un gran volumen de líquido). En la mayoría de los casos, el dolor relacionado con el tubo torácico desaparece después de retirar el tubo torácico; sin embargo, no es raro que se presente dolor crónico relacionado con la cicatrización del espacio intercostal inducida por el tubo torácico. [ cita requerida ]
El enfisema subcutáneo indica una contrapresión creada por aire no drenado, a menudo causada por un tubo torácico obstruido o una presión negativa insuficiente. [ cita requerida ] Si una persona tiene enfisema subcutáneo, es probable que su tubo torácico no esté drenando y se debe considerar si se debe destapar o se debe colocar otro tubo para que el aire que se escapa del pulmón se pueda drenar adecuadamente.
Los problemas para mantener limpio el sitio o para esterilizar los instrumentos pueden provocar infecciones. [10] Cuando se colocan tubos torácicos debido a un traumatismo penetrante o cerrado, los antibióticos pueden reducir los riesgos de complicaciones infecciosas. [14]
También existe el riesgo de complicaciones después de que se haya retirado el tubo torácico. [10] Las posibles complicaciones incluyen problemas para volver a sellar el tórax que pueden provocar que quede aire atrapado o si queda un objeto extraño en el tórax después del procedimiento. [10]
Los tubos torácicos se fabrican comúnmente de plásticos transparentes como PVC y silicona blanda . Los tubos torácicos se fabrican en una variedad de tamaños medidos por su diámetro externo de 6 Fr a 40 Fr. Los tubos torácicos, como la mayoría de los catéteres, se miden en la escala de catéteres French . Para adultos, se utilizan comúnmente de 20 Fr a 40 Fr (6,7 a 13,3 mm de diámetro externo), y de 6 Fr a 26 Fr para niños. Los tubos torácicos convencionales presentan múltiples fenestraciones de drenaje en la sección del tubo que se encuentra dentro del paciente, así como marcadores de distancia a lo largo de la longitud del tubo y una franja radiopaca que delinea el primer orificio de drenaje. [5] Los tubos torácicos también se proporcionan en configuraciones de ángulo recto, trocar, acampanados y cónicos para diferentes necesidades de drenaje. Además, algunos tubos torácicos están recubiertos con heparina para ayudar a prevenir la formación de trombos, aunque el efecto de esto es discutido. [16]
Los tubos torácicos tienen un orificio en el extremo (proximal, hacia el paciente) y una serie de orificios laterales. La mayoría de los tubos torácicos tienen, por lo general, 6 orificios laterales. La longitud del tubo que tiene orificios laterales es la longitud de drenaje efectiva (EDL). En los tubos torácicos diseñados para cirugía cardíaca pediátrica, la EDL es más corta, generalmente con solo 4 orificios laterales. [17]
Los drenajes torácicos de tipo canal, también llamados drenajes Blake, son los llamados drenajes silásticos hechos de silicona y tienen ranuras abiertas que se ubican dentro del paciente. Se cree que el drenaje se logra mediante la acción capilar, lo que permite que los líquidos pasen a través de las ranuras abiertas hacia una sección transversal cerrada, que contiene el líquido y permite que sea succionado a través del tubo. [18] Aunque estos tubos torácicos son más caros que los convencionales, en teoría son menos dolorosos. [19]
Un sistema de drenaje torácico se utiliza normalmente para recoger el drenaje torácico (aire, sangre, derrames). Lo más habitual es que los sistemas de drenaje utilicen tres cámaras que se basan en el sistema de tres botellas. La primera cámara permite recoger el líquido que se drena del tórax. La segunda cámara funciona como un "sello de agua", que actúa como una válvula unidireccional que permite que el gas escape, pero no vuelva a entrar en el tórax. El aire burbujeante a través de la cámara del sello de agua es habitual cuando el paciente tose o exhala, pero puede indicar, si es continuo, una fuga pleural o del sistema que debe evaluarse críticamente. También puede indicar una fuga de aire del pulmón. La tercera cámara es la cámara de control de succión. La altura del agua en esta cámara regula la presión negativa aplicada al sistema. Un burbujeo suave a través de la columna de agua minimiza la evaporación del líquido e indica que la succión se está regulando a la altura de la columna de agua. De esta forma, el aumento de la succión de la pared no aumenta la presión negativa del sistema. Los sistemas de drenaje más nuevos eliminan el sello de agua mediante una válvula de retención mecánica, y algunos también utilizan un regulador mecánico para regular la presión de succión. Los sistemas que emplean ambos se denominan sistemas "secos", mientras que los sistemas que conservan el sello de agua pero utilizan un regulador mecánico se denominan sistemas "húmedos-secos". Los sistemas que utilizan un sello de agua y un regulador de columna de agua se denominan sistemas "húmedos". Los sistemas secos son ventajosos ya que los vuelcos de los sistemas húmedos pueden derramarse y mezclarse con sangre, lo que obliga a reemplazar el sistema. Incluso los sistemas más nuevos son más pequeños y más ambulatorios, por lo que se puede enviar al paciente a casa para el drenaje si está indicado. [5]
El extremo libre del tubo suele estar conectado a un sello subacuático, por debajo del nivel del tórax. Esto permite que el aire o el líquido escapen del espacio pleural y evita que algo regrese al tórax. Alternativamente, el tubo puede estar conectado a una válvula de aleteo . Esto permite que los pacientes con neumotórax permanezcan más móviles. [20]
Más recientemente, se han introducido sistemas de drenaje torácico digitales o electrónicos . Se utiliza un motor incorporado como fuente de vacío junto con un recipiente de control de succión integrado y un sello de agua. Estos sistemas monitorean al paciente y alertarán si los datos medidos están fuera de rango. Debido al control digital de la presión negativa, el sistema puede cuantificar objetivamente la presencia de una fuga pleural o del sistema. Los sistemas de drenaje digital permiten a los médicos movilizar a los pacientes de manera temprana, incluso para aquellos que están en succión continua, lo que es difícil de lograr con el sistema tradicional de sello de agua bajo succión. [12] [21] La aplicación de dichos sistemas también puede conducir a una reducción de las complicaciones. [22] [23]
Se puede insertar en un área descrita como la "zona segura", que es una región delimitada por el borde lateral del pectoral mayor, una línea horizontal inferior a la axila, el borde anterior del dorsal ancho y una línea horizontal superior al pezón. [24] Esto debería traducirse en que el tubo se inserta en el quinto espacio intercostal ligeramente anterior a la línea axilar media. [25]
Los tubos torácicos se insertan generalmente bajo anestesia local . La piel sobre el área de inserción se limpia primero con una solución antiséptica , como yodo, antes de colocar campos estériles alrededor del área. El anestésico local se inyecta en la piel hasta el músculo, y después de que el área esté adormecida, se hace una pequeña incisión en la piel y se hace un pasaje a través de la piel y el músculo hasta el tórax. El tubo se coloca a través de este pasaje. Si es necesario, a los pacientes se les pueden administrar analgésicos adicionales para el procedimiento. Una vez que el tubo está en su lugar, se sutura a la piel para evitar que se caiga y se aplica un vendaje en el área. Una vez que el drenaje está en su lugar, se tomará una radiografía de tórax para verificar la ubicación del drenaje. El tubo permanece colocado mientras haya aire o líquido para eliminar, o riesgo de acumulación de aire.
Los tubos torácicos también se pueden colocar utilizando un trocar, que es una barra metálica puntiaguda que se utiliza para guiar el tubo a través de la pared torácica. Este método es menos popular debido a un mayor riesgo de lesión pulmonar iatrogénica. Se ha descrito la colocación mediante la técnica de Seldinger , en la que se pasa un alambre guía romo a través de una aguja (sobre la que luego se inserta el tubo torácico).
Son necesarios protocolos para mantener la permeabilidad del tubo torácico evitando su obstrucción.
La técnica de colocación para el drenaje posoperatorio (por ejemplo, cirugía cardíaca ) difiere de la técnica utilizada para situaciones de emergencia. Al finalizar los procedimientos cardíacos abiertos, los tubos torácicos se colocan a través de incisiones punzantes separadas, generalmente cerca del aspecto inferior de la incisión de la esternotomía. En algunos casos, se pueden utilizar múltiples drenajes para evacuar los espacios mediastínico, pericárdico y pleural. Los orificios de drenaje se colocan dentro del paciente y el tubo torácico se pasa a través de la incisión. Una vez que el tubo está en su lugar, se sutura a la piel para evitar el movimiento. Luego, el tubo torácico se conecta al recipiente de drenaje utilizando tubos y conectores adicionales y se conecta a una fuente de succión, generalmente regulada a -20 cm de agua. [18]
Después de la sutura, se aplican apósitos por razones de higiene que cubren la herida. Primero, se utiliza una compresa con hendidura en Y alrededor del tubo. Segundo, se coloca una compresa (10 x 10 cm) encima y finalmente se agrega un apósito adhesivo de manera que se evite la tensión. Se recomienda una brida para fijar el tubo a la piel. Este puente de cinta evitará que el tubo se mueva hacia atrás y la posibilidad de causar obstrucción. También previene el dolor ya que reduce la tensión en el punto de fijación. Alternativamente, se puede utilizar un apósito adhesivo grande que funciona como un puente de cinta. [26]
Los tubos torácicos deben mantenerse libres de bucles, dobleces y obstrucciones que puedan impedir el drenaje. [27] En general, los tubos torácicos no se sujetan con pinzas, excepto durante la inserción, la extracción o cuando se diagnostican fugas de aire. [ cita requerida ]
Es común que los tubos torácicos se obstruyan con coágulos de sangre o material fibrinoso. Cuando esto ocurre, puede resultar en una retención de sangre alrededor del corazón o los pulmones que puede llevar a complicaciones como hematomas que deben drenarse, derrames, empiema o, a largo plazo, fibrotórax. Por lo tanto, es fundamental mantener la permeabilidad del tubo torácico. La manipulación manual, a menudo llamada ordeño, extracción, plegado en abanico o golpeteo, de los tubos torácicos se realiza comúnmente para despejar las obstrucciones del tubo torácico. Sin embargo, estos enfoques son controvertidos. No hay evidencia concluyente que demuestre que alguna de estas técnicas sea más efectiva que las otras, y ningún método ha demostrado mejorar el drenaje del tubo torácico. [28] Además, se ha demostrado que la manipulación del tubo torácico aumenta la presión negativa, lo que puede ser perjudicial y doloroso para el paciente. [28] Por estas razones, muchos hospitales no permiten este tipo de manipulaciones manuales de los tubos. [29]
Una opción es la limpieza activa del tubo torácico sin romper el campo estéril. Según un consenso de varios expertos en cirugía cardíaca, anestesia y cuidados intensivos en 2019, las Pautas ERAS para el cuidado perioperatorio recomiendan la limpieza activa de los tubos torácicos para prevenir la retención de sangre y otras complicaciones. [30] No se deben realizar esfuerzos improvisados, como la limpieza abierta del tubo torácico que implica romper el entorno estéril que separa el tubo torácico del tubo del recipiente de drenaje para succionarlo. [31]
El tubo torácico sólo se puede retirar cuando la condición clínica del sujeto es estable, los pulmones están completamente aireados como se ve en la radiografía de tórax, el drenaje del tubo torácico es inferior a 200 cc por día y no hay fuga de aire hacia la pleura de los pulmones. [32]
En diciembre de 2018, el European Respiratory Journal publicó correspondencias que plantean la posibilidad de mejorar la movilidad y los resultados del paciente colocando un tubo torácico de manera más óptima. [33] [34]
Medios relacionados con Tubo torácico en Wikimedia Commons