El cáncer de tiroides es un cáncer que se desarrolla a partir de los tejidos de la glándula tiroides . [1] Es una enfermedad en la que las células crecen de forma anormal y tienen el potencial de propagarse a otras partes del cuerpo . [8] [9] Los síntomas pueden incluir hinchazón o un bulto en el cuello . [1] El cáncer también puede ocurrir en la tiroides después de diseminarse desde otros lugares, en cuyo caso no se clasifica como cáncer de tiroides. [4]
A nivel mundial, en 2015, 3,2 millones de personas padecían cáncer de tiroides. [6] En 2012, se produjeron 298.000 nuevos casos. [11] Se diagnostica con mayor frecuencia entre las edades de 35 y 65 años. [5] Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. [5] Las personas de ascendencia asiática se ven afectadas con mayor frecuencia; [4] con una mayor tasa de mortalidad entre las mujeres filipinas . [12] Las tasas han aumentado en las últimas décadas, lo que se cree que se debe a una mejor detección. [11] En 2015, provocó 31.900 muertes. [7]
Signos y síntomas
Muy a menudo, el primer síntoma del cáncer de tiroides es un nódulo en la región tiroidea del cuello. [13] Sin embargo, hasta el 65 % de los adultos tienen pequeños nódulos en la tiroides, pero normalmente menos del 10 % de estos nódulos resultan cancerosos. [14] A veces, el primer signo es un ganglio linfático agrandado. Los síntomas posteriores que pueden presentarse son dolor en la región anterior del cuello y cambios en la voz debido a una afectación del nervio laríngeo recurrente . [15]
El cáncer de tiroides generalmente se encuentra en un paciente eutiroideo , pero los síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo pueden estar asociados con un tumor grande o metastásico bien diferenciado. Los nódulos tiroideos son de particular preocupación cuando se encuentran en personas menores de 20 años. La presentación de nódulos benignos a esta edad es menos probable, por lo que el potencial de malignidad es mucho mayor. [ cita necesaria ]
Causas
Se cree que los cánceres de tiroides están relacionados con una serie de factores predisponentes ambientales y genéticos, pero aún existe una gran incertidumbre con respecto a sus causas. [dieciséis]
Se sospecha que la exposición ambiental a la radiación ionizante tanto de fuentes naturales como de fuentes artificiales juega un papel importante, y se producen tasas significativamente mayores de cáncer de tiroides en aquellos expuestos a la radiación del manto para el linfoma y en aquellos expuestos al yodo-131 después de Chernobyl . 17] Desastres nucleares de Fukushima , Kyshtym y Windscale [18] . [19] La tiroiditis y otras enfermedades de la tiroides también predisponen al cáncer de tiroides. [18] [20]
Las causas genéticas incluyen la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 , que aumenta notablemente las tasas, particularmente de la forma medular más rara de la enfermedad. [21]
Después de que se encuentra un nódulo tiroideo durante un examen físico, es posible que se derive a un endocrinólogo o tiroidólogo . Lo más habitual es realizar una ecografía para confirmar la presencia de un nódulo y evaluar el estado de toda la glándula. Algunos resultados de ultrasonido pueden informar una puntuación TI-RADS o TIRADS para categorizar el riesgo de malignidad. [22] La medición de la hormona estimulante de la tiroides , los niveles de triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) libres y/o totales y los anticuerpos antitiroideos ayudarán a decidir si existe una enfermedad funcional de la tiroides, como la tiroiditis de Hashimoto , una causa conocida de enfermedad nodular benigna. coto. [23] se puede utilizar una exploración de la tiroides, realizada a menudo junto con una prueba de absorción de yodo radiactivo, para determinar si un nódulo está "caliente" o "frío" [24] , lo que puede ayudar a tomar la decisión de realizar una biopsia del nódulo. [25] La medición de la calcitonina es necesaria para excluir la presencia de cáncer medular de tiroides . Finalmente, para lograr un diagnóstico definitivo antes de decidir el tratamiento, se podrá realizar y reportar una prueba de citología por aspiración con aguja fina según el sistema Bethesda . [26]
Después del diagnóstico, para comprender la posibilidad de propagación de la enfermedad o para el seguimiento después de la cirugía, se puede realizar una exploración con yodo radiactivo I-131 o I-123 de todo el cuerpo. [27]
En adultos sin síntomas, no se recomienda la detección del cáncer de tiroides. [28]
Clasificación
Gráfico circular de tipos de cáncer de tiroides por incidencia. [29]
Los cánceres de tiroides se pueden clasificar según sus características histopatológicas . [30] [31] Estas variantes se pueden distinguir (la distribución entre varios subtipos puede mostrar una variación regional):
El cáncer papilar de tiroides (75 a 85% de los casos [32] ) se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres jóvenes en comparación con otros tipos de cáncer de tiroides y tiene un pronóstico excelente. Puede ocurrir en mujeres con poliposis adenomatosa familiar y en pacientes con síndrome de Cowden . También existe una variante folicular del cáncer papilar de tiroides. [33]
Los tipos folicular y papilar juntos pueden clasificarse como "cáncer de tiroides diferenciado". [37] Estos tipos tienen un pronóstico más favorable que los tipos medular e indiferenciado. [38]
El microcarcinoma papilar es un subconjunto del cáncer papilar de tiroides definido como un nódulo que mide menos o igual a 1 cm. [39] El 43 % de todos los cánceres de tiroides y el 50 % de los casos nuevos de carcinoma papilar de tiroides son microcarcinomas papilar. [40] [41] Las estrategias de tratamiento para el microcarcinoma papilar incidental mediante ecografía (y confirmado mediante PAAF) varían desde tiroidectomía total con ablación con yodo radiactivo hasta lobectomía u observación sola. Harach et al. sugieren utilizar el término "tumor papilar oculto" para evitar que los pacientes se sientan angustiados por tener cáncer. Woolner et al. acuñó por primera vez arbitrariamente el término "carcinoma papilar oculto", en 1960, para describir los carcinomas papilares ≤ 1,5 cm de diámetro. [42]
La detección de metástasis de cáncer de tiroides diferenciado se puede detectar realizando una gammagrafía de cuerpo completo con yodo-131 . [44] [45]
Desparramar
El cáncer de tiroides se puede propagar directamente, a través de los vasos linfáticos o de la sangre. La propagación directa se produce mediante la infiltración de los tejidos circundantes. El tumor se infiltra en los músculos infrahioideos , la tráquea, el esófago, el nervio laríngeo recurrente , la vaina carotídea , etc. Luego, el tumor queda fijo. El carcinoma anaplásico se propaga principalmente por diseminación directa, mientras que el carcinoma papilar es el que se propaga menos. La diseminación linfática es más común en el carcinoma papilar. Los ganglios linfáticos cervicales se vuelven palpables en el carcinoma papilar incluso cuando el tumor primario es impalpable. A menudo se ven afectados los ganglios cervicales profundos y los grupos de ganglios linfáticos pretraqueales, prelaríngeos y paratraqueales. El ganglio linfático afectado suele ser del mismo lado que el de localización del tumor. La diseminación sanguínea también es posible en los cánceres de tiroides, especialmente en el carcinoma folicular y anaplásico. Los émbolos del tumor provocan la angioinvasión fácil; Se ven afectados los extremos de los huesos largos, el cráneo y las vértebras. Las metástasis pulsantes se producen debido a su mayor vascularización. [46]
Tratamiento
La tiroidectomía y disección del compartimento central del cuello es el paso inicial en el tratamiento del cáncer de tiroides en la mayoría de los casos. [13] Las operaciones de preservación de la tiroides se pueden aplicar en los casos en que el cáncer de tiroides muestra una agresividad biológica baja ( p. ej. , cáncer bien diferenciado, sin evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos, índice MIB-1 bajo, sin alteraciones genéticas importantes como mutaciones BRAF , RET / Reordenamientos de PTC, mutaciones de p53, etc.) en pacientes menores de 45 años. [47]
Si se establece o se sospecha el diagnóstico de cáncer de tiroides bien diferenciado (p. ej., cáncer papilar de tiroides) mediante PAAF , entonces está indicada la cirugía, mientras que ninguna guía basada en evidencia recomienda la estrategia de espera vigilante. [47] [48] La conducta expectante reduce el sobrediagnóstico y el sobretratamiento del cáncer de tiroides entre los pacientes de edad avanzada. [49]
El yodo-131 radiactivo se usa en personas con cáncer de tiroides papilar o folicular para la ablación del tejido tiroideo residual después de la cirugía y para el tratamiento del cáncer de tiroides. [50] Los pacientes con cáncer medular, anaplásico y la mayoría de los cánceres de células de Hurthle no se benefician de esta terapia. [13]
La irradiación externa se puede utilizar cuando el cáncer no es resecable, cuando reaparece después de la resección o para aliviar el dolor causado por metástasis óseas . [13]
Sorafenib y lenvatinib están aprobados para el cáncer de tiroides metastásico avanzado. [51] Numerosos agentes se encuentran en ensayos clínicos de fase II y III. [51]
El seguimiento posquirúrgico para detectar recurrencia o metástasis puede incluir ecografías de rutina, tomografías computarizadas, FDG-PET/CT, exploraciones de cuerpo entero con yodo radiactivo y análisis de sangre de laboratorio de rutina para detectar cambios en la tirogolubina, los anticuerpos contra tiroglobuilina o la calcitonina, según la variante del cáncer de tiroides. . [52] [53] [54]
Pronóstico
El pronóstico del cáncer de tiroides está relacionado con el tipo de cáncer y el estadio en el momento del diagnóstico. Para la forma más común de cáncer de tiroides, el papilar, el pronóstico general es excelente. De hecho, la mayor incidencia de carcinoma papilar de tiroides en los últimos años probablemente esté relacionada con un diagnóstico mayor y más temprano. Se puede observar la tendencia hacia un diagnóstico más temprano de dos maneras. La primera es que muchos de estos cánceres son pequeños y no es probable que se conviertan en neoplasias malignas agresivas. Una segunda perspectiva es que un diagnóstico más temprano elimina estos cánceres en un momento en que no es probable que se hayan extendido más allá de la glándula tiroides, mejorando así el resultado a largo plazo para el paciente. Actualmente no existe consenso sobre si esta tendencia hacia un diagnóstico más temprano es beneficiosa o innecesaria.
El argumento en contra del diagnóstico y tratamiento tempranos se basa en la lógica de que muchos cánceres de tiroides pequeños (principalmente papilar) no crecen ni metastatizan. Este punto de vista sostiene que la inmensa mayoría de los cánceres de tiroides están sobrediagnosticados , es decir, nunca causarán ningún síntoma, enfermedad o muerte al paciente, incluso si nunca se hace nada al respecto. La inclusión de estos casos sobrediagnosticados distorsiona las estadísticas al agrupar casos clínicamente significativos con cánceres aparentemente inofensivos. [55] El cáncer de tiroides es increíblemente común, y los estudios de autopsias de personas que mueren por otras causas muestran que más de un tercio de los adultos mayores técnicamente tienen cáncer de tiroides, lo que no les causa ningún daño. [55] Detectar nódulos que podrían ser cancerosos es fácil, simplemente palpando la garganta, lo que contribuye al nivel de sobrediagnóstico. Los nódulos benignos (no cancerosos) frecuentemente coexisten con el cáncer de tiroides; a veces, se descubre un nódulo benigno, pero la cirugía descubre un pequeño cáncer de tiroides incidental. Cada vez más, los pequeños nódulos tiroideos se descubren como hallazgos incidentales en imágenes (tomografía computarizada, resonancia magnética, ultrasonido) realizadas con otro propósito; muy pocas de estas personas con cánceres de tiroides asintomáticos y descubiertos accidentalmente alguna vez tendrán algún síntoma, y el tratamiento en estos pacientes tiene el potencial de causarles daño, no ayudarlos. [55] [56]
El cáncer de tiroides es tres veces más común en mujeres que en hombres, pero según las estadísticas europeas, [57] la tasa de supervivencia relativa general a 5 años para el cáncer de tiroides es del 85% para las mujeres y del 74% para los hombres. [58]
La siguiente tabla destaca algunos de los desafíos con la toma de decisiones y el pronóstico en el cáncer de tiroides. Si bien existe un acuerdo general de que el cáncer papilar, folicular o medular en etapa I o II tiene buen pronóstico, cuando se evalúa un cáncer de tiroides pequeño para determinar cuáles crecerán y metastatizarán y cuáles no, no es posible. Como resultado, una vez que se ha establecido un diagnóstico de cáncer de tiroides (más comúnmente mediante aspiración con aguja fina), es probable que se realice una tiroidectomía total.
Este impulso hacia un diagnóstico más temprano también se ha manifestado en el continente europeo mediante el uso de mediciones de calcitonina sérica en pacientes con bocio para identificar pacientes con anomalías tempranas de las células parafoliculares o productoras de calcitonina dentro de la glándula tiroides. Como han demostrado múltiples estudios, el hallazgo de una calcitonina sérica elevada se asocia con el hallazgo de un carcinoma medular de tiroides hasta en el 20% de los casos.
En Europa, donde el umbral para la cirugía de tiroides es más bajo que en Estados Unidos, se ha incorporado a la decisión de realizar una tiroidectomía una estrategia elaborada que incorpora mediciones de calcitonina sérica y pruebas de estimulación de la calcitonina; Los expertos en tiroides de Estados Unidos, al observar los mismos datos, en su mayor parte no han incorporado las pruebas de calcitonina como parte rutinaria de sus evaluaciones, eliminando así un gran número de tiroidectomías y la consiguiente morbilidad. La comunidad europea de tiroides se ha centrado en la prevención de metástasis de pequeños carcinomas medulares de tiroides; La comunidad norteamericana de tiroides se ha centrado más en la prevención de las complicaciones asociadas con la tiroidectomía (consulte las pautas de la Asociación Estadounidense de Tiroides a continuación). Como se demuestra en la siguiente tabla, las personas con enfermedad en estadios III y IV tienen un riesgo significativo de morir de cáncer de tiroides. Si bien muchos presentan una enfermedad ampliamente metastásica, un número igual evoluciona a lo largo de años y décadas desde la enfermedad en etapa I o II. Los médicos que tratan el cáncer de tiroides en cualquier estadio reconocen que un pequeño porcentaje de pacientes con cáncer de tiroides de bajo riesgo progresará a una enfermedad metastásica.
Durante los últimos años se han realizado mejoras en el tratamiento del cáncer de tiroides. La identificación de algunas de las anomalías moleculares o del ADN ha llevado al desarrollo de terapias dirigidas a estos defectos moleculares. El primero de estos agentes en negociar el proceso de aprobación es vandetanib , un inhibidor de la tirosina quinasa que se dirige al protooncogén RET , dos subtipos del receptor del factor de crecimiento endotelial vascular y el receptor del factor de crecimiento epidérmico . [59] Se están investigando más compuestos de este tipo y es probable que superen el proceso de aprobación. Para el carcinoma diferenciado de tiroides, están evolucionando estrategias para utilizar tipos seleccionados de terapia dirigida para aumentar la absorción de yodo radiactivo en los carcinomas papilares de tiroides que han perdido la capacidad de concentrar yoduro. Esta estrategia haría posible el uso de la terapia con yodo radiactivo para tratar los cánceres de tiroides "resistentes". Se están evaluando otras terapias dirigidas que harán posible la prolongación de la vida durante los próximos 5 a 10 años para aquellos con cáncer de tiroides en estadio III y IV.
El pronóstico es mejor en personas más jóvenes que en personas mayores. [58]
En 2010, el cáncer de tiroides provocó 36.000 muertes en todo el mundo, frente a 24.000 en 1990. [65] La obesidad puede estar asociada con una mayor incidencia de cáncer de tiroides, pero esta relación sigue siendo objeto de mucho debate. [66]
El cáncer de tiroides representa menos del 1% de los casos y muertes por cáncer en el Reino Unido. Alrededor de 2700 personas fueron diagnosticadas con cáncer de tiroides en el Reino Unido en 2011, y alrededor de 370 personas murieron a causa de la enfermedad en 2012. [67]
Sin embargo, en Corea del Sur, el cáncer de tiroides fue el quinto cáncer más prevalente, y representó el 7,7 % de los nuevos casos de cáncer en 2020. [68]
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enlaces externos
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Directrices de tratamiento para pacientes con nódulos tiroideos y cáncer de tiroides diferenciado: Grupo de trabajo sobre directrices de la Asociación Estadounidense de Tiroides (2015)
