La neumonía organizada criptogénica ( COP ), anteriormente conocida como neumonía organizada por bronquiolitis obliterante ( BOOP ), es una inflamación de los bronquiolos ( bronquiolitis ) y el tejido circundante en los pulmones . [2] [3] Es una forma de neumonía intersticial idiopática . [4]
A menudo es una complicación de una enfermedad inflamatoria crónica existente, como la artritis reumatoide o la dermatomiositis , o puede ser un efecto secundario de ciertos medicamentos, como la amiodarona . La COP fue descrita por primera vez por Gary Epler en 1985. [5]
Las características clínicas y las imágenes radiológicas se asemejan a una neumonía infecciosa . Sin embargo, el diagnóstico se sospecha cuando no hay respuesta a múltiples antibióticos y los cultivos de sangre y esputo son negativos para los microorganismos .
"En organización" se refiere a una neumonía no resuelta (en la que el exudado alveolar persiste y finalmente sufre fibrosis) en la que se forma tejido fibroso en los alvéolos . La fase de resolución y/o remodelación que sigue a las infecciones bacterianas se conoce comúnmente como neumonía en organización, tanto clínica como patológicamente.
La Sociedad Torácica Americana y la Sociedad Respiratoria Europea sostienen que "neumonía organizada criptogénica" es el término clínico preferido para esta enfermedad por múltiples razones: [6] [7]
La presentación clásica de la COP es el desarrollo de síntomas sistémicos inespecíficos (p. ej., fiebre , escalofríos , sudores nocturnos , fatiga , pérdida de peso) y respiratorios (p. ej., dificultad para respirar , tos ) en asociación con el llenado de los alvéolos pulmonares que es visible en la radiografía de tórax . [8] Esta presentación suele ser tan sugestiva de una infección que la mayoría de los pacientes con COP han sido tratados con al menos un ciclo fallido de antibióticos cuando se realiza el diagnóstico verdadero. [8] Los síntomas suelen ser subagudos y aparecen durante semanas o meses, siendo la tos seca (observada en el 71 % de las personas), la disnea (dificultad para respirar) (62 %) y la fiebre (44 %) los síntomas más comunes. [9]
Se identificó en 1985, aunque sus síntomas ya se habían observado antes, pero no se reconocía como una enfermedad pulmonar independiente. El riesgo de COP es mayor en personas con enfermedades inflamatorias como lupus , dermatomiositis, artritis reumatoide y esclerodermia. [16] Se presenta con mayor frecuencia en la quinta o sexta década de la vida y es extremadamente rara en niños. [9] [17]
La neumonía organizada suele ir precedida de algún tipo de lesión pulmonar que provoca una denudación localizada o una interrupción en la continuidad de las láminas basales epiteliales de los neumocitos alveolares tipo 1 que recubren los alvéolos. [9] Esta lesión de la lámina basal epitelial da lugar a que las células inflamatorias y las proteínas plasmáticas se filtren al espacio alveolar y formen fibrina, lo que da lugar a una fibroproliferación intraalveolar inicial impulsada por fibroblastos. [9] Los fibroblastos se diferencian en miofibroblastos y continúan formando fibrosis, lo que da lugar a brotes fibroinflamatorios intraalveolares (cuerpos de Masson) que son característicos de la neumonía organizada. [9] Estos cuerpos de Masson consisten en células inflamatorias contenidas en una matriz extracelular que consta de colágeno tipo I , fibronectina , procolágeno tipo III , tenascina C y proteoglicanos . [9] La angiogénesis , o la formación de vasos sanguíneos, ocurre en los cuerpos de Masson y esto es impulsado por el factor de crecimiento endotelial vascular . [9] Se produce una remodelación, lo que da como resultado que los brotes fibroinflamatorios intraalveolares (cuerpos de Masson) se muevan hacia el espacio intersticial y formen glóbulos de colágeno que luego son cubiertos por células epiteliales alveolares tipo 1 con membranas basales bien desarrolladas. Estas células epiteliales alveolares tipo 1 (neumocitos) luego proliferan, restaurando la continuidad y la función de la unidad alveolar. [9] Este proceso contrasta con los cambios histopatológicos observados en la neumonía intersticial habitual donde se produce una fibrosis e inflamación extensas que conducen a la formación de focos fibroblásticos en los espacios alveolares, lo que resulta en la obliteración del espacio alveolar, cicatrización y daño significativo a la arquitectura pulmonar (los alvéolos). [9]
Los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (que inhiben la degradación del tejido conectivo de la matriz extracelular) son más activos en la neumonía intersticial habitual en comparación con la neumonía organizada; se cree que esto conduce a una mayor deposición de tejido conectivo en el espacio alveolar en la neumonía intersticial en comparación con la neumonía organizada y puede explicar la fibrosis progresiva e irreversible observada en la neumonía intersticial habitual. [9] La actividad gelatinolítica (que resulta en la degradación del tejido conectivo de la matriz extracelular) es mayor en la neumonía organizada en comparación con la neumonía intersticial habitual, y se cree que esto contribuye a la fibroproliferación reversible característica de la neumonía organizada. [9]
En el examen clínico , los crepitantes son comunes y, más raramente, los pacientes pueden tener hipocratismo digital (<5% de los casos). Los hallazgos de laboratorio no son específicos, pero los marcadores inflamatorios como la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva y el recuento de linfocitos con frecuencia están elevados. [9] Si la neumonía organizada es secundaria a un trastorno del tejido conectivo, entonces los valores de laboratorio asociados, como el anticuerpo antinuclear , el factor reumatoide , los anticuerpos anti-proteína citrulinada , los anticuerpos anti-dsADN y otros anticuerpos similares asociados al tejido conectivo están elevados. [9]
Las pruebas de función pulmonar en personas con neumonía organizada, ya sea criptogénica o debida a causas secundarias, muestran un defecto restrictivo con una disminución de la capacidad de absorción de gases de los pulmones (que se observa como una disminución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono). [9] La obstrucción del flujo aéreo no suele observarse en las pruebas de función pulmonar. [9]
La broncoscopia con lavado broncoalveolar se recomienda en posibles casos de neumonía organizada para descartar infección y otras causas de infiltrados alveolares. [9] El lavado broncoalveolar en la neumonía organizada muestra una inflamación predominantemente linfocítica de los alvéolos con aumentos de neutrófilos y eosinófilos . [9] La resolución de las células inflamatorias en el lavado broncoalveolar suele retrasarse en la neumonía organizada, rezagada respecto de la mejoría clínica y radiográfica. [9]
Los hallazgos de la biopsia en pacientes con neumonía organizada consisten en tapones de tejido conectivo laxo que afectan a los alvéolos, los conductos alveolares y los bronquiolos. Los tapones de tejido conectivo laxo que ocupan los espacios alveolares a menudo se conectan con otros tapones de tejido conectivo en los alvéolos cercanos a través de los poros de Kohn, lo que crea un patrón característico en mariposa en la histología. [9] Por lo general, hay cambios inflamatorios intersticiales mínimos o nulos en las biopsias de neumonía organizada. [9]
La radiografía de tórax es distintiva y presenta características que parecen similares a una neumonía extensa, en la que ambos pulmones muestran manchas blancas generalizadas. Las manchas blancas pueden parecer migrar de un área del pulmón a otra a medida que la enfermedad persiste o progresa. Se puede utilizar una tomografía computarizada (TC) para confirmar el diagnóstico. A menudo, los hallazgos son lo suficientemente típicos como para permitir que el médico haga un diagnóstico sin solicitar pruebas adicionales. [19] Para confirmar el diagnóstico, un médico puede realizar una biopsia de pulmón utilizando un broncoscopio. Muchas veces, se necesita una muestra más grande y debe extraerse quirúrgicamente.
La radiografía de tórax simple muestra volúmenes pulmonares normales , con una consolidación unilateral o bilateral irregular característica. Se producen pequeñas opacidades nodulares en hasta el 50% de los pacientes y nódulos grandes en el 15%. En la tomografía computarizada de alta resolución , la consolidación del espacio aéreo con broncogramas aéreos está presente en más del 90% de los pacientes, a menudo con un predominio de la zona inferior. Se observa una distribución subpleural o peribronquiolar en hasta el 50% de los pacientes. El aspecto de vidrio esmerilado u opacidades turbias asociadas con la consolidación se detectan en la mayoría de los pacientes.
Histológicamente, la neumonía organizada criptogénica se caracteriza por la presencia de tapones polipoides de tejido conectivo organizado laxo (cuerpos de Masson) dentro de los conductos alveolares, los alvéolos y los bronquiolos.
Si bien la enfermedad bilateral irregular es típica, existen variantes inusuales de neumonía organizada en las que puede aparecer como nódulos o masas múltiples. Una presentación poco frecuente, la neumonía organizada focal, puede ser indistinguible del cáncer de pulmón basándose únicamente en imágenes, por lo que se requiere una biopsia o una resección quirúrgica para realizar el diagnóstico. [20]
Se han presentado casos raros de COP con atelectasia cicatricial lobar . [21]
Los esteroides sistémicos se consideran el tratamiento de primera línea para la neumonía organizada, y los pacientes a menudo tienen una mejoría clínica dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los esteroides y la mayoría de los pacientes logran la recuperación. [22] [9] Está indicado un tratamiento prolongado, y los pacientes generalmente requieren al menos 4-6 meses de tratamiento. [9] Los pacientes que son tratados con dosis más altas de esteroides requieren profilaxis contra Pneumocystis jirovecii . [9] Pueden ocurrir recaídas y es más probable que ocurran en una enfermedad grave o cuando los esteroides se reducen demasiado pronto o demasiado rápido. [9] Las opciones de tratamiento alternativo o complementario incluyen antibióticos macrólidos (debido a las propiedades antiinflamatorias), azatioprina y ciclofosfamida . [9]
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