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Anemia hemolítica

La anemia hemolítica o anemia hemolítica es una forma de anemia debida a la hemólisis , la descomposición anormal de los glóbulos rojos (RBC), ya sea en los vasos sanguíneos (hemólisis intravascular) o en otras partes del cuerpo humano (extravascular). [2] Esto ocurre más comúnmente dentro del bazo , pero también puede ocurrir en el sistema reticuloendotelial o mecánicamente (daño a la válvula protésica). [2] La anemia hemolítica representa el 5% de todas las anemias existentes. [2] Tiene numerosas consecuencias posibles, que van desde síntomas generales hasta efectos sistémicos potencialmente mortales. [2] La clasificación general de la anemia hemolítica es intrínseca o extrínseca. [3] El tratamiento depende del tipo y la causa de la anemia hemolítica. [2]

Los síntomas de la anemia hemolítica son similares a otras formas de anemia ( fatiga y dificultad para respirar ), pero además, la degradación de los glóbulos rojos produce ictericia y aumenta el riesgo de determinadas complicaciones a largo plazo, como cálculos biliares [4] e hipertensión pulmonar . [5]

Signos y síntomas

Los síntomas de la anemia hemolítica son similares a los signos generales de la anemia. [2] Los signos y síntomas generales incluyen fatiga, palidez, dificultad para respirar y taquicardia . [2] En niños pequeños, el retraso en el crecimiento puede ocurrir en cualquier forma de anemia. [6] [7] Además, pueden estar presentes síntomas relacionados con la hemólisis, como escalofríos, ictericia, orina oscura y agrandamiento del bazo . [2] Ciertos aspectos de la historia clínica pueden sugerir una causa de hemólisis, como medicamentos , efectos secundarios de medicamentos, trastornos autoinmunes, reacciones a transfusiones de sangre, presencia de válvula cardíaca protésica u otra enfermedad médica. [2]

La hemólisis crónica conduce a una mayor excreción de bilirrubina en el tracto biliar , lo que a su vez puede provocar cálculos biliares. [8] La liberación continua de hemoglobina libre se ha relacionado con el desarrollo de hipertensión pulmonar (aumento de la presión sobre la arteria pulmonar ); esto, a su vez, conduce a episodios de síncope (desmayo), dolor en el pecho y disnea progresiva. [9] La hipertensión pulmonar finalmente causa insuficiencia cardíaca ventricular derecha, cuyos síntomas son edema periférico (acumulación de líquido en la piel de las piernas) y ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal). [9]

Causas

Se pueden clasificar según el medio de hemólisis, siendo intrínsecos en los casos en que la causa está relacionada con el glóbulo rojo (RBC) en sí, o extrínsecos en los casos en que dominan factores externos al GR. [10] Los efectos intrínsecos pueden incluir problemas con las proteínas de los GR o el manejo del estrés oxidativo, mientras que los factores externos incluyen el ataque inmunológico y las angiopatías microvasculares (los GR se dañan mecánicamente en la circulación). [2] [3]

Causas intrínsecas

La anemia hemolítica hereditaria puede deberse a:

Causas extrínsecas

La anemia hemolítica adquirida puede ser causada por causas inmunomediadas, fármacos y otras causas diversas. [2]

Combinación

A veces la anemia hemolítica puede ser causada por una combinación de dos causas, ninguna de las cuales es suficiente por sí sola.

Entre las etnias estadounidenses, la G6PD es más frecuente entre los afroamericanos , con una prevalencia de alrededor del 12,2 % (hombres) y el 4,1 % (mujeres). [27] Durante la Guerra de Corea , muchos soldados negros desarrollaron anemia hemolítica aguda después de tomar primaquina para el tratamiento o la profilaxis de la malaria, lo que condujo a una comprensión temprana de este tipo de anemia. [28]

Mecanismo

En la anemia hemolítica, hay dos mecanismos principales de hemólisis: intravascular y extravascular. [29]

Hemólisis intravascular

La hemólisis intravascular describe la hemólisis que ocurre principalmente dentro de la vasculatura . [30] Como resultado, el contenido del glóbulo rojo se libera en la circulación general, lo que conduce a la hemoglobinemia [31] y aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia resultante . [32]

La hemólisis intravascular puede ocurrir cuando los glóbulos rojos son atacados por autoanticuerpos , lo que lleva a la fijación del complemento , o por daño causado por parásitos como Babesia . [33]

Hemólisis extravascular

La hemólisis extravascular se refiere a la hemólisis que ocurre en el hígado , el bazo , la médula ósea y los ganglios linfáticos . [30] En este caso, poca hemoglobina escapa al plasma sanguíneo . [32] Los macrófagos del sistema reticuloendotelial en estos órganos engullen y destruyen los glóbulos rojos estructuralmente defectuosos, o aquellos con anticuerpos adheridos, y liberan bilirrubina no conjugada en la circulación del plasma sanguíneo. [34] [35] Por lo general, el bazo destruye los glóbulos rojos levemente anormales o aquellos recubiertos con anticuerpos de tipo IgG , [36] [37] mientras que los glóbulos rojos severamente anormales o aquellos recubiertos con anticuerpos de tipo IgM se destruyen en la circulación o en el hígado. [36]

Si la hemólisis extravascular es extensa, la hemosiderina puede depositarse en el bazo, la médula ósea, el riñón, el hígado y otros órganos, lo que produce hemosiderosis . [32]

En una persona sana, un glóbulo rojo sobrevive entre 90 y 120 días en la circulación, por lo que aproximadamente el 1% de los glóbulos rojos humanos se descomponen cada día. [38] [ ¿ Fuente médica poco confiable? ] El bazo (parte del sistema retículo-endotelial ) es el órgano principal que elimina los glóbulos rojos viejos y dañados de la circulación. [2] En individuos sanos, la descomposición y eliminación de glóbulos rojos de la circulación se corresponde con la producción de nuevos glóbulos rojos en la médula ósea . [2]

En condiciones en las que aumenta la tasa de degradación de glóbulos rojos, el cuerpo inicialmente compensa produciendo más glóbulos rojos; sin embargo, la degradación de glóbulos rojos puede exceder la velocidad con la que el cuerpo puede producir glóbulos rojos, y por lo tanto puede desarrollarse anemia. [38] La bilirrubina , un producto de degradación de la hemoglobina, puede acumularse en la sangre y causar ictericia . [33]

En general, la anemia hemolítica se produce como una modificación del ciclo de vida de los glóbulos rojos. [39] [ ¿ Fuente médica poco fiable? ] Es decir, en lugar de recogerse al final de su vida útil y desecharse normalmente, los glóbulos rojos se desintegran de una manera que permite que las moléculas libres que contienen hierro lleguen a la sangre. [39] Con su completa falta de mitocondrias, los glóbulos rojos dependen de la vía de las pentosas fosfato (PPP) para los materiales necesarios para reducir el daño oxidativo. Cualquier limitación de la PPP puede dar lugar a una mayor susceptibilidad al daño oxidativo y a un ciclo de vida corto o anormal. [40] [ ¿ Fuente médica poco fiable? ] Si la célula no puede enviar señales a los fagocitos reticuloendoteliales externalizando fosfatidilserina, es probable que se lise por medios no controlados. [41] [42] [43]

La característica distintiva de la hemólisis intravascular es la liberación de contenidos de glóbulos rojos en el torrente sanguíneo. El metabolismo y la eliminación de estos productos, en gran parte compuestos que contienen hierro capaces de hacer daño a través de reacciones de Fenton , es una parte importante de la enfermedad. Existen varios textos de referencia sobre las vías de eliminación, por ejemplo. [44] [45] [46] La hemoglobina libre puede unirse a la haptoglobina y el complejo se elimina de la circulación; por lo tanto, una disminución de la haptoglobina puede apoyar un diagnóstico de anemia hemolítica. Alternativamente, la hemoglobina puede oxidarse y liberar el grupo hemo que puede unirse a la albúmina o la hemopexina. El hemo finalmente se convierte en bilirrubina y se elimina en las heces y la orina. [44] La hemoglobina puede eliminarse directamente por los riñones, lo que da como resultado una eliminación rápida de la hemoglobina libre, pero causa la pérdida continua de células tubulares renales cargadas de hemosiderina durante muchos días.

Los efectos adicionales de la hemoglobina libre parecen deberse a reacciones específicas con NO. [47]

Diagnóstico

El diagnóstico de anemia hemolítica puede sospecharse sobre la base de una constelación de síntomas y se basa en gran medida en la presencia de anemia, una mayor proporción de glóbulos rojos inmaduros (reticulocitos) y una disminución en el nivel de haptoglobina, una proteína que se une a la hemoglobina libre. El examen de un frotis de sangre periférica y algunos otros estudios de laboratorio pueden contribuir al diagnóstico. Los síntomas de anemia hemolítica incluyen aquellos que pueden ocurrir en todas las anemias, así como las consecuencias específicas de la hemólisis. Todas las anemias pueden causar fatiga, falta de aliento, disminución de la capacidad para hacer ejercicio cuando es grave. Los síntomas específicamente relacionados con la hemólisis incluyen ictericia y orina de color oscuro debido a la presencia de hemoglobina ( hemoglobinuria ). Cuando se limita a la hemoglobinuria matutina puede sugerir hemoglobinuria paroxística nocturna . El examen directo de la sangre bajo un microscopio en un frotis de sangre periférica puede mostrar fragmentos de glóbulos rojos llamados esquistocitos , glóbulos rojos que parecen esferas ( esferocitos ) y/o glóbulos rojos a los que les faltan pequeños trozos ( células de mordida ). Un aumento en el número de glóbulos rojos recién formados ( reticulocitos ) también puede ser un signo de compensación de la médula ósea por anemia. Los estudios de laboratorio que se utilizan comúnmente para investigar la anemia hemolítica incluyen análisis de sangre para productos de degradación de los glóbulos rojos, bilirrubina y lactato deshidrogenasa , una prueba para la proteína de unión a la hemoglobina libre haptoglobina y la prueba de Coombs directa (también llamada prueba de antiglobulina directa o DAT) para evaluar los factores del complemento y/o los anticuerpos que se unen a los glóbulos rojos: [48]

Algoritmo para los principales diagnósticos en un DAT positivo, utilizando C3 para representar los factores del complemento y IgG como tipo de anticuerpo. [48]

Tratamiento

La terapia definitiva depende de la causa:

El mitapivat fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en febrero de 2022. [50]

Otros animales

La anemia hemolítica afecta a especies no humanas y también a seres humanos. Se ha descubierto que, en varias especies animales, es resultado de desencadenantes específicos. [51]

Algunos casos notables incluyen anemia hemolítica encontrada en rinocerontes negros mantenidos en cautiverio, y en un caso la enfermedad afectó al 20% de los rinocerontes cautivos en una instalación específica. [52] [53] [54] La enfermedad también se encuentra en rinocerontes salvajes. [55]

Los perros y los gatos difieren ligeramente de los humanos en algunos detalles de la composición de sus glóbulos rojos y tienen una susceptibilidad alterada al daño, en particular, una mayor susceptibilidad al daño oxidativo por el consumo de cebolla. El ajo es menos tóxico para los perros que la cebolla. [56]

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