La fibrosis pulmonar idiopática ( FPI ), también conocida como alveolitis fibrosante criptogénica [5], es una enfermedad rara y progresiva del sistema respiratorio, caracterizada por el engrosamiento y endurecimiento del tejido pulmonar, asociado a la formación de tejido cicatricial. Es un tipo de fibrosis pulmonar crónica que se caracteriza por una disminución progresiva e irreversible de la función pulmonar . [6] [3] [4]
El tejido de los pulmones se vuelve grueso y rígido, lo que afecta el tejido que rodea los sacos de aire en los pulmones. [7] Los síntomas suelen incluir la aparición gradual de dificultad para respirar y tos seca . [1] Otros cambios pueden incluir sensación de cansancio y uñas de los dedos de las manos y de los pies anormalmente grandes y con forma de cúpula. [1] Las complicaciones pueden incluir hipertensión pulmonar , insuficiencia cardíaca , neumonía o embolia pulmonar . [1]
La causa es desconocida, de ahí el término idiopática . [2] Los factores de riesgo incluyen el tabaquismo , la enfermedad por reflujo ácido (ERGE) , ciertas infecciones virales y la predisposición genética. [1] El mecanismo subyacente implica la cicatrización de los pulmones . [1] El diagnóstico requiere descartar otras causas potenciales. [3] Puede estar respaldado por una tomografía computarizada de alta resolución o una biopsia pulmonar que muestren neumonía intersticial habitual . [3] Es un tipo de enfermedad pulmonar intersticial . [3]
Las personas con esta enfermedad suelen beneficiarse de la rehabilitación pulmonar y del oxígeno suplementario . [1] Ciertos medicamentos como la pirfenidona (Esbriet) o el nintedanib (Ofev) pueden retardar la progresión de la enfermedad. [2] El trasplante de pulmón también puede ser una opción. [1]
Alrededor de 5 millones de personas se ven afectadas en todo el mundo. [8] La enfermedad se presenta en aproximadamente 12 por cada 100.000 personas por año. [4] Las personas de entre 60 y 70 años son las más afectadas. [4] Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. [4] La esperanza de vida promedio después del diagnóstico es de unos cuatro años. [1] En 2022 se publicaron directrices internacionales actualizadas que simplifican un poco el diagnóstico y eliminan los antiácidos como posible terapia complementaria. [9]
En muchas personas, los síntomas están presentes durante un tiempo considerable antes del diagnóstico. [8] Las características clínicas más comunes de la FPI incluyen las siguientes: [3] [10] [11]
Algunas de estas características se deben a la hipoxemia crónica (deficiencia de oxígeno en la sangre) y no son específicas de la fibrosis pulmonar idiopática; pueden presentarse en otros trastornos pulmonares. Se debe considerar la presencia de fibrosis idiopática idiopática en todos los pacientes con disnea crónica de esfuerzo inexplicable que presenten tos, crepitaciones basales bilaterales inspiratorias o dedos en palillo de tambor. [3]
La evaluación de los crepitantes en la auscultación pulmonar es una forma práctica de mejorar el diagnóstico temprano de la FPI. Los crepitantes finos, también conocidos como crepitantes "velcro", son fácilmente reconocidos por los médicos y son característicos de la FPI. [14]
Si hay crepitaciones finas bilaterales durante todo el tiempo inspiratorio y persisten después de varias respiraciones profundas, y si permanecen presentes en varias ocasiones con varias semanas de diferencia en un sujeto ≥60 años, esto debería aumentar la sospecha de FPI y llevar a considerar una tomografía computarizada de alta resolución del tórax, que es más sensible que una radiografía de tórax . [13] Como las crepitaciones no son específicas de la FPI, deben motivar un proceso de diagnóstico exhaustivo. [3]
La causa de la FPI es desconocida, pero se ha demostrado que ciertos factores ambientales y exposiciones aumentan el riesgo de contraer FPI. [15] Fumar cigarrillos es el factor de riesgo más reconocido y más aceptado para la FPI, y aumenta el riesgo de FPI aproximadamente al doble. [15] También se ha demostrado que otras exposiciones ambientales y ocupacionales, como la exposición al polvo de metal, polvo de madera, polvo de carbón, sílice , polvo de piedra, polvos biológicos provenientes del polvo de heno o esporas de moho u otros productos agrícolas, y ocupaciones relacionadas con la agricultura/ganadería, aumentan el riesgo de FPI. [15] Existe cierta evidencia de que las infecciones virales pueden estar asociadas con la fibrosis pulmonar idiopática y otras enfermedades pulmonares fibróticas . [16]
A pesar de las extensas investigaciones, la causa de la FPI sigue siendo desconocida. [3] La fibrosis en la FPI se ha relacionado con el tabaquismo, factores ambientales (por ejemplo, exposición ocupacional a gases, humo, productos químicos o polvos), otras afecciones médicas, incluida la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o con la predisposición genética (FPI familiar). Sin embargo, ninguna de estas afecciones está presente en todas las personas con FPI y, por lo tanto, no proporcionan una explicación completamente satisfactoria para la enfermedad. [3] [17]
Se cree que la FPI es el resultado de un proceso de cicatrización de heridas aberrante que incluye/implica un depósito anormal y excesivo de colágeno (fibrosis) en el intersticio pulmonar con una inflamación mínima asociada . [18] Se sospecha que la senescencia celular es una causa contribuyente central, una creencia que está respaldada por los beneficios observados en pacientes que recibieron terapia senolítica . [19] [20] [21]
Se plantea la hipótesis de que la lesión inicial o repetitiva en la FPI ocurre en las células epiteliales alveolares pulmonares ( neumocitos ), las células tipo I y tipo II , que recubren la mayor parte de la superficie alveolar. [22] Cuando las células tipo I se dañan o se pierden, se cree que las células tipo II experimentan proliferación para cubrir las membranas basales expuestas . En la reparación normal, las células hiperplásicas tipo II mueren y las células restantes se propagan y experimentan un proceso de diferenciación para convertirse en células tipo I. En condiciones patológicas y en presencia del factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), los fibroblastos se acumulan en estas áreas dañadas y se diferencian en miofibroblastos que secretan colágeno y otras proteínas. [22] En la clasificación actual de la patogenia de la FPI, se cree que ocurre mediante la formación de una lesión de UIP (neumonía intersticial usual), que luego experimenta la condición patológica antes mencionada característica de la FPI. [23] Otros mecanismos de lesión repetida propuestos indican que la FPI puede ser resultado no solo de una lesión de NIU, sino también de lesiones de NIU y DAD (neumonía intersticial no específica y daño alveolar difuso), [24] o una combinación de varias.
En el pasado, se pensaba que la inflamación era el primer evento en el inicio de la cicatrización del tejido pulmonar. Hallazgos posteriores mostraron que el desarrollo de focos fibroblásticos precede a la acumulación de células inflamatorias y la consecuente deposición de colágeno. [25] Este modelo patogénico está indirectamente respaldado por las características clínicas de la FPI, que incluyen un inicio insidioso durante varios años, exacerbaciones agudas relativamente infrecuentes y falta de respuesta a la terapia inmunosupresora . [18] [26] Sin embargo, algunos investigadores creen que la enfermedad es multimecanicista, en donde el desencadenante de la enfermedad puede provenir de anomalías en cualquier número de vías de cicatrización de heridas, incluida la respuesta inflamatoria. [24] Estas anomalías podrían ocurrir en cualquiera de las nueve vías implicadas (cascada de coagulación, vías antioxidantes, apoptosis, citocinas inflamatorias, angiogénesis y remodelación vascular, factores de crecimiento, surfactante y factores reguladores de la matriz), [24] y que a través de una mayor investigación de las nueve, se podrían proponer terapias y enfoques novedosos de forma individual o caso por caso en caso de que los intentos de tratar o evitar complicaciones en alguna de las vías no tengan éxito. Actualmente, varias terapias que tienen como objetivo la activación de fibroblastos o la síntesis de la matriz extracelular se encuentran en las primeras etapas de pruebas o se están considerando para su desarrollo. [ cita requerida ]
La FPI familiar representa menos del 5% del total de pacientes con FPI y es clínica e histológicamente indistinguible de la FPI esporádica. [3] Las asociaciones genéticas incluyen mutaciones en las proteínas surfactantes pulmonares A1, A2, C ( SFTPA1 , SFTPA2B ) y mucina ( MUC5B ). [27] Un aspecto destacable de la variante MUC5B es su alta frecuencia de detección, ya que se encuentra en aproximadamente el 20% de los individuos con ascendencia del norte y oeste de Europa y en el 19% de la población del Framingham Heart Study. [28] Las mutaciones en los genes de la telomerasa humana también se asocian con la fibrosis pulmonar familiar y en algunos pacientes con FPI esporádica (por ejemplo, los genes TERT , TERC ). [27] Recientemente, se ha descrito una mutación ligada al cromosoma X en un tercer gen asociado a la telomerasa, la disquerina (DKC1), en una familia con FPI. [29] [ ¿ fuente médica poco fiable? ]
Un diagnóstico temprano de la FPI es un requisito previo para un tratamiento temprano y, potencialmente, una mejora del resultado clínico a largo plazo de esta enfermedad progresiva y, en última instancia, mortal. [3] Si se sospecha FPI, el diagnóstico puede ser un desafío, pero se ha demostrado que un enfoque multidisciplinario que involucra a un neumólogo, un radiólogo y un patólogo experto en enfermedad pulmonar intersticial mejora la precisión del diagnóstico de la FPI. [3] [30] [31]
En el año 2000, la Sociedad Torácica Americana (ATS) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) publicaron una Declaración de Consenso Multidisciplinario sobre las Neumonías Intersticiales Idiopáticas, en la que se propusieron criterios mayores y menores específicos para establecer el diagnóstico de FPI. [3] Sin embargo, en 2011, la ATS, la ERS, junto con la Sociedad Respiratoria Japonesa (JRS) y la Asociación Torácica Latinoamericana (ALAT) publicaron nuevos criterios simplificados y actualizados para el diagnóstico y el tratamiento de la FPI. [3] En la actualidad, el diagnóstico de FPI requiere:
En el contexto clínico adecuado, es posible realizar el diagnóstico de FPI solo mediante TCAR, lo que evita la necesidad de una biopsia pulmonar quirúrgica. [3] [10]
Se han desarrollado diversas tecnologías que utilizan inteligencia artificial para ayudar con el diagnóstico. Un algoritmo de aprendizaje profundo para categorizar imágenes de TC de alta resolución mostró una alta precisión [32] y un proyecto de investigación dirigido por la Facultad de Medicina de la Universidad de Nagoya y Riken utilizó una combinación de algoritmos de aprendizaje profundo y aprendizaje automático para diagnosticar la enfermedad con precisión. [33]
Reconocer la FPI en la práctica clínica puede ser un desafío, ya que los síntomas a menudo parecen similares a los de enfermedades más comunes, como el asma , la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la insuficiencia cardíaca congestiva (www.diagnoseipf.com). La cuestión clave que enfrentan los médicos es si la historia clínica, los síntomas (o signos), la radiología y las pruebas de función pulmonar coinciden colectivamente con el diagnóstico de FPI o si los hallazgos se deben a otro proceso. Desde hace mucho tiempo se reconoce que los pacientes con EPI relacionada con la exposición al asbesto , medicamentos (como agentes quimioterapéuticos o nitrofurantoína ), artritis reumatoide y esclerodermia / esclerosis sistémica pueden ser difíciles de distinguir de la FPI. Otras consideraciones de diagnóstico diferencial incluyen la enfermedad pulmonar intersticial relacionada con la enfermedad mixta del tejido conectivo , la sarcoidosis avanzada, la neumonitis por hipersensibilidad crónica , la histiocitosis pulmonar de células de Langerhans y la lesión pulmonar inducida por radiación . [3] [10]
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) pertenece a un gran grupo de más de 200 enfermedades pulmonares conocidas como enfermedades pulmonares intersticiales (EPI), que se caracterizan por la afectación del intersticio pulmonar , [10] el tejido entre los sacos de aire del pulmón. La FPI es una presentación específica de la neumonía intersticial idiopática (NII), que a su vez es un tipo de EPI, también conocida como enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa (EPPD). [ cita requerida ]
La clasificación de 2002 de la American Thoracic Society / European Respiratory Society (ATS/ERS) de las NII se actualizó en 2013. [10] En esta nueva clasificación hay tres categorías principales de neumonías intersticiales idiopáticas (NII): NII mayores, NII raras y NII no clasificables. Las NII mayores se agrupan en NII fibrosantes crónicas (esto incluye FPI y neumonía intersticial no específica [NINE]); NII relacionadas con el tabaquismo (es decir, bronquiolitis respiratoria-enfermedad pulmonar intersticial [RB-ILD] y neumonía intersticial descamativa [DIP]); e NII agudas/subagudas (es decir, neumonía organizada criptogénica [COP] y neumonía intersticial aguda [AIP]). [10]
El diagnóstico de las IIP requiere la exclusión de causas conocidas de EPI. Entre los ejemplos de EPI de causa conocida se incluyen la neumonitis por hipersensibilidad , la histiocitosis pulmonar de células de Langerhans , la asbestosis y la enfermedad vascular del colágeno . Sin embargo, estos trastornos con frecuencia afectan no solo el intersticio, sino también los espacios aéreos, las vías respiratorias periféricas y los vasos sanguíneos. [10]
Las radiografías de tórax son útiles en el seguimiento rutinario de los pacientes con FPI. Lamentablemente, las radiografías de tórax simples no son diagnósticas, pero pueden revelar volúmenes pulmonares disminuidos , típicamente con marcas intersticiales reticulares prominentes cerca de las bases pulmonares. [3]
La evaluación radiológica mediante TCAR es un punto esencial en el camino diagnóstico de la FPI. La TCAR se realiza mediante un escáner de tomografía axial computarizada convencional sin inyección de medios de contraste. Los cortes de evaluación son muy finos, de 1-2 mm.
La TCAR típica del tórax en pacientes con FPI muestra cambios fibróticos en ambos pulmones, con predilección por las bases y la periferia. Según las directrices conjuntas ATS/ERS/JRS/ALAT 2011, la TCAR es un componente esencial de la vía diagnóstica en pacientes con FPI que puede identificar la UIP por la presencia de: [3]
Según las directrices actualizadas de 2011, en ausencia de un patrón típico de NIU en la TCAR, se requiere una biopsia pulmonar quirúrgica para un diagnóstico seguro. [3]
Las muestras histológicas para el diagnóstico de la FPI deben tomarse al menos en tres lugares diferentes y ser lo suficientemente grandes como para que el patólogo pueda comentar sobre la arquitectura pulmonar subyacente. Las biopsias pequeñas, como las obtenidas mediante biopsia pulmonar transbronquial (realizada durante la broncoscopia), generalmente no son suficientes para este propósito. Por lo tanto, generalmente son necesarias biopsias más grandes obtenidas quirúrgicamente mediante una toracotomía o una toracoscopia . [3] [10]
El tejido pulmonar de personas con FPI suele mostrar un patrón histopatológico característico de NIU y, por lo tanto, es la contraparte patológica de la FPI. [3] Aunque un diagnóstico patológico de NIU a menudo corresponde a un diagnóstico clínico de FPI, un patrón histológico de NIU también se puede observar en otras enfermedades y en fibrosis de origen conocido (enfermedades reumáticas, por ejemplo). [1] [3] Hay cuatro características clave de la NIU, que incluyen fibrosis intersticial en un "patrón de mosaico", cicatrización intersticial, cambios en panal y focos de fibroblastos. [ cita requerida ]
Los focos fibroblásticos son colecciones densas de miofibroblastos y tejido cicatricial y, junto con el panal de abejas, son los principales hallazgos patológicos que permiten el diagnóstico de UIP.
El lavado broncoalveolar (BAL) es un procedimiento diagnóstico bien tolerado en la EPI. [11] Los análisis citológicos del BAL (recuento diferencial de células) deben considerarse en la evaluación de pacientes con FPI a discreción del médico tratante según la disponibilidad y la experiencia en su institución. El BAL puede revelar diagnósticos específicos alternativos: malignidad , infecciones , neumonía eosinofílica , histiocitosis X o proteinosis alveolar . En la evaluación de pacientes con sospecha de FPI, la aplicación más importante del BAL es la exclusión de otros diagnósticos. La linfocitosis prominente (>30%) generalmente permite excluir un diagnóstico de FPI. [34]
La espirometría revela clásicamente una reducción de la capacidad vital (CV) con una reducción proporcional de los flujos de aire o con un aumento de los flujos de aire para la capacidad vital observada. Este último hallazgo refleja la mayor rigidez pulmonar (distensibilidad pulmonar reducida) asociada con la fibrosis pulmonar, que conduce a un aumento de la retracción elástica pulmonar. [35]
La medición de los volúmenes pulmonares estáticos mediante pletismografía corporal u otras técnicas suele revelar volúmenes pulmonares reducidos (restricción). Esto refleja la dificultad que se encuentra al inflar los pulmones fibróticos.
La capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO ) está invariablemente reducida en la FPI y puede ser la única anomalía en la enfermedad leve o temprana. Su deterioro es la base de la propensión de los pacientes con FPI a presentar desaturación de oxígeno con el ejercicio, que también puede evaluarse mediante la prueba de caminata de 6 minutos (6MWT). [3]
Términos como “leve”, “moderado” y “grave” se utilizan a veces para estadificar la enfermedad y se basan comúnmente en mediciones de pruebas de función pulmonar en reposo. [3] Sin embargo, no hay un consenso claro con respecto a la estadificación de los pacientes con FPI y cuáles son los mejores criterios y valores a utilizar. La FPI de leve a moderada se ha caracterizado por los siguientes criterios funcionales: [36] [37] [38] [39]
Los objetivos del tratamiento de la FPI son esencialmente reducir los síntomas, detener la progresión de la enfermedad, prevenir las exacerbaciones agudas y prolongar la supervivencia. La atención preventiva (por ejemplo, las vacunas) y el tratamiento basado en los síntomas deben iniciarse de forma temprana en todos los pacientes. [40]
En las directrices de la FPI de 2011, la oxigenoterapia , u oxígeno suplementario para uso domiciliario, se convirtió en una recomendación sólida para su uso en aquellos pacientes con niveles significativamente bajos de oxígeno en reposo. Aunque no se ha demostrado que la oxigenoterapia mejore la supervivencia en la FPI, algunos datos indican una mejora en la capacidad de ejercicio. [3] [41]
La fatiga y la pérdida de masa muscular son problemas comunes e incapacitantes para los pacientes con FPI. La rehabilitación pulmonar puede aliviar los síntomas evidentes de la FPI y mejorar el estado funcional al estabilizar y/o revertir las características extrapulmonares de la enfermedad. [42] [43] El número de estudios publicados sobre el papel de la rehabilitación pulmonar en la fibrosis pulmonar idiopática es pequeño, pero la mayoría de estos estudios han encontrado mejoras significativas a corto plazo en la tolerancia al ejercicio funcional, la calidad de vida y la disnea de esfuerzo. [44] Los programas típicos de rehabilitación incluyen entrenamiento físico, modulación nutricional, terapia ocupacional, educación y asesoramiento psicosocial. En la fase tardía de la enfermedad, los pacientes con FPI tienden a interrumpir la actividad física debido al aumento de la disnea. Siempre que sea posible, esto debe desalentarse. [ cita requerida ]
En el pasado se han investigado varios tratamientos para la FPI, incluidos el interferón gamma-1β , [45] bosentán , [46] ambrisentán , [47] y los anticoagulantes , [48] pero ya no se consideran opciones de tratamiento eficaces. Muchos de estos estudios anteriores se basaron en la hipótesis de que la FPI es un trastorno inflamatorio.
Una revisión Cochrane que comparó la pirfenidona con placebo encontró una reducción del riesgo de progresión de la enfermedad del 30%. [49] La CVF o la CV también mejoraron, aunque solo se pudo demostrar una leve desaceleración en la disminución de la CVF en uno de los dos ensayos CAPACITY. [36] Un tercer estudio, que se completó en 2014, encontró una reducción en la disminución de la función pulmonar y la progresión de la enfermedad de FPI. [38] Los datos del estudio ASCEND también se combinaron con los datos de los dos estudios CAPACITY en un análisis preespecificado que mostró que la pirfenidona redujo el riesgo de muerte en casi un 50% durante un año de tratamiento. [38]
La N -acetilcisteína (NAC) es un precursor del glutatión, un antioxidante . Se ha planteado la hipótesis de que el tratamiento con dosis altas de NAC puede reparar un desequilibrio oxidante-antioxidante que se produce en el tejido pulmonar de los pacientes con FPI. En el primer ensayo clínico de 180 pacientes (IFIGENIA), se demostró en un estudio previo que la NAC reducía la disminución de la VC y la DLCO durante 12 meses de seguimiento cuando se utilizaba en combinación con prednisona y azatioprina (terapia triple). [50]
Más recientemente, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los EE. UU. llevaron a cabo un gran ensayo controlado aleatorizado (PANTHER-IPF) para evaluar la terapia triple y la monoterapia con NAC en pacientes con FPI. Este estudio determinó que la combinación de prednisona, azatioprina y NAC aumentaba el riesgo de muerte y hospitalizaciones [51] y los NIH anunciaron en 2012 que el grupo de terapia triple del estudio PANTHER-IPF había sido interrumpido de forma anticipada. [52]
Este estudio también evaluó la NAC sola y los resultados para esta rama del estudio se publicaron en mayo de 2014 en el New England Journal of Medicine , concluyendo que "en comparación con el placebo, la acetilcisteína no ofreció ningún beneficio significativo con respecto a la preservación de la FVC en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática con deterioro leve a moderado de la función pulmonar". [53]
El nintedanib es un triple inhibidor de la angioquinasa que actúa sobre las tirosinas quinasas receptoras implicadas en la regulación de la angiogénesis : el receptor del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR), el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR) y el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR), [54] que también han sido implicados en la patogénesis de la fibrosis y la FPI. En ambos ensayos de fase III, el nintedanib redujo la disminución de la función pulmonar en aproximadamente un 50% en un año. [39] Fue aprobado por la FDA de EE. UU. en octubre de 2014 [55] y autorizado en Europa en enero de 2015. [56]
El trasplante de pulmón puede ser adecuado para aquellos pacientes que son físicamente aptos para someterse a una operación de trasplante mayor. En pacientes con FPI, se ha demostrado que el trasplante de pulmón reduce el riesgo de muerte en un 75% en comparación con los pacientes que permanecen en la lista de espera. [57] Desde la introducción del sistema de puntuación de asignación de pulmón (LAS), que prioriza a los candidatos a trasplante en función de la probabilidad de supervivencia, la FPI se ha convertido en la indicación más común para el trasplante de pulmón en los EE. UU. [42]
Los pacientes sintomáticos con FPI menores de 65 años y con un índice de masa corporal (IMC) ≤26 kg/m2 deben ser derivados para trasplante de pulmón, pero no hay datos claros que orienten el momento preciso para el trasplante. Aunque controvertido, los datos más recientes sugieren que el trasplante de pulmón bilateral es superior al trasplante de pulmón único en pacientes con FPI. [58] Las tasas de supervivencia a cinco años después del trasplante de pulmón en la FPI se estiman entre el 50 y el 56%. [3] [59] [60]
Los cuidados paliativos se centran en reducir los síntomas y mejorar el bienestar de los pacientes en lugar de tratar la enfermedad. Esto puede incluir el tratamiento del empeoramiento de los síntomas con el uso crónico de opioides para la disnea y la tos graves. Además, la oxigenoterapia puede ser útil para la paliación de la disnea en pacientes hipoxémicos.
Los cuidados paliativos también incluyen el alivio del sufrimiento físico y emocional y el apoyo psicosocial para los pacientes y los cuidadores. [3] Con la progresión de la enfermedad, los pacientes pueden experimentar miedo, ansiedad y depresión, por lo que se debe considerar la posibilidad de recibir asesoramiento psicológico. En un estudio reciente de pacientes ambulatorios con EPI, incluida la FPI, la puntuación de depresión, el estado funcional (evaluado mediante la prueba de la marcha), así como la función pulmonar, contribuyeron a la gravedad de la disnea. [61]
En casos seleccionados de disnea particularmente grave, se podría considerar la morfina , que puede reducir la disnea, la ansiedad y la tos sin una disminución significativa de la saturación de oxígeno. [62]
La FPI suele diagnosticarse erróneamente, al menos hasta que los datos fisiológicos o de imagen sugieren la presencia de una EPI, lo que retrasa el acceso a la atención adecuada. [42] Teniendo en cuenta que la FPI es una enfermedad con una supervivencia media de tres años después del diagnóstico, se debe considerar la derivación temprana a un centro con experiencia específica para cualquier paciente con EPI sospechada o conocida. Sobre la base del complejo diagnóstico diferencial, el debate multidisciplinario entre neumólogos, radiólogos y patólogos con experiencia en el diagnóstico de EPI es de suma importancia para un diagnóstico preciso. [3]
Las personas con FPI tienen mayores probabilidades de contraer cáncer de pulmón, a una tasa del 13,5%, donde el tipo de cáncer más común es el carcinoma de células escamosas del pulmón . [63] Es obligatoria una evaluación de rutina cada 3 a 6 meses, que incluya espirometría (pletismografía corporal), prueba de capacidad de difusión, radiografías de tórax, 6MWT, evaluación de disnea, calidad de vida y requerimiento de oxígeno. [ cita requerida ]
Además, la creciente conciencia de las complicaciones y condiciones concomitantes comunes frecuentemente asociadas con la FPI requiere una evaluación rutinaria de las comorbilidades, la mayoría de las cuales simplemente reflejan enfermedades concurrentes del envejecimiento, y los medicamentos con su interacción y efectos secundarios.
Las exacerbaciones agudas de la FPI (EA-FPI) se definen como un empeoramiento inexplicable o el desarrollo de disnea dentro de los 30 días con nuevos infiltrados radiológicos en la TCAR anormal a menudo superpuestos en un fondo consistente con el patrón de NIU. La incidencia anual de EA-FPI es entre el 10 y el 15% de todos los pacientes. El pronóstico de EA-FPI es malo, con una mortalidad que varía entre el 78% y el 96%. [64] Se deben excluir otras causas de EA-FPI, como embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, neumotórax o infección. La infección pulmonar debe descartarse mediante aspirado endotraqueal o BAL.
Muchos pacientes que experimentan un deterioro agudo requieren un tratamiento de cuidados intensivos, en particular cuando la insuficiencia respiratoria se asocia a inestabilidad hemodinámica, comorbilidades significativas o hipoxemia grave. [65] Sin embargo, la mortalidad durante la hospitalización es alta. [64] La ventilación mecánica debe introducirse solo después de sopesar cuidadosamente el pronóstico a largo plazo de la persona y, siempre que sea posible, los deseos de la persona. Sin embargo, las directrices actuales desaconsejan el uso de la ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a FPI. [3]
El curso clínico de la FPI puede ser impredecible. [3] [66] [67] La progresión de la FPI se asocia con un tiempo de supervivencia medio estimado de 2 a 5 años después del diagnóstico. [1] [3] La supervivencia a 5 años de la FPI varía entre el 20 y el 40%, [67] una tasa de mortalidad más alta que la de varias neoplasias malignas, incluido el cáncer de colon, el mieloma múltiple y el cáncer de vejiga. [66] [67]
Recientemente se ha propuesto un índice multidimensional y un sistema de estadificación para predecir la mortalidad en la FPI. [68] El nombre del índice es GAP y se basa en el género [G], la edad [A] y dos variables de fisiología pulmonar [P] (FVC y DL CO ) que se miden comúnmente en la práctica clínica para predecir la mortalidad en la FPI. Se ha descubierto que el estadio más alto de GAP (estadio III) se asocia con un riesgo de mortalidad del 39 % al año. [68] Este modelo también se ha evaluado en la FPI y otras EPI y ha demostrado un buen rendimiento en la predicción de la mortalidad en todos los subtipos principales de EPI. Se ha desarrollado un índice ILD-GAP modificado para su aplicación en todos los subtipos de EPI para proporcionar estimaciones de supervivencia específicas de la enfermedad. [69] En pacientes con FPI, la tasa de mortalidad general a los 5 años es alta, pero la tasa anual de mortalidad por todas las causas en pacientes con deterioro pulmonar leve a moderado es relativamente baja. Esta es la razón por la que el cambio en la función pulmonar (FVC) generalmente se mide en ensayos clínicos de 1 año de tratamientos para la FPI en lugar de la supervivencia. [70]
Además de los parámetros clínicos y fisiológicos que permiten predecir la rapidez con la que los pacientes con FPI pueden progresar, las características genéticas y moleculares también se asocian con la mortalidad por FPI. Por ejemplo, se ha demostrado que los pacientes con FPI que tienen un genotipo específico en el polimorfismo del gen de la mucina MUC5B (véase más arriba) experimentan una disminución más lenta de la CVF y una supervivencia significativamente mejorada. [71] [72] Aunque estos datos son interesantes desde un punto de vista científico, la aplicación en la rutina clínica de un modelo de pronóstico basado en genotipos específicos todavía no es posible.
Aunque es poco frecuente, la FPI es la forma más común de IIP. [10] La prevalencia de la FPI se ha estimado entre 14,0 y 42,7 por 100 000 personas según un análisis de los datos de reclamaciones de atención médica de los EE. UU., con variaciones según las definiciones de caso utilizadas en estos análisis. [12] [73] La FPI es más común en hombres que en mujeres y generalmente se diagnostica en personas mayores de 50 años. [3]
La incidencia de la FPI es difícil de determinar, ya que no se han aplicado criterios de diagnóstico uniformes de forma consistente. [3] [12] Un estudio reciente de los EE. UU. estimó que la incidencia de la FPI se encuentra entre 6,8 y 16,3 por cada 100 000 personas. En los 27 países de la Unión Europea, una serie de fuentes estiman una incidencia de 4,6 a 7,4 personas por cada 100 000 habitantes, [74] [75] lo que sugiere que aproximadamente entre 30 000 y 35 000 nuevos pacientes serán diagnosticados con FPI cada año. [73] [76]
Un estudio de cohorte observacional retrospectivo, de un solo centro, que incluyó a pacientes incidentes con diagnóstico de EPI en el Hospital Universitario de Aarhus (Dinamarca) entre 2003 y 2009 reveló una incidencia de EPI de 4,1 por 100.000 habitantes/año. La FPI fue el diagnóstico más común (28%), seguida de la EPI relacionada con enfermedades del tejido conectivo (14%), la neumonitis por hipersensibilidad (7%) y la neumonía intersticial no específica (NINE) (7%). La incidencia de la FPI fue de 1,3 por 100.000 habitantes/año. [77]
Debido a la distribución heterogénea de la enfermedad en los países europeos, es necesario actualizar los datos epidemiológicos mediante un registro europeo de EPI y FPI.
La FPI se ha reconocido en varias razas de perros y gatos, [78] y se ha caracterizado mejor en los West Highland White Terriers . [79] Los pacientes veterinarios con la afección comparten muchos de los mismos signos clínicos que sus contrapartes humanas, incluida la intolerancia progresiva al ejercicio, el aumento de la frecuencia respiratoria y la eventual dificultad respiratoria. [80] El pronóstico es generalmente malo.
Actualmente se están investigando varios agentes en ensayos clínicos de Fase II para la FPI, incluidos los anticuerpos monoclonales simtuzumab , tralokinumab , lebrikizumab y FG-3019, un antagonista del receptor del ácido lisofosfatídico (BMS-986020). También está en curso un estudio de Fase II de STX-100. [81] Estas moléculas están dirigidas contra varios factores de crecimiento y citocinas que se sabe que desempeñan un papel en la proliferación, activación, diferenciación o supervivencia inadecuada de los fibroblastos. [ cita requerida ]
Las investigaciones sobre el precursor del microARN mir-29 en ratones han producido una reversión de la FPI inducida. El MRG-201 se está probando actualmente en 2016, pero todavía no en pacientes con FPI, y no se han programado ensayos en humanos para su uso en FPI hasta enero de 2016. [actualizar][ 82]
Las terapias con células madre para la FPI son un área de investigación. [83] [84]
Se ha propuesto un algoritmo de aprendizaje automático que descubre patrones sutiles en el historial individual de encuentros médicos para estimar de manera confiable el riesgo de un futuro diagnóstico de FPI, hasta cuatro años antes de la práctica médica actual. [85] El algoritmo genera una puntuación (ZCoR) utilizando el historial médico registrado sin nuevas pruebas, y podría implementarse como una herramienta universal de detección de FPI en atención primaria. ZCoR ha sido entrenado y validado en casi 3 millones de pacientes en múltiples bases de datos, logrando un alto rendimiento predictivo en datos fuera de la muestra (cociente de probabilidad positiva > 30 con 99% de especificidad). Los autores concluyen que los trastornos respiratorios pasados contribuyen al máximo al riesgo de FPI, seguidos de las comorbilidades conocidas de FPI, enfermedades metabólicas, anomalías cardiovasculares y enfermedades oculares, con un patrón general de la clasificación de importancia sustancialmente invariable entre los sexos.
