El manejo avanzado de las vías respiratorias es un subconjunto del manejo de las vías respiratorias que implica capacitación, habilidad y capacidad de invasión avanzadas . Abarca diversas técnicas que se realizan para crear una vía aérea abierta o permeable, es decir, un camino despejado entre los pulmones del paciente y el mundo exterior.
Esto se logra despejando o previniendo obstrucciones de las vías respiratorias . Existen múltiples causas de posibles obstrucciones de las vías respiratorias, entre ellas la propia lengua del paciente u otros componentes anatómicos de las vías respiratorias, cuerpos extraños , cantidades excesivas de sangre y fluidos corporales o aspiración de partículas de alimentos.
A diferencia del manejo básico de las vías respiratorias , como la maniobra de inclinación de la cabeza/elevación del mentón o de tracción mandibular , el manejo avanzado de las vías respiratorias se basa en el uso de equipo médico y una formación avanzada en anestesiología , medicina de urgencias o medicina de cuidados intensivos . Ciertas técnicas invasivas de manejo de las vías respiratorias se pueden realizar con visualización de la glotis o "a ciegas" , es decir, sin visualización directa de la glotis. La visualización de la glotis se puede lograr directamente mediante el uso de una hoja de laringoscopio o utilizando opciones de tecnología de vídeo más modernas .
Las vías respiratorias supraglóticas, en orden creciente de invasividad, son la nasofaríngea ( NPA ), la orofaríngea ( OPA ) y la mascarilla laríngea ( LMA ). La mascarilla laríngea puede incluso utilizarse para administrar anestesia general o intubar a un paciente a través del dispositivo. A continuación, se encuentran las técnicas infraglóticas, como la intubación traqueal y, por último, las técnicas quirúrgicas .
El manejo avanzado de las vías respiratorias es un componente clave en la reanimación cardiopulmonar , la anestesia , la medicina de urgencias y la medicina de cuidados intensivos . La "A" en la regla mnemotécnica ABC para tratar a pacientes con enfermedades graves significa manejo de las vías respiratorias. Muchas vías respiratorias son fáciles de manejar. Sin embargo, algunas pueden ser un desafío. Tales dificultades se pueden predecir hasta cierto punto mediante un examen físico . Los métodos comunes para evaluar las vías respiratorias difíciles incluyen una puntuación de Mallampati , la clasificación de Cormack-Lehane , la distancia tiromentoniana , el grado de apertura de la boca, el rango de movimiento del cuello , el hábito corporal y la maloclusión (mordida cruzada o mordida cruzada). Una revisión sistemática Cochrane reciente examina la sensibilidad y especificidad de las diversas pruebas de cabecera que se usan comúnmente para predecir la dificultad en el manejo de las vías respiratorias. [1]
Los dispositivos faríngeos para las vías respiratorias se utilizan en pacientes que respiran espontáneamente para alejar la lengua de la parte posterior de la garganta y restablecer la permeabilidad de las vías respiratorias. [2] [3] La obstrucción de las vías respiratorias superiores causada por la lengua ocurre con mayor frecuencia durante niveles disminuidos de conciencia . [2] [3] [4] Los dispositivos faríngeos para las vías respiratorias incluyen las vías respiratorias orofaríngeas (OPA) y las vías respiratorias nasofaríngeas (NPA). Estos dispositivos son las vías respiratorias artificiales más simples. [3] [4]
Una vía aérea orofaríngea (VAO) es un tubo rígido que se inserta en la boca a través de la orofaringe y se coloca por encima de la lengua para alejarla de la parte posterior de la garganta. [2] [4] Se utilizan con más frecuencia que las vías aéreas nasofaríngeas (VNA). [4] Las VAO solo deben usarse en pacientes profundamente inconscientes o sin reflejo nauseoso . La colocación del dispositivo puede estimular el reflejo nauseoso y causar vómitos, aspiración y laringoespasmo . [2] [4] [ 3] Las complicaciones de la colocación de VAO incluyen daño a los dientes y al nervio lingual , lo que puede causar cambios en el gusto y la sensibilidad de la lengua. [2] [4]
Una vía aérea nasofaríngea (VNA) es un tubo flexible que se pasa a través de la nariz hasta la parte posterior de la garganta. Son las vías aéreas artificiales de elección en pacientes que están conscientes y tienen reflejos nauseosos intactos porque es menos probable que estimulen el reflejo nauseoso que las vías aéreas orofaríngeas (VAO). [4] [2] Las VNA también se pueden utilizar en otras situaciones en las que las VAO no pueden, como en pacientes con apertura bucal restringida o traumatismo oral. [2] Las VNA generalmente no se recomiendan si existe sospecha de una fractura en la base del cráneo debido al riesgo de que el tubo entre en el cráneo . [2] [3] También están contraindicadas en presencia de un traumatismo facial significativo. [3] Las hemorragias nasales son una complicación de las VNA que pueden resultar del uso de fuerza excesiva o de una falta de lubricación durante la colocación. [4] [3]
Los dispositivos extraglóticos para vías respiratorias (EGD) crean una vía aérea permeable sin entrar en la tráquea . Estos dispositivos son muy eficaces para proporcionar oxigenación y ventilación . [3] [5] Se pueden utilizar como dispositivos primarios para vías respiratorias, como durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) , o como dispositivos de rescate en situaciones en las que no ha sido posible asegurar una vía aérea con otros dispositivos. [3] [5] [4] Los EGD son dispositivos de rescate especialmente eficaces para pacientes obesos y pacientes con traumatismo facial significativo. [3] Los EGD no protegen la tráquea de la obstrucción o la aspiración. Se pueden utilizar durante varias horas hasta que se pueda asegurar una vía aérea definitiva. [5] [4]
Cada tipo de EGD tiene diferentes características, incluida la capacidad de eliminar aire del estómago (descompresión gástrica) y realizar intubación traqueal . [5] [4] Todas las EGD se pueden colocar sin ver directamente la glotis (también llamada colocación "a ciegas" ). [3] [4] Las EGD se pueden clasificar en vías respiratorias supraglóticas y vías respiratorias retroglóticas. [3] [5]
Los dispositivos supraglóticos para vías respiratorias (SGA) crean un sello sobre la abertura glótica para dirigir el oxígeno directamente a la tráquea. [3] [5] Los SGA consisten completamente en máscaras laríngeas. Varios fabricantes producen estos dispositivos, siendo el más conocido la máscara laríngea para vías respiratorias (LMA) . [3] [5] [4] Las tasas de éxito de los SGA para asegurar las vías respiratorias son similares entre los diferentes modelos, y estos dispositivos proporcionan una ventilación efectiva en más del 98% de los pacientes. [3] [5] Los SGA se pueden colocar en menos de 30 segundos, lo que los hace ventajosos para uso de emergencia. [3] Las complicaciones graves son raras y generalmente son resultado de traumatismos de nervios y tejidos blandos en la faringe durante la colocación. [4]
Los dispositivos retroglóticos para vías respiratorias (RGA) pasan por detrás de la glotis y dentro del esófago para crear un sello que permite que el oxígeno llegue directamente a la tráquea. [3] [5] Los RGA están diseñados como tubos laríngeos. [3] Algunos ejemplos de RGA son el Combitube y el King LT . Faltan estudios que comparen la eficacia entre los RGA. [3] [4] Al igual que los SGA, la mayoría de las complicaciones de los RGA son resultado de un traumatismo en la faringe durante su colocación. [4]
La intubación traqueal , a menudo denominada simplemente intubación, es la colocación de un tubo endotraqueal (TET) de plástico o goma flexible en la tráquea para mantener una vía aérea abierta, permitir una ventilación eficaz, proteger la vía aérea de la aspiración (cuando se utiliza un ETT con manguito) y servir como conducto a través del cual administrar anestésicos inhalados . Se realiza con frecuencia en cirugías, pacientes gravemente heridos, enfermos o anestesiados para facilitar la ventilación de los pulmones, incluida la ventilación mecánica , y para prevenir la posibilidad de asfixia u obstrucción de las vías respiratorias. La vía más utilizada es la intubación orotraqueal, en la que se pasa un tubo endotraqueal a través de la boca, a través de las cuerdas vocales y hasta la tráquea. En una intubación nasotraqueal , se pasa un tubo nasotraqueal (NTT) a través de la nariz, a través de las cuerdas vocales y hasta la tráquea. [6] [7] [8]
Existen indicaciones o pautas específicas para decidir si una vía aérea más invasiva y más segura vale el riesgo asociado: [6]
Clásicamente, la intubación traqueal se ha realizado utilizando laringoscopia directa para obtener una visualización directa de las cuerdas vocales . Hay varios estilos, formas y longitudes de hojas de laringoscopio diferentes entre los que elegir según la anatomía del paciente y la preferencia del médico. [9] En América del Norte, la hoja Macintosh es la hoja curva más utilizada, mientras que la hoja Miller es la hoja recta más común. [9] Muchos laringoscopios modernos están equipados con una fuente de luz de fibra óptica para ayudar en la visualización. Independientemente de la forma de la hoja, la técnica de laringoscopia directa implica el paso del laringoscopio a través de la boca hasta la parte posterior de la garganta. La manipulación del cuello y el levantamiento de la lengua permiten la visualización directa de la laringe y las cuerdas vocales por parte del operador. Después de la visualización, el tubo endotraqueal se puede pasar a lo largo de la hoja, a través de las cuerdas vocales y hasta la tráquea. [10]
Actualmente, existen múltiples herramientas de intubación con tecnología de video incorporada, también conocida como videolaringoscopia. [9] El modelo GlideScope utiliza una hoja laringoscópica curva con una cámara integrada conectada a un monitor externo grande. El modelo McGrath tiene un diseño compacto con una pequeña pantalla conectada directamente a la hoja laringoscópica. El operador introduce el videolaringoscopio a través de la boca con una técnica similar a la laringoscopia directa. La laringe y las cuerdas vocales se visualizan a través de la cámara y el operador puede pasar el tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales hasta la tráquea bajo visualización directa en el monitor de video. [9] Los estudios han demostrado que, en comparación con la laringoscopia directa, la videolaringoscopia resultó en menos intentos de intubación fallidos, especialmente en pacientes con vías respiratorias difíciles conocidas. [11] Existen limitaciones de la videolaringoscopia que impiden el uso exclusivo de este método sobre la laringoscopia directa. El exceso de sangre y saliva en las vías respiratorias puede cubrir la lente de la cámara del videolaringoscopio y dificultar la visualización eficaz de la anatomía, impidiendo los intentos de intubación eficaces. Esto es importante en pacientes con traumatismos en las vías respiratorias, que aumentan la cantidad de sangre presente, y en pacientes que toman sialogogos o fármacos que aumentan el flujo de saliva. [12]
En pacientes con vías respiratorias difíciles conocidas, se puede considerar la intubación con fibrobroncoscopio. Esta técnica implica el uso de un broncoscopio de fibra óptica flexible para la visualización de las cuerdas vocales. El broncoscopio se puede pasar directamente a la tráquea y el tubo endotraqueal se puede enhebrar sobre el broncoscopio hasta su posición. Esta técnica tiene varias ventajas sobre las técnicas de laringoscopia directa y videolaringoscopia. El fibrobroncoscopio es flexible y puede ser dirigido por el operador, lo que le permite atravesar la vía aérea superior con una manipulación mínima del cuello del paciente. El operador puede manipular el dispositivo alrededor de obstrucciones en la vía aérea superior, lo que hace que la técnica sea ventajosa para pacientes con cáncer o hinchazón en la vía aérea superior. El dispositivo es relativamente pequeño en comparación con un laringoscopio y, por lo tanto, se puede implementar en pacientes con aberturas bucales pequeñas. Además, el fibrobroncoscopio se puede pasar a través de la fosa nasal para proporcionar visualización para una intubación nasotraqueal. Por último, la intubación con fibra óptica se puede realizar en un paciente despierto con un uso suficiente de anestésicos locales , lo que puede resultar útil en pacientes que de otro modo no podrían ser anestesiados sin tener una vía aérea segura colocada de antemano. [9]
Existen diversos métodos menos utilizados para intubación y ventilación de pacientes, que incluyen incluso métodos para evitar la intubación traqueal. Algunas de las técnicas más populares incluyen la intubación con Lightwand, que utiliza un estilete iluminado con LED para transiluminar los tejidos blandos del cuello si se coloca correctamente en la tráquea y luego se inserta un tubo endotraqueal a través de él. El Lightwand se desarrolló originalmente para su uso en el ejército, donde la presencia de sangre en las vías respiratorias puede obstruir una visión efectiva de la glotis . [13] [14]
La utilización de ventilación por chorro transtraqueal se utiliza a menudo de forma independiente en casos en los que un tubo endotraqueal puede obstruir el trabajo del cirujano en la cavidad oral o las vías respiratorias (es decir, cirugía maxilofacial o cirugía de oído, nariz y garganta [ENT] ). El proceso implica un volumen corriente bajo y una ventilación de alta frecuencia a través de un catéter laríngeo para ventilar a un paciente. Se puede utilizar cuando se anticipa una vía aérea difícil, pero no se recomienda su uso como parte del algoritmo de vía aérea difícil cuando un paciente no puede ser intubado o ventilado de otra manera. [15] [16]
Es necesario confirmar la colocación del tubo endotraqueal para asegurar que el tubo esté correctamente posicionado dentro de la tráquea y no haya pasado accidentalmente al esófago . Además, es importante confirmar que el tubo endotraqueal no se colocó demasiado profundo en la tráquea donde solo puede estar ventilando uno de los pulmones debido a que está ubicado dentro de un bronquio principal (con frecuencia el bronquio principal derecho debido a un ángulo más obtuso que el izquierdo). El estándar de oro para confirmar la colocación exitosa de un tubo endotraqueal es la visualización directa del tubo pasando a través de las cuerdas vocales y dióxido de carbono espiratorio final positivo en la capnografía . Los métodos secundarios de confirmación incluyen saturación de oxígeno , radiografía de tórax , ecografía , condensación en el tubo endotraqueal, elevación del tórax uniforme, sonidos respiratorios escuchados en ambos lados del tórax (a menudo con la ayuda de una respiración de gran volumen corriente ) y ausencia de sonidos respiratorios sobre el epigastrio . Ningún método para confirmar la colocación es 100% confiable, por lo que se deben utilizar múltiples métodos de confirmación. [6] [17] [18]
Los métodos quirúrgicos para el manejo de las vías respiratorias se basan en realizar una incisión quirúrgica debajo de la glotis para lograr un acceso directo al tracto respiratorio inferior , evitando el tracto respiratorio superior . El manejo quirúrgico de las vías respiratorias se realiza como último recurso en los casos en que la intubación traqueal ha fallado, no es factible o está contraindicada . [19] Los métodos quirúrgicos para el manejo de las vías respiratorias incluyen la cricotirotomía y la traqueotomía . [19] [20]
Una cricotirotomía es un procedimiento durante el cual se realiza una incisión a través de la membrana cricotiroidea , lo que permite colocar una vía aérea artificial en la tráquea. Es el procedimiento quirúrgico de primera línea para acceder a una vía aérea en una emergencia porque se puede realizar más rápidamente que una traqueotomía y es menos probable que cause sangrado y daño al tejido tiroideo. [19] [20] Una cricotirotomía crea una vía aérea temporal que se puede utilizar hasta que se pueda asegurar una vía aérea más definitiva. [20] Una cricotirotomía se realiza típicamente como un procedimiento de emergencia cuando otros intentos de manejo de la vía aérea han fallado y el paciente está en riesgo de asfixia . Las complicaciones agudas más comunes son sangrado, laceración del cartílago traqueal, perforación traqueal, infección, estenosis subglótica y cambios en la voz. El procedimiento es realizado con frecuencia por un otorrinolaringólogo (un cirujano de oído, nariz y garganta) si está disponible o un anestesiólogo . [21] [22]
Una traqueotomía es un procedimiento quirúrgico que crea una incisión en la parte frontal del cuello hasta la tráquea. [20] [23] Se puede colocar un tubo de traqueotomía a través de la abertura creada por la incisión, lo que permite respirar a través del tubo en lugar de por la nariz y la boca. [20] [24] Aunque a veces los términos se usan indistintamente, una " traqueotomía " es el procedimiento quirúrgico que crea una incisión en la tráquea, mientras que " traqueotomía " se refiere a la abertura en la tráquea creada por la incisión. [24] Las complicaciones agudas más comunes de una traqueotomía son dificultad para hablar o tragar debido a daño a los nervios, sangrado prolongado en el sitio de la incisión y neumotórax . [19] [25] Una traqueotomía rara vez está indicada en un entorno de emergencia . Se realiza más comúnmente en un entorno controlado para crear una vía aérea que se pueda usar a largo plazo, como para ventilación mecánica prolongada . [20] [25]
Varias sociedades expertas en el manejo de las vías respiratorias, incluida la Sociedad Americana de Anestesiólogos, han recomendado enfoques para las vías respiratorias difíciles. El algoritmo proporciona un marco paso a paso para responder a situaciones en las que las técnicas tradicionales de manejo de las vías respiratorias pueden ser inadecuadas. Las pautas actuales para el manejo de las vías respiratorias cuando se induce anestesia donde la ventilación es inadecuada recomiendan pedir ayuda y limitar los intentos de intubación traqueal a tres intentos más un intento por parte de un proveedor experimentado ( regla 3 + 1 ) para evitar traumatismos innecesarios. Si se utilizó laringoscopia directa inicialmente, se recomienda considerar la videolaringoscopia. A esto le sigue el intento de ventilación con bolsa-mascarilla y luego la colocación de una vía aérea supraglótica , generalmente una vía aérea con mascarilla laríngea . Si la ventilación sigue siendo inadecuada, se recomienda considerar una vía aérea invasiva de emergencia, como una vía aérea quirúrgica , una broncoscopia rígida o una oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) . Las vías aéreas invasivas deben ser realizadas por una persona bien capacitada en técnicas invasivas de las vías aéreas siempre que sea posible. Durante la preparación para la colocación de una vía aérea invasiva, se recomienda seguir intentando métodos alternativos de intubación traqueal más allá de la regla 3 + 1 normalmente recomendada . [26]
Se pueden aplicar muchas técnicas avanzadas de vía aérea a los niños. En los campos de la anestesiología pediátrica, la atención crítica pediátrica y la medicina de urgencias pediátricas, es esencial que exista un paso libre entre los pulmones y el medio ambiente. [27]
Los niños tienen numerosas diferencias anatómicas con respecto a los adultos, lo que presenta desafíos únicos al implementar técnicas avanzadas de las vías respiratorias. Los neonatos y los bebés tienen una anatomía de las vías respiratorias más pequeña en general, incluida una tráquea más corta y aberturas nasales más pequeñas. Además, tienen lenguas y cabezas proporcionalmente más grandes. Como resultado, los bebés son respiradores nasales obligados hasta la edad de 5 meses. [9] Dado que el diámetro general de las vías respiratorias es menor, los niños son más susceptibles a la obstrucción de las vías respiratorias por hinchazón. [9] Dado el rápido crecimiento durante la infancia, se debe tener cuidado para elegir el dispositivo de vía aérea del tamaño adecuado para cada individuo. La cinta Broselow es una herramienta que se utiliza para ayudar a facilitar decisiones rápidas y precisas sobre el tamaño del equipo en situaciones de emergencia pediátrica.
Los dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias, la laringoscopia directa, la videolaringoscopia indirecta y la intubación con fibra óptica son técnicas que se pueden utilizar para asegurar la vía aérea pediátrica. En caso de que estas técnicas no puedan ventilar adecuadamente al paciente, puede ser necesaria una vía aérea quirúrgica. Se debe solicitar ayuda quirúrgica para el acceso invasivo; sin embargo, en situaciones en las que no se dispone de un otorrinolaringólogo pediátrico , una cricotirotomía con aguja es una alternativa de emergencia. [27]
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