El vuelo 232 de United Airlines era un vuelo regular de United Airlines desde el Aeropuerto Internacional Stapleton en Denver al Aeropuerto Internacional O'Hare en Chicago , continuando hasta el Aeropuerto Internacional de Filadelfia . El 19 de julio de 1989, el DC-10 (registrado como N1819U) que realizaba el vuelo se estrelló en el aeropuerto Sioux Gateway en Sioux City, Iowa , después de sufrir una falla catastrófica en su motor montado en la cola debido a un defecto de fabricación inadvertido en el disco del ventilador del motor, lo que resultó en la pérdida de muchos controles de vuelo . De los 296 pasajeros y tripulantes a bordo, 112 murieron durante el accidente, [a] mientras que 184 personas sobrevivieron. 13 de los pasajeros resultaron ilesos. Fue el accidente de un solo avión más mortal en la historia de United Airlines. [3] [4]
A pesar de las víctimas mortales, el accidente se considera un buen ejemplo de gestión exitosa de los recursos de la tripulación . La mayoría de los que estaban a bordo sobrevivieron; Los pilotos de pruebas experimentados en simuladores no pudieron reproducir un aterrizaje con supervivencia. Se le ha denominado "El Aterrizaje Imposible", ya que se considera uno de los aterrizajes más impresionantes jamás realizados en la historia de la aviación. [5]
El avión, un McDonnell Douglas DC-10-10 (matrícula N1819U [6] ), fue entregado en 1971 y desde entonces es propiedad de United Airlines. Antes de despegar en vuelo desde Denver el 19 de julio de 1989, el avión había estado en funcionamiento durante un total de 43.401 horas y 16.997 ciclos (pares despegue-aterrizaje). El avión estaba propulsado por tres motores turbofan CF6-6D de alta relación de derivación producidos por General Electric Aircraft Engines (GEAE). [1] : 11 El motor número 2 (montado en la cola) de la aeronave había acumulado 42.436 horas y 16.899 ciclos de tiempo de funcionamiento inmediatamente antes del vuelo del accidente. [1] : 12
El DC-10 utilizó tres sistemas hidráulicos independientes, cada uno impulsado por uno de los tres motores del avión, para impulsar el movimiento de los controles de vuelo del avión . En caso de pérdida de potencia del motor o falla de la bomba primaria, una turbina de aire comprimido podría proporcionar energía eléctrica de emergencia para las bombas auxiliares accionadas eléctricamente. Estos sistemas fueron diseñados para ser redundantes, de modo que si dos sistemas hidráulicos fueran inoperables, el sistema hidráulico restante aún permitiría la operación y el control total del avión. Sin embargo, al menos un sistema hidráulico debe tener fluido presente y la capacidad de mantener la presión del fluido para controlar la aeronave. Al igual que otros aviones de transporte de fuselaje ancho de la época, [1] : 100 el DC-10 no fue diseñado para volver al control manual sin asistencia en caso de falla hidráulica total. [1] : 17 El sistema hidráulico del DC-10 fue diseñado y demostrado a la Administración Federal de Aviación (FAA) cumpliendo con las regulaciones de que "ninguna falla o mal funcionamiento [del motor] o combinación probable de fallas pondrá en peligro la operación segura del avión". ..." [1] : 19
El capitán del vuelo 232, Alfred C. "Al" Haynes , de 57 años, fue contratado por United Airlines en 1956. Tenía mucha experiencia y tenía 29.967 horas totales de vuelo con United, de las cuales 7.190 fueron en el DC-10. [1] : 112 [7]
El copiloto de Haynes era el primer oficial William R. "Bill" Records, de 48 años. Estimó que tenía aproximadamente 20.000 horas de vuelo total. Fue contratado por primera vez por National Airlines en 1969. Posteriormente trabajó para Pan American World Airways . Fue contratado por United en 1985 y había acumulado 665 horas como primer oficial del DC-10 mientras estuvo en United. [1] : 112
El ingeniero de vuelo [b] Dudley J. Dvorak, de 51 años, fue contratado por United Airlines en 1986. Estimó que tenía alrededor de 15.000 horas de vuelo total. Mientras trabajaba para United, había acumulado 1.903 horas como ingeniero de vuelo en el Boeing 727 y 33 horas como ingeniero de vuelo en el DC-10. [1] : 113
Dennis E. Fitch o apodado "Denny", de 46 años, aviador de control de entrenamiento a bordo del vuelo 232 como pasajero, fue contratado por United en 1968. Estimó que, antes de trabajar para United, había acumulado al menos 1.400 horas de vuelo. tiempo con la Guardia Nacional Aérea, con un tiempo total de vuelo de alrededor de 23.000 horas. Su tiempo total con el DC-10 con United fue de 2987 horas, incluidas 1943 horas acumuladas como ingeniero de vuelo, 965 horas como primer oficial y 79 horas como capitán. [1] : 11, 113 Fitch se había enterado del accidente del vuelo 123 de Japan Air Lines en 1985 , causado por una pérdida catastrófica de control hidráulico, y se había preguntado si era posible controlar un avión utilizando únicamente los aceleradores. Había practicado en condiciones similares en un simulador. [8]
En el vuelo también viajaban ocho azafatas. [1] : 113-14
El vuelo 232 despegó del Aeropuerto Internacional Stapleton en Denver a las 14:09 hora central , [c] en ruta al Aeropuerto Internacional O'Hare en Chicago y continuó con el servicio a Filadelfia . [1] : 1
A las 15:16, mientras el avión hacía un ligero giro a la derecha a su altitud de crucero de 37.000 pies (11.000 m), el disco del ventilador de su motor General Electric CF6-6 montado en la cola se desintegró explosivamente. La falla incontenida provocó que el disco del ventilador del motor saliera de la aeronave, arrancando componentes, incluidas partes del sistema hidráulico No. 2 y mangueras de suministro en el proceso; Estos fueron encontrados más tarde cerca de Alta, Iowa . [1] : 25, 75 Los restos del motor penetraron la sección de cola de la aeronave en numerosos lugares, incluido el estabilizador horizontal , cortando las líneas del sistema hidráulico N° 1 y N° 3 por donde pasaban a través del estabilizador horizontal. [1] : 75 [9]
Los pilotos sintieron una sacudida y el piloto automático se desconectó. Cuando el Primer Oficial Registros tomó su columna de control, el Capitán Haynes se concentró en el motor de cola, cuyos instrumentos indicaban que no funcionaba bien; encontró que los controles del acelerador y del suministro de combustible estaban atascados. Por sugerencia de Dvorak, se cerró una válvula de combustible para el motor de cola. Esta parte de la emergencia duró 14 segundos. [9]
Mientras tanto, Registros encontró que el avión no respondía a su columna de control . [1] Incluso con la columna de control girada completamente hacia la izquierda, ordenando el alerón izquierdo máximo , y tirada completamente hacia atrás, ordenando la elevación máxima hacia arriba (entradas que nunca se usarían juntas en un vuelo normal), el avión se inclinaba hacia la Justo con la nariz cayendo. Haynes intentó nivelar el avión con su propia columna de control, luego Haynes y Records intentaron usar sus columnas de control juntos, pero el avión aún no respondió. Temiendo que el avión rodara hasta una posición completamente invertida (una situación irrecuperable), la tripulación redujo el motor montado en el ala izquierda al ralentí y aplicó potencia máxima al motor derecho. Esto provocó que el avión se nivelara lentamente. [9]
Mientras Haynes y Records realizaban la lista de verificación de apagado del motor averiado, Dvorak observó que los medidores de presión y cantidad de fluido en los tres sistemas hidráulicos indicaban cero. [1] : 1 La pérdida de todo el fluido hidráulico significó que las superficies de control no funcionaran. [1] : 75 La tripulación de vuelo desplegó el generador impulsado por aire del DC-10 en un intento de restaurar la energía hidráulica alimentando las bombas hidráulicas auxiliares, pero no tuvo éxito. [1] : 1 La tripulación contactó al personal de mantenimiento de United Airlines vía radio, pero les dijeron que la posibilidad de una pérdida total del sistema hidráulico en un DC-10 se consideraba tan remota que no se estableció ningún procedimiento para tal evento. [1] : 76
El avión tendía a girar hacia la derecha y oscilaba lentamente verticalmente en un ciclo fugoide , característico de los aviones en los que se pierde el mando de la superficie de control. Con cada iteración del ciclo, el avión perdió aproximadamente 460 m (1500 pies) de altitud. Fitch, un experimentado capitán de United Airlines e instructor de vuelo del DC-10 , estaba entre los pasajeros y se ofreció como voluntario para ayudar. El mensaje fue transmitido por el asistente de vuelo Jan Brown Lohr a la tripulación de vuelo, quien invitó a Fitch a entrar en la cabina; Llegó y comenzó a ayudar alrededor de las 15:29. [1] : 3 [9]
Haynes le pidió a Fitch que observara los alerones a través de las ventanas de la cabina de pasajeros para ver si las entradas de control estaban teniendo algún efecto. [9] Fitch informó que los alerones no se movían en absoluto. No obstante, la tripulación continuó manipulando sus columnas de control durante el resto del vuelo, esperando al menos algún efecto. Luego, Haynes le pidió a Fitch que tomara el control de los aceleradores para que Haynes pudiera concentrarse en su columna de control. Con un acelerador en cada mano, Fitch pudo mitigar el ciclo fugoide y realizar ajustes bruscos en la dirección.
Se contactó al control de tráfico aéreo (ATC) y se organizó un aterrizaje de emergencia en el cercano aeropuerto Sioux Gateway . Haynes mantuvo su sentido del humor durante la emergencia, según lo registrado por la grabadora de voz de la cabina del avión (CVR):
y después:
Haynes hizo un comentario más serio a menudo citado cuando el ATC pidió a la tripulación que girara a la izquierda para mantenerse alejado de la ciudad:
Haynes señaló más tarde: "Estábamos demasiado ocupados [para tener miedo]. Debes mantener la compostura en el avión o morirás. Eso lo aprendes desde el primer día de vuelo". [14]
Mientras la tripulación comenzaba a prepararse para su llegada al aeropuerto Sioux Gateway, se preguntaron si debían desplegar el tren de aterrizaje o aterrizar el avión con el tren retraído. Decidieron que tener el tren de aterrizaje bajado proporcionaría cierta absorción del impacto. [15] La falla hidráulica total dejó inoperativo el mecanismo de descenso del tren de aterrizaje. La tripulación de vuelo tenía dos opciones disponibles. El DC-10 está diseñado de manera que si se pierde la presión hidráulica en el tren de aterrizaje, el tren caerá ligeramente y descansará sobre las puertas del tren de aterrizaje. Colocar la manija del tren de aterrizaje normal en la posición hacia abajo desbloqueará las puertas mecánicamente, y las puertas y el tren de aterrizaje caerán en su lugar y se bloquearán debido a la gravedad . [15] También está disponible un sistema alternativo que utiliza una palanca en el piso de la cabina para hacer que el tren de aterrizaje caiga en su posición. [16] Esta palanca tiene el beneficio adicional de desbloquear los alerones externos, que no se utilizan en vuelos de alta velocidad y están bloqueados en una posición neutral. [15] La tripulación esperaba que pudiera haber algo de fluido hidráulico atrapado en los alerones externos y que pudieran recuperar algo de uso de los controles de vuelo al desbloquearlos. Eligieron ampliar el equipo con el sistema alternativo. [15] Aunque el tren se desplegó con éxito, no se produjo ningún cambio en la controlabilidad de la aeronave. [1] [17]
El aterrizaje se planeó originalmente en la pista 31 de 9.000 pies (2.700 m). Las dificultades para controlar la aeronave hicieron que la alineación con la pista fuera casi imposible. Mientras arrojaba parte del exceso de combustible, el avión ejecutó una serie de giros en su mayoría a la derecha (girar el avión en esta dirección era más fácil) con la intención de alinearse con la Pista 31. Cuando terminaron, en cambio, se alinearon con la pista cerrada 6.888- pie (2.099 m) de la pista 22, y tenía poca capacidad de maniobra. [1] : Se habían colocado 3 camiones de bomberos en la pista 22, [9] anticipando un aterrizaje en la cercana pista 31, por lo que todos los vehículos se apartaron rápidamente antes de que el avión aterrizara. La pista 22 había sido cerrada permanentemente un año antes. [1] : 19
ATC también informó que una carretera interestatal de cuatro carriles corría de norte a sur, justo al este del aeropuerto, en la que podían aterrizar si no creían que podrían llegar a la pista. El Capitán Haynes respondió que estaban pasando por la interestatal en ese momento y que en su lugar intentarían llegar a la pista. [18] [19]
Fitch continuó controlando el descenso del avión ajustando el empuje del motor. Con la pérdida de todo el sistema hidráulico, los flaps no se pudieron extender, y dado que los flaps controlan tanto la velocidad de avance mínima requerida como la tasa de caída , la tripulación no pudo controlar ni la velocidad ni la tasa de caída. [20] En la aproximación final, la velocidad de avance del avión era de 220 nudos (250 mph ; 410 km/h ) y tenía una tasa de caída de 1.850 pies por minuto (9,4 m/s), mientras que un aterrizaje seguro requeriría 140 nudos ( 160 mph; 260 km/h) y 300 pies por minuto (1,5 m/s). Momentos antes del aterrizaje, el balanceo hacia la derecha repentinamente empeoró significativamente y el avión comenzó a inclinarse hacia adelante en picado; Fitch se dio cuenta de esto y empujó ambos aceleradores a máxima potencia en un último intento desesperado por nivelar el avión. Ya eran las 16:00. [1] : 23 La CVR registró estos momentos finales: [21]
Los motores no pudieron responder a los controles de Fitch a tiempo para detener el alabeo, y el avión golpeó el suelo con su ala derecha, derramando combustible que se encendió inmediatamente. La sección de cola se desprendió por la fuerza del impacto y el resto del avión rebotó varias veces, desprendiéndose el tren de aterrizaje y las góndolas del motor y rompiendo el fuselaje en varios pedazos principales. En el impacto final, el ala derecha se arrancó y la parte principal de la aeronave patinó hacia un lado, rodó sobre su espalda y se deslizó hasta detenerse boca abajo en un campo de maíz a la derecha de la pista 22. Los testigos informaron que la aeronave " dio volteretas " de un extremo a otro, pero la investigación no lo confirmó. [1] : 5 Los informes se debieron a una mala interpretación del vídeo del accidente que mostraba el ala derecha en llamas cayendo de un extremo a otro y el ala izquierda intacta, todavía unida al fuselaje, rodando hacia arriba y hacia arriba cuando el fuselaje volteaba. .
De las 296 personas a bordo, 112 murieron en el accidente. La mayoría murieron por las heridas sufridas durante los múltiples impactos, pero 35 personas en la sección central del fuselaje, directamente encima de los tanques de combustible, murieron por inhalación de humo en el incendio posterior al accidente. De ellos, 24 no sufrieron lesiones traumáticas por objetos contundentes. La mayoría de los 184 supervivientes estaban sentados detrás de primera clase y delante de las alas. [13] Muchos pasajeros pudieron salir caminando a través de las rupturas hasta la estructura.
De todos los pasajeros: [1] : 35–36, 39–40
Los pasajeros que murieron por motivos distintos a la inhalación de humo se sentaron en las filas 1 a 4, 24 a 25 y 28 a 38. Los pasajeros que murieron por inhalación de humo se sentaron en las filas 14, 16 y 22 a 30. La persona asignada al asiento 20H se trasladó a un asiento desconocido y murió por inhalación de humo. [1] : 35–36
Un superviviente del accidente murió un mes después del accidente; Fue clasificado según las normas de la NTSB como superviviente con heridas graves. [ 15
Cincuenta y dos niños, entre ellos cuatro "niños de regazo" que no tenían asiento propio, estaban a bordo del vuelo debido a una promoción de United Airlines para el "Día del Niño". Murieron once niños, incluido uno de regazo. [22] Muchos de los niños viajaban solos. [23]
Los rescatistas no identificaron los escombros que eran los restos de la cabina, con los cuatro tripulantes vivos en su interior, hasta 35 minutos después del accidente. Los cuatro se recuperaron de sus heridas y finalmente regresaron al servicio de vuelo. [9]
El conjunto de aspas y disco del ventilador del motor trasero, de unos 2,4 m (8 pies) de ancho, no pudo localizarse en el lugar del accidente [1] : 25 a pesar de una búsqueda exhaustiva. El fabricante del motor, General Electric, ofreció recompensas de 50.000 dólares por el disco y 1.000 dólares por cada aspa del ventilador. [24] Tres meses después del accidente, una granjera descubrió la mayor parte del disco del ventilador, con varias aspas aún colocadas, en su campo de maíz, lo que le permitió recibir una recompensa, como confirmó un abogado de General Electric. [24] El resto del disco del ventilador y la mayoría de las aspas adicionales se encontraron más tarde cerca.
La NTSB determinó que la causa probable de este accidente fue la consideración inadecuada dada a los factores humanos y las limitaciones de los procedimientos de inspección y control de calidad utilizados por las instalaciones de revisión de motores de United Airlines. Esto dio como resultado que no se detectara una grieta por fatiga que se originaba a partir de un defecto metalúrgico no detectado previamente ubicado en un área crítica del disco del ventilador de etapa 1 de aleación de titanio que fue fabricado por General Electric Aircraft Engines. La forma incontrolada en que falló el motor provocó que fragmentos de metal a alta velocidad salieran disparados del motor; Estos fragmentos penetraron en las líneas hidráulicas de los tres sistemas hidráulicos independientes a bordo de la aeronave, que rápidamente perdieron su fluido hidráulico. La posterior desintegración catastrófica del disco resultó en la liberación de escombros en un patrón de distribución y con niveles de energía que excedieron el nivel de protección proporcionado por las características de diseño de los sistemas hidráulicos que operan los controles de vuelo del DC-10; la tripulación de vuelo perdió la capacidad de operar casi todos ellos.
A pesar de estas pérdidas, la tripulación pudo alcanzar y luego mantener un control limitado utilizando los aceleradores para ajustar el empuje de los motores restantes montados en las alas. Al usar cada motor de forma independiente, la tripulación realizó ajustes aproximados en la dirección y, al usar los motores juntos, pudieron ajustar aproximadamente la altitud. La tripulación guió el avión averiado hasta el aeropuerto Sioux Gateway y lo alineó para aterrizar en una de las pistas. Sin el uso de flaps y slats, no pudieron reducir la velocidad para aterrizar y se vieron obligados a intentar aterrizar a una velocidad terrestre muy alta. El avión también aterrizó a una velocidad de descenso extremadamente alta debido a la incapacidad de enderezarse (reducir la velocidad de descenso antes del aterrizaje aumentando el cabeceo ). Como resultado, al aterrizar, el avión se partió, volcó y se incendió. La sección más grande quedó parada en un campo de maíz junto a la pista. A pesar de la ferocidad del accidente, 184 (62,2%) pasajeros y tripulantes sobrevivieron debido a una variedad de factores, incluida la forma relativamente controlada del accidente y la notificación temprana a los servicios de emergencia. [1]
La investigación, si bien elogió las acciones de la tripulación de vuelo por salvar vidas, luego identificó la causa del accidente como una falla por parte del personal y los procesos de mantenimiento de United Airlines para detectar una grieta por fatiga existente. [1] : 75–76, 87 La causa probable en el informe de la NTSB decía lo siguiente:
La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte determina que la causa probable de este accidente fue la consideración inadecuada dada a las limitaciones de los factores humanos en los procedimientos de inspección y control de calidad utilizados por las instalaciones de revisión de motores de United Airlines, lo que resultó en no detectar una grieta por fatiga originada por un Defecto metalúrgico no detectado previamente ubicado en un área crítica del disco del ventilador de la etapa 1 que fue fabricado por General Electric Aircraft Engines. La posterior desintegración catastrófica del disco resultó en la liberación de escombros en un patrón de distribución y con niveles de energía que excedieron el nivel de protección proporcionado por las características de diseño de los sistemas hidráulicos que operan los controles de vuelo del DC-10. [1] : V
El análisis posterior al choque de las superficies de las grietas mostró la presencia de un tinte fluorescente penetrante utilizado para detectar grietas durante el mantenimiento. La presencia del tinte indicó que la grieta estaba presente y debería haber sido detectada en una inspección previa. La falla de detección surgió de la mala atención a los factores humanos en la especificación de los procesos de mantenimiento de United Airlines. [1] : 87
Los investigadores descubrieron una impureza y una grieta por fatiga en el disco. El titanio reacciona con el aire cuando se funde, lo que crea impurezas que pueden iniciar grietas por fatiga como las que se encuentran en el disco de choque. Para evitar esto, el lingote que se convertiría en el disco del ventilador se formó mediante un proceso de "doble vacío": las materias primas se fundieron juntas al vacío , se dejaron enfriar y solidificaron y luego se fundieron al vacío una vez más. Después del proceso de doble vacío, al lingote se le dio forma de palanquilla , una forma parecida a una salchicha de aproximadamente 16 pulgadas de diámetro, y se probó mediante ultrasonido para buscar defectos. Se localizaron los defectos y el lingote se procesó más para eliminarlos, pero quedó algo de contaminación por nitrógeno. GE más tarde [ ¿cuándo? ] agregó una tercera etapa de formación al vacío debido a su investigación sobre piezas rotativas de motores de titanio defectuosas. [1] : 50
La contaminación provocó lo que se conoce como inclusión alfa dura, donde una partícula contaminante en una aleación metálica hace que el metal que la rodea se vuelva quebradizo. El frágil titanio alrededor de la impureza se agrietó durante la forja y se cayó durante el mecanizado final, dejando una cavidad con grietas microscópicas en los bordes. Durante los siguientes 18 años, la grieta crecía ligeramente cada vez que se encendía el motor y se llevaba a la temperatura de funcionamiento . Finalmente, la grieta se abrió y provocó que el disco fallara. [1] : 77
Los orígenes del disco de choque son inciertos debido a importantes irregularidades y lagunas, señaladas en el informe de la NTSB, en los registros de fabricación de GE Aircraft Engines (GEAE) y sus proveedores. [1] : 80 Los registros encontrados después del accidente indicaron que dos piezas forjadas desbastadas que tenían el número de serie del disco de choque habían sido enviadas a la fabricación de GEAE. Los registros indicaron que Alcoa suministró a GE piezas forjadas de titanio TIMET para un disco con el número de serie del disco de choque. Algunos registros muestran que este disco "fue rechazado por una indicación ultrasónica insatisfactoria", que un laboratorio externo realizó una inspección ultrasónica de este disco, que este disco fue posteriormente devuelto a GE y que este disco debería haber sido desechado. El informe de la FAA decía: "No hay ningún registro de reclamación de garantía por parte de GEAE por material defectuoso ni ningún registro de ningún crédito para GEAE procesado por Alcoa o TIMET". [1] : 53–55
Los registros de GE del segundo disco que tiene el número de serie del disco de choque indican que fue fabricado con una pieza de titanio de RMI Titanium Company suministrada por Alcoa. La investigación de los registros de GE mostró que no se fabricaron otras piezas de titanio en GE a partir de este tocho de titanio de RMI durante el período de 1969 a 1990. Los registros de GE indican que el acabado final y la inspección del disco de choque se completaron el 11 de diciembre de 1971. Los registros de Alcoa indican que Este tocho de titanio RMI se cortó por primera vez en 1972 y que todas las piezas forjadas hechas de este material eran para piezas de fuselajes de aviones. [1] : 55 Si los registros de Alcoa fueran precisos, el titanio RMI no podría haberse utilizado para fabricar el disco de choque, lo que indica que el disco TIMET inicialmente rechazado con "una indicación ultrasónica insatisfactoria" era el disco de choque. [ cita necesaria ] [ ¿ investigación original? ]
Los motores CF6, como el que contiene el disco de choque, se utilizaban para propulsar muchos aviones civiles y militares en el momento del accidente. Debido a la preocupación de que el accidente pudiera repetirse, se examinó mediante ultrasonidos una gran cantidad de discos en servicio en busca de indicios de defectos. Se descubrió que los discos de ventilador de al menos otros dos motores tenían defectos similares a los del disco de choque. La determinación de la fuente de titanio del disco de choque habría contribuido a la priorización y eficiencia de las inspecciones de los numerosos motores sospechosos. Los análisis químicos del disco de choque destinados a determinar su origen no fueron concluyentes. El informe de la NTSB afirma que si los discos examinados no procedían de la misma fuente, "los registros de un gran número de discos GEAE son sospechosos. También significa que cualquier acción AD ( Directiva de Aeronavegabilidad ) que se base en el número de serie de un disco podría no tendrá el efecto previsto porque los discos sospechosos podrían permanecer en servicio". [1] : 81
La investigación de la NTSB, tras reconstrucciones del accidente en simuladores de vuelo , consideró que el entrenamiento para tal evento involucraba demasiados factores para ser práctico. Si bien era posible cierto grado de control, no se pudo lograr precisión y se afirmó que un aterrizaje en estas condiciones era "un evento altamente aleatorio". [1] : 72 pilotos de Expert United y McDonnell Douglas no pudieron reproducir un aterrizaje con supervivencia; [25] según un piloto de United que voló con Fitch, "la mayoría de las simulaciones ni siquiera llegaron cerca del suelo". [26] La NTSB declaró que "bajo las circunstancias, el desempeño de la tripulación de vuelo de UAL (United Airlines) fue muy encomiable y superó con creces las expectativas razonables". [1] : 76 En el momento del accidente, McDonnell Douglas había finalizado la producción de los DC-10, y el último de ellos se entregó a Nigeria Airways durante el verano de 1989. La última versión de pasajeros del DC-10 voló en 2014. , aunque las versiones carguero continuaron operando hasta finales de 2022.
Debido a que este tipo de control de la aeronave (con pérdida de superficies de control) es difícil de lograr para los humanos, algunos investigadores han intentado integrar esta capacidad de control en las computadoras de las aeronaves de vuelo por cable . Los primeros intentos de añadir esta capacidad a aviones reales no tuvieron mucho éxito; El software se basó en experimentos realizados en simuladores de vuelo donde los motores a reacción generalmente se modelan como dispositivos "perfectos" con exactamente el mismo empuje en cada motor, una relación lineal entre la configuración del acelerador y el empuje, y una respuesta instantánea a la entrada. Posteriormente, los modelos informáticos se actualizaron para tener en cuenta estos factores y aviones como el F-15 STOL/MTD han volado con éxito con este software instalado. [27]
Se cambió el proceso de fabricación del titanio para eliminar el tipo de anomalía gaseosa que sirvió de punto de partida para la grieta. Los lotes más nuevos de titanio utilizan temperaturas de fusión mucho más altas y un proceso de "triple vacío" en un intento de eliminar dichas impurezas (triple fusión VAR ). [28] [29]
Los diseños más nuevos, como el McDonnell Douglas MD-11, han incorporado fusibles hidráulicos para aislar una sección perforada y evitar una pérdida total de fluido hidráulico. Después del accidente del United 232, dichos fusibles se instalaron en el sistema hidráulico número tres en el área debajo del motor número dos en todos los aviones DC-10 para garantizar que se mantuviera suficiente capacidad de control en caso de que las tres líneas del sistema hidráulico sufrieran daños en el área de la cola. [13] Aunque se perdería el control del elevador y del timón, la tripulación aún podría controlar el cabeceo del avión (arriba y abajo) con el ajuste del estabilizador , y podría controlar el balanceo (izquierda y derecha) con algunos de los alerones del avión. y spoilers . Aunque no es ideal, el sistema proporciona un mayor control que el disponible para United 232.
Perder los tres sistemas hidráulicos seguía siendo posible si se producían daños graves en otros lugares, como casi le ocurrió a un DC-10-40F de carga en abril de 2002 durante el despegue en San Salvador cuando un neumático del tren principal explotó después de pasar por encima de una cascada perdida del inversor de empuje. Los grandes daños en el ala izquierda provocaron la pérdida total de presión de los sistemas hidráulicos número uno y número dos. El sistema número tres resultó abollado pero no penetrado. Luego, la NTSB recomendó que la FAA "exija una protección adecuada de los componentes del sistema hidráulico DC-10 en el área del ala contra fragmentos de neumáticos" mediante un mejor blindaje o agregando fusibles en esta área. [30]
De los cuatro niños considerados demasiado pequeños para necesitar un asiento propio ("niños de regazo"), uno murió por inhalación de humo. [1] La NTSB añadió una recomendación de seguridad a la FAA en su "Lista de mejoras de seguridad más buscadas" en mayo de 1999, sugiriendo un requisito para que los niños menores de dos años estén sujetos de forma segura, que se eliminó en noviembre de 2006. [31] [32] El accidente inició una campaña dirigida por el asistente de vuelo principal del vuelo 232 de United, Jan Brown Lohr, para que todos los niños tuvieran asientos en los aviones. [33]
El argumento en contra de exigir asientos en los aviones para niños menores de dos años es el mayor costo para una familia de tener que comprar un asiento para el niño, y este mayor costo motivará a más familias a conducir en lugar de volar, e incurrir en un riesgo mucho mayor. de conducción (ver Epidemiología de las colisiones de vehículos de motor ). La FAA estima que una regulación que exigiera que todos los niños tuvieran un asiento equivaldría, por cada vida de un niño salvada en un avión, a 60 personas muriendo en accidentes de carretera. [34]
Aunque ya no está en la lista de "los más buscados", la NTSB y la FAA todavía recomiendan proporcionar sistemas de sujeción en aviones para niños menores de dos años, aunque la FAA no lo exige a partir de mayo de 2016. [35] [36 ] La NTSB pidió a la Organización de Aviación Civil Internacional que hiciera de esto un requisito en septiembre de 2013. [37]
Desde entonces, el accidente se ha convertido en un buen ejemplo de gestión exitosa de recursos de tripulación (CRM). [38] [26] Durante gran parte de la historia de la aviación, el capitán era considerado la autoridad final y se esperaba que las tripulaciones respetaran la experiencia del capitán sin lugar a dudas. Esto empezó a cambiar durante la década de 1970, especialmente después del accidente del vuelo 173 de United Airlines en 1978 en Portland, Oregón, y el desastre del aeropuerto de Tenerife . CRM, aunque sigue considerando al capitán como la autoridad final, instruye a los miembros de la tripulación a hablar cuando detectan un problema y a los capitanes a escuchar las inquietudes de la tripulación. United Airlines instituyó una clase CRM a principios de los años 1980. Posteriormente, la NTSB acreditó que este entrenamiento fue valioso para el éxito de la tripulación del United 232 en el manejo de su emergencia. [1] La FAA hizo obligatorio el CRM después del accidente.
De las 296 personas a bordo, 112 murieron y 184 sobrevivieron. [a] Haynes identificó más tarde tres factores relacionados con la hora del día que aumentaban la tasa de supervivencia:
"Si alguna de esas cosas no hubiera estado allí", dijo Haynes, "estoy seguro de que la tasa de mortalidad habría sido mucho mayor". [39]
Haynes también le dio crédito al CRM como uno de los factores que salvó su propia vida y la de muchas otras.
…la preparación que valió la pena para la tripulación fue algo… llamado gestión de recursos de la cabina… Hasta 1980, trabajábamos en el concepto de que el capitán era LA autoridad en el avión. Lo que dijo, va. Y perdimos algunos aviones por eso. A veces el capitán no es tan inteligente como pensábamos. Y lo escucharíamos y haríamos lo que dijo, y no sabríamos de qué está hablando. Y teníamos 103 años de experiencia de vuelo allí en la cabina, tratando de llevar ese avión a tierra, de los cuales ni un solo minuto habíamos practicado, ninguno de nosotros. Entonces, ¿por qué iba a saber más sobre cómo conseguir que ese avión aterrice en esas condiciones que los otros tres? Entonces, si no hubiera usado CRM, si no hubiéramos dejado que todos aportaran su opinión, es muy fácil que no lo hubiéramos logrado. [40]
Cuando Haynes murió en agosto de 2019, United Airlines emitió un comunicado agradeciéndole por "sus esfuerzos excepcionales a bordo del vuelo UA232". [41]
Al igual que en el accidente del vuelo 401 de Eastern Air Lines de un Lockheed L-1011 de tamaño similar en 1972, el ángulo de descenso relativamente poco profundo [d] probablemente jugó un papel importante en la tasa de supervivencia relativamente alta. [42] La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte concluyó que, dadas las circunstancias, "un aterrizaje seguro era prácticamente imposible". [1] : 100
El Memorial del Vuelo 232 se construyó a lo largo del río Missouri en Sioux City, Iowa, para conmemorar el heroísmo de la tripulación de vuelo y los esfuerzos de rescate que llevó a cabo la comunidad de Sioux City después del accidente. Presenta una estatua del teniente coronel de la Guardia Nacional de Iowa, Dennis Nielsen, de una fotografía periodística que fue tomada ese día mientras llevaba a un niño de tres años a un lugar seguro. [55]
Hasta ahora se había calculado que las probabilidades de que los tres sistemas hidráulicos fallaran simultáneamente eran de mil millones a uno. [56] Sin embargo, tales cálculos suponen que múltiples fallas deben tener causas independientes, una suposición poco realista, y de hecho han ocurrido fallas similares en el control de vuelo:
La desintegración del disco de una turbina, que provocó la pérdida de control, fue una causa directa de dos grandes desastres aéreos en Polonia:
En contraste con desplegar el tren de aterrizaje:
{{cite web}}: Mantenimiento CS1: URL no apta ( enlace )LIMPIEZA DEL TITANIO: ... (Accidente de Sioux City) Como consecuencia, la industria adoptó el VAR de triple fusión como requisito de grado premium (rotor)
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