La ulegiria es un diagnóstico utilizado para describir un tipo específico de cicatrización cortical en las regiones profundas del surco que conduce a la distorsión de los giros . La ulegiria se identifica por sus característicos giros en "forma de hongo", en los que la cicatrización causa encogimiento y atrofia en las regiones profundas del surco mientras que los giros superficiales se conservan. [1] Esta afección es causada con mayor frecuencia por una lesión cerebral hipóxico-isquémica en el período perinatal . [2] Los efectos de la ulegiria pueden variar en gravedad, aunque se asocia más comúnmente con parálisis cerebral , retraso mental y epilepsia . NC Bresler fue el primero en observar la ulegiria en 1899 y describió esta morfología anormal en el cerebro como "giros en forma de hongo". [1] Aunque la ulegiria se identificó por primera vez en 1899, todavía hay información limitada conocida o reportada sobre la afección.
Las características físicas de la ulegiria consisten en pequeñas cicatrices radiales que ocupan los surcos corticales . [3] En general, la estructura física de las áreas afectadas en el cerebro se describe como una forma similar a un "hongo" en el que los giros son inusualmente grandes y los surcos se vuelven más anchos más profundos en la corteza. NC Bresler, la primera persona que vio un cerebro con ulegiria en 1899, acuñó la frase "giros en forma de hongo". También nombró el trastorno, basándose en la raíz latina ule , que significa cicatriz. [1] Esta estructura similar a un hongo es el resultado de que las partes inferiores del área afectada por la ulegiria son más propensas al deterioro, mientras que los giros superiores generalmente se conservan. [4] Sin embargo, toda el área afectada se encoge y presenta una coloración marrón como resultado de la ulegiria. Además, pueden existir "islas" de neuronas que están relativamente no afectadas entre las neuronas afectadas por la ulegiria. [5] La ulegiria puede desarrollarse de forma bilateral o unilateral, aunque la primera es la más comúnmente diagnosticada. [6]
La ulegiria puede afectar muchas partes del cerebro, incluyendo la corteza cerebral , las áreas parasagitales y las regiones posteriores del cerebro, como los lóbulos parietal y occipital . [1] Estas áreas están situadas cerca de regiones ricas en arterias o cerca de una arteria cerebral principal . [5] Por ejemplo, específicamente en niños neonatos , las áreas afectadas por ulegiria se encuentran cerca de la arteria cerebral posterior o cerca de la región rica en arterias entre las regiones media y posterior del cerebro, a menudo denominadas regiones divisorias de aguas. [1] [4] [7]
Las neuronas afectadas por ulegiria presentan propiedades que difieren de las neuronas que funcionan normalmente. Por ejemplo, las neuronas afectadas por ulegiria experimentan gliosis en la que las células gliales , específicamente los astrocitos , se acumulan cerca y alrededor de las neuronas. Las neuronas afectadas por ulegiria también muestran disminuciones en su contenido de materia blanca , mostrando signos de esclerosis , que se caracteriza por el deterioro de la mielina en las neuronas. Sin embargo, en las regiones de materia gris , están presentes grandes agregados densos de mielina. [4] Las neuronas afectadas por ulegiria también muestran trastornos metabólicos que podrían estar relacionados con la enfermedad fenilcetonuria y alteraciones en el ciclo de la urea . [8] También se cree que la hipoglucemia y la hipoxia acompañan a los síntomas de las neuronas afectadas por ulegiria. [2] [9]
La ulegiria se desarrolla como resultado de una lesión cerebral llamada isquemia cerebral alrededor del momento del nacimiento de un bebé. A menudo, las lesiones cerebrales hipóxico-isquémicas fetales ocurren como resultado de complicaciones del embarazo, como desprendimiento de placenta, accidente del cordón umbilical o estrés cardiovascular debido a un parto difícil. [10] La falta de oxígeno en el cerebro contribuye a la formación de lesiones , generalmente cerca de las tres arterias cerebrales principales , ubicadas cerca del lóbulo parietal y los lóbulos occipitales del cerebro . [4] La causa de las lesiones cerebrales perinatales incluye:
Algunos factores de riesgo de lesiones cerebrales perinatales incluyen: bajo peso al nacer, parto prematuro , mala aptitud cardiorrespiratoria perinatal y ventilación artificial . [12]
La isquemia cerebral se produce cuando el cerebro no recibe suficiente oxígeno para continuar con sus funciones normales. Cuando esto ocurre, el cuerpo hace que restablecer el flujo de sangre oxigenada a los órganos vitales sea una prioridad. El cerebro altera el diámetro de los vasos sanguíneos principales para redistribuir la sangre a órganos clave como el cerebro, el corazón y las glándulas suprarrenales . Si la activación del sistema nervioso simpático no produce ninguna mejora, los niveles de oxígeno seguirán disminuyendo y se producirán alteraciones en el metabolismo , otros procesos celulares y el funcionamiento general.
Otro resultado grave del flujo sanguíneo ineficiente es que las células no reciben cantidades adecuadas de glucosa . Un efecto inmediato de la baja glucosa intracelular es la reducción de la producción de ATP en la célula. Esto inactiva eficazmente la bomba Na-K , lo que lleva a la absorción de iones de calcio por la célula. La afluencia continua de calcio sirve para activar constitutivamente los efectores posteriores, incluidas las lipasas , las proteasas y las endonucleasas , cuyas acciones finalmente destruyen el esqueleto celular . [11] Las concentraciones intracelulares de calcio aumentan aún más debido a la apertura de los canales iónicos regulados por glutamato . La isquemia causa despolarizaciones celulares anóxicas y es este aumento del potencial de membrana en la célula presináptica lo que desencadena la liberación de glutamato , un neurotransmisor excitador. [13]
La privación de glucosa en el cerebro durante cualquier período de tiempo tiene el potencial de plantear graves consecuencias, y la cantidad de tiempo que el cerebro pasa en estas condiciones anóxicas está directamente relacionada con la acumulación de daño irreversible a las vías de biosíntesis de proteínas. La síntesis de proteínas en todo el cuerpo se inhibe gravemente y esencialmente se detiene mientras el cerebro sufre una privación aguda de oxígeno . [13] Una vez que el oxígeno satura suficientemente los tejidos de nuevo, la biosíntesis de proteínas vuelve a la normalidad en las áreas no vulnerables, pero permanece en niveles por debajo de lo normal en otras áreas. La síntesis insuficiente de proteínas en el cerebro es especialmente problemática en el cerebro fetal dada la cantidad de crecimiento y desarrollo que ocurre normalmente. Las áreas particularmente vulnerables a los efectos dañinos de los episodios hipóxicos incluyen: el tronco encefálico superior , el cerebelo , la materia blanca y las estructuras subcorticales irrigadas por las ramas de los vasos sanguíneos penetrantes profundos y superficiales. [10] Las áreas vulnerables donde se interrumpe la síntesis de proteínas generalmente indican muerte celular inminente en las neuronas . Cuando los niveles de oxígeno vuelven a subir, los radicales de oxígeno , el óxido nítrico y un desequilibrio de los neurotransmisores provocan más daño y conducen a la muerte celular por apoptosis . La muerte de las células neuronales es responsable de la gliosis y da lugar a la apariencia de hongos de las áreas y es característica de la ulegiria. [13]
Una hemorragia cerebral es el resultado de la rotura de los vasos sanguíneos inmaduros de una lesión cerebral . La matriz germinal es una parte del cerebro que normalmente desaparece a medida que se desarrolla el cerebro fetal, pero durante este proceso no es inusual que los cambios en el volumen de los vasos provoquen la rotura de un vaso. Según estudios microscópicos recientes, la ubicación más común de una hemorragia cerebral es donde las venas medulares drenan hacia la vena terminal en la región subependimaria . Se ha planteado la hipótesis de que debido a que los bebés prematuros no tienen sistemas nerviosos simpáticos completamente desarrollados, no pueden reaccionar tan bien a los niveles bajos de saturación de oxígeno causados por la hemorragia cerebral. [11] Aunque los bebés nacidos a término todavía son susceptibles a esto, es probable que respondan mejor y, por lo tanto, tienden a tener mejores resultados en respuesta a eventos de bajo oxígeno.
Investigaciones recientes han descubierto una conexión entre las infecciones intrauterinas y la inflamación en la madre y una mayor probabilidad de daño cerebral perinatal en el feto. Este estudio sugirió que las infecciones intrauterinas en la madre podrían afectar las células gliales y los receptores tipo Toll (TLR), que son importantes para moderar la respuesta inflamatoria en el cerebro fetal. [14] Cuando las células gliales y los TLR se ven afectados negativamente, no pueden reaccionar ante la inflamación en desarrollo en el cerebro. La conexión entre las infecciones intrauterinas ascendentes y el daño cerebral perinatal es una teoría de investigación en desarrollo, pero aún no se conoce una explicación más detallada de la conexión.
Se encontró ulegiria en aproximadamente 1/3 de los pacientes con defectos causados por enfermedad circulatoria en el período perinatal . [15] La mayoría de las observaciones clínicas de la afección informan retraso mental, parálisis cerebral y convulsiones como los principales defectos. [1] [6] [8] [10] [16] Sin embargo, se han informado casos más leves en los que los pacientes que presentan ulegiria se desarrollan de forma relativamente normal. [1] [2] Los principales trastornos del movimiento asociados con la ulegiria que se clasifican como parálisis cerebral son coreoatetosis , distonía y ataxia . [10] Se sospecha que la ulegiria conduce a la epilepsia porque la malformación de la corteza obstruye la diferenciación de neuronas, células gliales y sinapsis . [15] La epilepsia del lóbulo parieto - occipital , que a menudo es sinónimo de epilepsia de la corteza posterior (PCE), [16] es la forma de la enfermedad que se observa en la mayoría de los casos de ulegiria. [2] Este tipo de epilepsia es muy poco frecuente y representa aproximadamente el 5 % de todos los informes de epilepsia. Esta forma de la enfermedad implica síntomas que se esperarían de un daño en los lóbulos parietal y occipital: convulsiones con alucinaciones visuales, disfunción visoespacial , hormigueo, entumecimiento, dolor y sensación de ardor. [17] Además de la ulegiria, los tumores y la displasia cortical constituyen las principales causas de la PCE. [13] La mayoría de la epilepsia observada junto con la ulegiria se clasifica como refractaria al tratamiento médico, lo que significa que no responde al tratamiento. [7] Los pacientes suelen presentar síntomas de epilepsia a una edad temprana. [1] Se ha demostrado que la gravedad de la epilepsia depende de esta edad de aparición, así como de la cantidad de lesiones corticales; la aparición más temprana de la epilepsia y una mayor extensión de las lesiones tiende a significar convulsiones más graves. [1] [7]
La ulegiria suele confundirse con una distorsión similar de la corteza conocida como polimicrogiria . [7] La polimicrogiria se caracteriza por un plegamiento excesivo de las circunvoluciones superficiales y un engrosamiento de la corteza cerebral , [18] en lugar de la cicatrización sulcal que es típica de la ulegiria. Además de las diferencias morfológicas, el período en el que surgen la polmicrogiria y la ulegiria también es diferente. La polimicrogiria se forma típicamente mientras el sistema nervioso central del embrión está madurando. La ulegiria se adquiere más tarde en el desarrollo durante el período perinatal después de que ya se haya producido la migración neuronal . También se sospecha que la polimicrogiria está vinculada genéticamente, mientras que la ulegiria es causada por factores ambientales, es decir, la falta de oxígeno. [1]
La polimicrogiria puede conducir a condiciones similares que están relacionadas con la ulegiria, como retraso mental , parálisis cerebral y epilepsia . Se ha observado que los pacientes con polimicrogiria no son receptivos a la cirugía de la epilepsia . Sin embargo, las respuestas de los pacientes con ulegiria a cirugías similares aún no se conocen por completo, lo que hace que la distinción entre estos dos trastornos sea significativa. Las técnicas de neuroimagen in vivo, a saber, la resonancia magnética , han sido fundamentales para hacer esta distinción. Una imagen de resonancia magnética de ulegiria se identifica por circunvoluciones en forma de hongo, deformidades en la sustancia blanca y localización principalmente en la región cerebral posterior. [1] La polimicrogiria se reconoce típicamente por una apariencia festoneada en la región limítrofe entre la sustancia gris y blanca. [18] Aunque estas distinciones se han hecho con muchos pacientes, todavía existe cierta dificultad para definir límites claros entre estas dos condiciones similares. [7]
En primer lugar, el método principal para detectar la ulegiria es la resonancia magnética para detectar la epilepsia. Normalmente, una resonancia magnética de una región afectada por ulegiria revelará grupos de neuronas deterioradas con presencia de gliosis. Además, también se encuentran circunvoluciones no afectadas en regiones especialmente bilaterales, lo que indica efectos retardados del daño hipóxico perinatal. [4] Sin embargo, existen tres criterios principales para diagnosticar la ulegiria mediante resonancia magnética, además de las características mencionadas anteriormente: [4]
Otro signo de ulegiria que es visible en una resonancia magnética es la presencia de un espacio subaracnoideo ensanchado , lo que significa atrofia de la corteza. La señalización FLAIR puede ayudar a visualizar las profundidades de los surcos parieto-occipitales, lo que también permite identificar los giros afectados por ulegiria. [6] Aunque todavía existe confusión a la hora de diferenciar la ulegiria de la polimicrogiria en los pacientes, la resonancia magnética permite la identificación adecuada en la mayoría de los casos. Además, la mayor parte de la investigación actual sobre la ulegiria se centra en mejorar esta identificación. Además, la resonancia magnética puede diagnosticar si la presencia de ulegiria es unilateral o bilateral. [1] La electroencefalografía, EEG , también se puede utilizar para detectar la ulegiria, aunque la resonancia magnética sigue siendo la preferida. Esto se hace principalmente para pacientes con epilepsia, ya que las anomalías en los registros del EEG indican la presencia de ulegiria en el área del cerebro que se está examinando. [7] Por ejemplo, cuando las pruebas de EEG en pacientes epilépticos muestran desviaciones en las regiones frontal y centroparietal, se puede considerar que hay ulegiria en esa zona. [7]
En la actualidad, no existe un tratamiento bien definido para la ulegiria, principalmente debido al daño isquémico irreversible que se produce en las neuronas de la zona afectada. Sin embargo, las afecciones asociadas con la ulegiria, como la epilepsia y la parálisis cerebral , se pueden tratar con el tratamiento adecuado. Por ejemplo, las convulsiones causadas por la epilepsia, debido a la presencia de ulegiria en el lóbulo occipital , se pueden controlar con fármacos antiepilépticos en algunos pacientes. [1] En otros pacientes, como los que sufren de ulegiria en la corteza posterior , los fármacos no son eficaces y se necesita cirugía del área que causa la epilepsia. [1] [16] Estos tratamientos tratan solo las afecciones, pero no tienen efecto sobre la afección de la ulegiria en sí.