En los Estados Unidos, una organización de mantenimiento de la salud ( HMO ) es un grupo de seguros médicos que proporciona servicios de salud por una tarifa anual fija. [1] Es una organización que proporciona u organiza atención administrada para seguros de salud , planes de beneficios de atención médica autofinanciados , individuos y otras entidades, actuando como enlace con los proveedores de atención médica (hospitales, médicos, etc.) sobre una base prepaga. La Ley de Organización de Mantenimiento de la Salud de EE. UU. de 1973 requirió que los empleadores con 25 o más empleados ofrecieran opciones de HMO certificadas por el gobierno federal si el empleador ofrece opciones de atención médica tradicionales. [2] A diferencia del seguro de indemnización tradicional , una HMO cubre la atención brindada por aquellos médicos y otros profesionales que han acordado por contrato tratar a los pacientes de acuerdo con las pautas y restricciones de la HMO a cambio de un flujo constante de clientes. Las HMO cubren la atención de emergencia independientemente del estado contratado del proveedor de atención médica.
Las HMO suelen exigir a los miembros que seleccionen un médico de atención primaria (PCP), un médico que actúa como guardián para dirigir el acceso a los servicios médicos, pero este no siempre es el caso. Los PCP suelen ser internistas , pediatras , médicos de familia , geriatras o médicos generales (GP). Excepto en situaciones de emergencia médica, los pacientes necesitan una derivación del PCP para ver a un especialista u otro médico, y el guardián no puede autorizar esa derivación a menos que las pautas de la HMO lo consideren necesario. Algunas HMO pagan a los PCP guardianes tarifas fijas por cada procedimiento médico definido que brindan a los pacientes asegurados ( pago por servicio ) y luego capitanizan a los especialistas (es decir, pagan una tarifa fija por la atención de cada persona asegurada, independientemente de los procedimientos médicos que realicen los especialistas para lograr esa atención), mientras que otras utilizan el acuerdo inverso.
Los productos de acceso abierto y punto de servicio (POS) son una combinación de un HMO y un plan de indemnización tradicional. Los miembros no están obligados a utilizar un guardián ni a obtener una derivación antes de ver a un especialista. En ese caso, se aplican los beneficios tradicionales. Si el miembro utiliza un guardián, se aplican los beneficios de HMO. Sin embargo, el costo compartido del beneficiario (por ejemplo, copago o coaseguro) puede ser más alto para la atención especializada. [3] Las HMO también administran la atención a través de la revisión de la utilización. Eso significa que monitorean a los médicos para ver si están realizando más servicios para sus pacientes que otros médicos, o menos. Las HMO a menudo brindan atención preventiva por un copago más bajo o de forma gratuita, para evitar que los miembros desarrollen una condición prevenible que requeriría una gran cantidad de servicios médicos. Cuando surgieron las HMO, los planes de indemnización a menudo no cubrían los servicios preventivos, como vacunas , controles de bebé sano, mamografías o exámenes físicos. Es esta inclusión de servicios destinados a mantener la salud de un miembro lo que le dio a la HMO su nombre. Algunos servicios, como la atención de salud mental ambulatoria , son limitados y es posible que no estén cubiertos los tipos de atención, diagnóstico o tratamiento más costosos. Los tratamientos experimentales y los servicios electivos que no son médicamente necesarios (como la cirugía plástica electiva ) casi nunca están cubiertos.
Otras opciones para gestionar la atención son la gestión de casos , en la que se identifican los pacientes con casos catastróficos, o la gestión de enfermedades , en la que se identifican los pacientes con ciertas enfermedades crónicas como diabetes , asma o algunas formas de cáncer . En cualquiera de los casos, la HMO asume un mayor nivel de participación en la atención del paciente, asignando un administrador de casos al paciente o a un grupo de pacientes para garantizar que no haya dos proveedores que proporcionen atención superpuesta y para garantizar que el paciente esté recibiendo el tratamiento adecuado, de modo que la condición no empeore más allá de lo que se puede evitar.
Aunque las empresas optaron por el modelo HMO por sus supuestos beneficios de contención de costos, algunas investigaciones indican que los planes HMO privados no logran ningún ahorro significativo de costos en comparación con los planes que no son HMO. Aunque los costos de bolsillo se reducen para los consumidores, controlando otros factores, los planes no afectan los gastos totales y los pagos de las aseguradoras. Una posible razón de este fracaso es que los consumidores podrían aumentar la utilización en respuesta a una menor participación en los costos en virtud de los HMO. [4] Algunos [5] han afirmado que los HMO (especialmente los que funcionan con fines de lucro ) en realidad aumentan los costos administrativos y tienden a seleccionar a los pacientes más saludables.
Aunque ya existían algunas formas de "atención médica administrada" en grupo antes de los años 1970, en los Estados Unidos surgieron principalmente gracias a la influencia del presidente Richard Nixon y su amigo Edgar Kaiser . En un debate en la Casa Blanca el 17 de febrero de 1971, Nixon expresó su apoyo a la filosofía esencial de las HMO, que John Ehrlichman explicó de esta manera: "Todos los incentivos apuntan a una menor atención médica, porque cuanto menos atención les dan, más dinero ganan". [6]
La primera forma de HMO se puede ver en una serie de "planes de salud prepagos". En 1910, la Western Clinic en Tacoma, Washington, ofreció a los propietarios de aserraderos y a sus empleados ciertos servicios médicos de sus proveedores por una prima de $0,50 por miembro por mes. Algunos consideran que este es el primer ejemplo de una HMO. Sin embargo, Ross-Loos Medical Group , establecido en 1929, se considera la primera HMO en los Estados Unidos; tenía su sede en Los Ángeles e inicialmente brindaba servicios para el Departamento de Agua y Energía de Los Ángeles (DWP) y los empleados del Condado de Los Ángeles . 200 empleados del DWP se inscribieron a un costo de $1,50 cada uno por mes. En un año, se inscribió el Departamento de Bomberos de Los Ángeles , luego el Departamento de Policía de Los Ángeles , luego la Southern California Telephone Company (ahora AT&T Inc. ) y más. En 1951, la inscripción era de 35.000 e incluía maestros, empleados del condado y de la ciudad. En 1982, a través de la fusión de la Insurance Company of North America (INA), fundada en 1792, y la Connecticut General (CG), fundada en 1865, se unieron para convertirse en CIGNA . También en 1929, el Dr. Michael Shadid creó un plan de salud en Elk City, Oklahoma, en el que los agricultores compraron acciones por 50 dólares para recaudar el dinero para construir un hospital. A la comunidad médica no le gustó este acuerdo y amenazó con suspender la licencia de Shadid. El sindicato de agricultores tomó el control del hospital y del plan de salud en 1934. También en 1929, el Hospital Baylor proporcionó atención prepaga a aproximadamente 1.500 profesores. Este fue el origen de Blue Cross . Alrededor de 1939, las sociedades médicas estatales crearon planes Blue Shield para cubrir los servicios médicos, ya que Blue Cross solo cubría los servicios hospitalarios. Estos planes prepagos florecieron durante la Gran Depresión como un método para que los proveedores aseguraran ingresos constantes y estables.
En 1970, el número de HMO se redujo a menos de 40. Paul M. Ellwood Jr. , a menudo llamado el "padre" de las HMO, comenzó a mantener conversaciones con lo que hoy es el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. que llevaron a la promulgación de la Ley de Organización para el Mantenimiento de la Salud de 1973. Esta ley tenía tres disposiciones principales:
Esta última disposición, llamada disposición de doble opción, fue la más importante, ya que dio a las HMO acceso al crucial mercado basado en el empleador que a menudo había estado bloqueado en el pasado. El gobierno federal tardó en emitir regulaciones y certificar planes hasta 1977, cuando las HMO comenzaron a crecer rápidamente. La disposición de doble opción expiró en 1995.
En 1971, Gordon K. MacLeod desarrolló y se convirtió en el director del primer programa federal de HMO de los Estados Unidos. Fue contratado por Elliot Richardson , secretario del Departamento de Salud, Educación y Bienestar.
Las HMO operan en una variedad de formas. La mayoría de las HMO actuales no encajan perfectamente en una forma; pueden tener múltiples divisiones, cada una operando bajo un modelo diferente, o combinar dos o más modelos. En el modelo de personal , los médicos son asalariados y tienen oficinas en edificios de la HMO. En este caso, los médicos son empleados directos de las HMO. Este modelo es un ejemplo de una HMO de panel cerrado, lo que significa que los médicos contratados solo pueden ver pacientes de la HMO. Anteriormente, este tipo de HMO era común, aunque actualmente está casi inactivo. [7] En el modelo de grupo , la HMO no emplea a los médicos directamente, sino que contrata a un grupo de médicos de múltiples especialidades. Los médicos individuales son empleados por la práctica grupal, en lugar de por la HMO. La práctica grupal puede ser establecida por la HMO y solo atiende a los miembros de la HMO ("modelo de grupo cautivo"). Kaiser Permanente es un ejemplo de una HMO de modelo de grupo cautivo en lugar de una HMO de modelo de personal, como se cree comúnmente. Una HMO también puede contratar a un grupo de médicos independientes ya existente ("modelo de grupo independiente"), que generalmente seguirá tratando a pacientes que no pertenecen a una HMO. Las HMO de modelo de grupo también se consideran de panel cerrado, porque los médicos deben ser parte del grupo de médicos para participar en la HMO; el panel de la HMO está cerrado a otros médicos de la comunidad. [8]
Si aún no forman parte de una práctica médica grupal , los médicos pueden contratar a una asociación de práctica independiente (IPA), que a su vez contrata a la HMO. Este modelo es un ejemplo de una HMO de panel abierto, en la que un médico puede mantener su propio consultorio y puede atender a miembros que no pertenezcan a la HMO.
En el modelo de red , una HMO contratará con cualquier combinación de grupos, IPA (Asociaciones de Práctica Independiente) y médicos individuales. Desde 1990, la mayoría de las HMO administradas por organizaciones de atención administrada con otras líneas de negocios (como PPO , POS e indemnización) utilizan el modelo de red.
Las HMO en los Estados Unidos están reguladas tanto a nivel estatal como federal. Están autorizadas por los estados, bajo una licencia que se conoce como certificado de autoridad (COA) en lugar de una licencia de seguros. [9] Los reguladores estatales y federales también emiten mandatos , requisitos para que las organizaciones de mantenimiento de la salud proporcionen productos específicos. En 1972, la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros adoptó la Ley Modelo de HMO, que tenía como objetivo proporcionar una estructura regulatoria modelo para que los estados la utilizaran para autorizar el establecimiento de HMO y para monitorear su funcionamiento. [10]
Las HMO suelen tener una imagen pública negativa debido a su apariencia restrictiva. Las HMO han sido objeto de demandas que afirman que las restricciones de la HMO impidieron la atención necesaria. El hecho de que una HMO pueda ser considerada responsable de la negligencia de un médico depende en parte del proceso de selección de la HMO. [ cita requerida ] Si una HMO solo contrata a proveedores que cumplen ciertos criterios de calidad y lo anuncia a sus miembros, es más probable que un tribunal determine que la HMO es responsable, al igual que los hospitales pueden ser responsables de la negligencia en la selección de médicos. Sin embargo, una HMO a menudo está aislada de las demandas por mala praxis. La Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (ERISA) también puede considerarse que impide las demandas por negligencia. En este caso, el factor decisivo es si el daño es resultado de la administración del plan o de las acciones del proveedor. ERISA no impide ni aísla a las HMO de las demandas por incumplimiento de contrato o de la ley estatal presentadas por un proveedor independiente de servicios médicos. [11]