La atención sanitaria de pagador único es un tipo de atención sanitaria universal , [1] en la que los costes de la atención sanitaria esencial para todos los residentes están cubiertos por un único sistema público (de ahí el término "pagador único"). [2] [3] Los sistemas de pagador único pueden contratar servicios sanitarios de organizaciones privadas (como es el caso de Canadá ) o pueden poseer y emplear recursos y personal sanitario (como es el caso del Reino Unido ). El "pagador único" describe el mecanismo por el que la atención sanitaria es pagada por una única autoridad pública, no por una autoridad privada ni por una combinación de ambas. [4] [5]
En los sistemas de atención sanitaria de pagador único, un solo gobierno o una fuente relacionada con el gobierno paga todos los servicios de atención sanitaria cubiertos. [6] Los gobiernos utilizan esta estrategia para lograr varios objetivos, entre ellos la atención sanitaria universal , la disminución de la carga económica de la atención sanitaria y la mejora de los resultados sanitarios para la población. En 2010, los países miembros de la Organización Mundial de la Salud adoptaron la atención sanitaria universal como objetivo; [7] este objetivo también fue adoptado por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 2015 como parte de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. [8]
Un sistema de salud de pagador único establece un único fondo de riesgo, integrado por toda la población de una región geográfica o política. También establece un único conjunto de normas para los servicios ofrecidos, las tasas de reembolso, los precios de los medicamentos y los estándares mínimos para los servicios requeridos. [9]
En los países ricos, la atención médica de pagador único suele estar disponible para todos los ciudadanos y residentes legales. Algunos ejemplos son el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, Medicare de Australia , Medicare de Canadá y el Seguro Nacional de Salud de Taiwán .
El término se acuñó en la década de 1990 para caracterizar las diferencias entre el sistema de atención sanitaria canadiense y otros como el NHS del Reino Unido. En el sistema de atención sanitaria canadiense, el gobierno paga a agencias privadas para que brinden atención sanitaria a las personas que reúnen los requisitos. En otros sistemas, el gobierno financia y brinda la atención. [10]
Por lo general, el término "atención médica de pagador único" se refiere al seguro de salud que se ofrece como servicio público a los ciudadanos y residentes legales; no suele referirse a la prestación de servicios de atención médica. El fondo puede ser administrado por el gobierno directamente o como una agencia de propiedad pública y regulada. [6] El pagador único contrasta con otros mecanismos de financiación como el "multipagador" (múltiples fuentes públicas y/o privadas), el "de dos niveles" (definido como una fuente pública con la opción de utilizar una cobertura privada calificada como sustituto, o como una fuente pública para la atención catastrófica respaldada por un seguro privado para la atención médica común) y el "mandato de seguro" (los ciudadanos deben comprar un seguro privado que cumpla con un estándar nacional y que generalmente esté subsidiado). Algunos sistemas combinan elementos de estos cuatro mecanismos de financiación. [11]
A diferencia del uso estándar del término, algunos autores describen todos los sistemas administrados públicamente como "planes de pagador único", y otros han descrito cualquier sistema de atención sanitaria que pretenda cubrir a toda la población, como los planes de cupones, como "planes de pagador único", aunque estos usos generalmente no cumplen con las definiciones estrictas del término. [12]
Varias naciones del mundo cuentan con programas de seguro médico de pagador único. Estos programas generalmente brindan algún tipo de atención médica universal , que se implementa de diversas maneras. En algunos casos, los médicos son empleados y los hospitales son administrados por el gobierno, como en el Reino Unido o España. [13] [14] Alternativamente, el gobierno puede comprar servicios de atención médica a organizaciones externas, como el enfoque adoptado en Canadá .
En Canadá, la atención sanitaria se presta a través de un sistema de salud financiado con fondos públicos , que es en su mayor parte gratuito en el punto de uso y cuyos servicios son prestados por entidades privadas. [15] El sistema fue establecido por las disposiciones de la Ley de Salud de Canadá de 1984. [16] El gobierno garantiza la calidad de la atención mediante normas federales. El gobierno no participa en la atención diaria ni recopila información sobre la salud de una persona, que permanece confidencial entre la persona y su médico.
Los sistemas provinciales de Medicare de Canadá son rentables en parte debido a su simplicidad administrativa. En cada provincia, cada médico se encarga de la reclamación de seguro contra la aseguradora provincial. No es necesario que la persona que accede a la atención médica intervenga en la facturación y la reclamación.
En general, los costos se pagan con fondos provenientes de los impuestos sobre la renta. El Ministerio de Salud Provincial emite una tarjeta sanitaria para cada persona que se inscribe en el programa y todos reciben el mismo nivel de atención. [17]
No es necesario contar con una variedad de planes, ya que prácticamente toda la atención básica esencial está cubierta, incluidos los problemas de maternidad e infertilidad. Según la provincia, es posible que no se cubran los servicios de atención dental y oftalmológica, pero a menudo los aseguran los empleadores a través de compañías privadas. En algunas provincias, existen planes complementarios privados para quienes desean habitaciones privadas si están hospitalizados.
La cirugía estética y algunas formas de cirugía electiva no se consideran cuidados esenciales y, por lo general, no están cubiertas. Se pueden pagar de bolsillo o a través de aseguradoras privadas. La cobertura de salud no se ve afectada por la pérdida o el cambio de trabajo, y no hay límites de por vida ni exclusiones por condiciones preexistentes.
Los medicamentos farmacéuticos están cubiertos por fondos públicos, de bolsillo privado o mediante un seguro privado basado en el empleo. [18] El gobierno federal negocia los precios de los medicamentos con los proveedores para controlar los costos.
Los médicos de familia (conocidos a menudo como médicos generales o GP en Canadá) son elegidos por las personas. Si un paciente desea ver a un especialista o se le aconseja que lo haga, un GP puede derivarlo a un especialista.
Los canadienses esperan para recibir algunos tratamientos y servicios de diagnóstico. Los datos de las encuestas muestran que el tiempo de espera medio para ver a un médico especialista es de poco más de cuatro semanas, y el 89,5 % espera menos de tres meses. El tiempo de espera medio para servicios de diagnóstico como resonancias magnéticas y tomografías computarizadas [nota 1] es de dos semanas, y el 86,4 % espera menos de tres meses. [19] El tiempo de espera medio para una cirugía es de cuatro semanas, y el 82,2 % espera menos de tres meses. [20]
Si bien los ingresos de los médicos experimentaron inicialmente un auge tras la implementación de un programa de pagador único, a continuación se produjo una reducción de los salarios de los médicos, que muchos temían que fuera una consecuencia a largo plazo de la atención sanitaria gestionada por el gobierno. Sin embargo, a principios del siglo XXI, los profesionales médicos volvieron a estar entre los que más ganaban en Canadá. [21]
La atención sanitaria en Taiwán está a cargo del Departamento de Salud del Yuan Ejecutivo . Al igual que en otras economías desarrolladas , los taiwaneses están bien alimentados, pero enfrentan problemas de salud como la obesidad crónica y las enfermedades cardíacas . [22]
En 2002, Taiwán tenía casi 1,6 médicos y 5,9 camas de hospital por cada 1.000 habitantes, y había un total de 36 hospitales y 2.601 clínicas en la isla. [22] Los gastos de salud constituyeron el 5,8% del PIB en 2001, el 64,9% del cual provino de fondos públicos. [22]
A pesar del impacto inicial que supuso para la economía de Taiwán el aumento de los costos de la ampliación de la cobertura sanitaria, el sistema de pagador único ha proporcionado protección frente a mayores riesgos financieros y ha hecho que la atención sanitaria sea más accesible económicamente para la población, lo que ha dado como resultado un índice de satisfacción pública constante del 70%. [23]
El actual sistema de atención sanitaria de Taiwán, conocido como Seguro Nacional de Salud (SNS), se instituyó en 1995. El SNS es un plan de seguro social obligatorio de pagador único que centraliza el desembolso de los fondos de atención sanitaria. El sistema promete un acceso igualitario a la atención sanitaria para todos los ciudadanos, y la cobertura de la población había alcanzado el 99% a finales de 2004. [24]
El sistema de salud nacional se financia principalmente a través de primas, que se basan en el impuesto sobre la nómina, y se complementa con pagos directos del propio paciente y financiación gubernamental directa. En la etapa inicial, predominaba el sistema de honorarios por servicio prestado, tanto para los proveedores públicos como privados. La mayoría de los proveedores de servicios de salud operan en el sector privado y forman un mercado competitivo en el ámbito de la prestación de servicios de salud. Sin embargo, muchos proveedores de servicios de salud se aprovecharon del sistema ofreciendo servicios innecesarios a un mayor número de pacientes y luego facturándolos al gobierno.
Ante las crecientes pérdidas y la necesidad de contener los costos, en 2002 el NHI cambió el sistema de pago por servicio a un presupuesto global, una especie de sistema de pago prospectivo. El éxito de Taiwán con un programa de seguro de salud de pagador único se debe, en parte, a los recursos humanos del país y a las habilidades organizativas del gobierno, que permiten una gestión eficaz y eficiente del programa de seguro de salud administrado por el gobierno. [23]
Corea del Sur solía tener un sistema de salud universal de seguro social de múltiples pagadores , similar a los sistemas utilizados en países como Japón y Alemania, con sociedades de atención médica que brindaban cobertura a toda la población. Antes de 1977, el país tenía un seguro de salud privado voluntario, pero las reformas iniciadas en 1977 dieron como resultado una cobertura universal en 1989. [25] Una importante reforma de la financiación de la atención médica en 2000 fusionó todas las sociedades médicas en el Servicio Nacional de Seguro de Salud. Este nuevo servicio se convirtió en un sistema de atención médica de pagador único en 2004. [26]
En ocasiones se considera que los países nórdicos tienen servicios de atención sanitaria de pagador único, a diferencia de los seguros sanitarios nacionales de pagador único como Taiwán o Canadá. Se trata de una forma del " modelo Beveridge " de sistemas de atención sanitaria que incluye proveedores de salud públicos además de seguros de salud públicos. [27]
El término "modelo escandinavo" o "modelo nórdico" de sistemas de atención de salud tiene algunas características comunes: proveedores mayoritariamente públicos, cobertura de salud privada limitada y sistemas descentralizados y administrados regionalmente con participación limitada del gobierno central. [28] Debido a esta tercera característica, también se puede argumentar que son de pagador único solo a nivel regional, o que son sistemas de múltiples pagadores, a diferencia de la cobertura de salud administrada a nivel nacional que se encuentra en Taiwán y Corea del Sur.
La atención sanitaria en el Reino Unido es un asunto descentralizado , lo que significa que Inglaterra, Escocia, Gales e Irlanda del Norte tienen su propio sistema de atención sanitaria financiada con fondos públicos y privados , generalmente conocido como el Servicio Nacional de Salud (NHS). Con proveedores en gran parte públicos o de propiedad gubernamental, esto también encaja en el "modelo Beveridge" de sistemas de atención sanitaria, a veces considerado de pagador único, con relativamente poca participación privada en comparación con otros sistemas universales. El hecho de que cada país tenga diferentes políticas y prioridades ha dado lugar a una variedad de diferencias existentes entre los sistemas. [29] [30] Dicho esto, cada país proporciona atención sanitaria pública a todos los residentes permanentes del Reino Unido que es gratuita en el punto de uso, y se financia con impuestos generales.
Además, cada uno de ellos cuenta con un sector privado que es considerablemente más pequeño que su equivalente público, con una prestación de atención sanitaria privada adquirida a través de un seguro de salud privado, financiada como parte de un plan de atención sanitaria financiado por el empleador o pagada directamente por el cliente, aunque la prestación puede estar restringida para aquellos con enfermedades como el VIH / SIDA . [31] [32]
Los sistemas individuales son:
En Inglaterra, la financiación procedente de los impuestos generales se canaliza a través del NHS England, que es responsable de encargar principalmente servicios especializados y atención primaria, y de los Clinical Commissioning Groups (CCGs), que gestionan el 60% del presupuesto y son responsables de encargar servicios de salud para sus poblaciones locales. [33]
Estos organismos de contratación no prestan servicios directamente, sino que los adquieren de fideicomisos del NHS y fideicomisos de fundaciones, así como de proveedores del sector privado, voluntario y de empresas sociales. [34]
En Australia, la atención sanitaria está a cargo de instituciones privadas y gubernamentales. Medicare es el sistema de atención sanitaria universal financiado con fondos públicos . Fue instituido en 1984 y coexiste con un sistema de salud privado. Por ejemplo, Medicare cubre todos los costos de un ciudadano australiano en un hospital público , mientras que solo cubre el 75% del costo en un hospital privado . Medicare se financia en parte con un impuesto sobre la renta del 2% (con excepciones para las personas con ingresos bajos), pero principalmente con ingresos generales. Se impone un impuesto adicional del 1% a las personas con ingresos altos que no tienen seguro médico privado . [35]
Además de Medicare, existe un Plan de Beneficios Farmacéuticos independiente que subvenciona considerablemente una variedad de medicamentos de venta con receta. El Ministro de Salud administra la política sanitaria nacional, cuyos elementos (como el funcionamiento de los hospitales) son supervisados por los estados individuales .
La India tiene un modelo de atención médica universal de múltiples pagadores que se financia mediante una combinación de seguros de salud públicos y privados junto con el elemento de hospitales públicos financiados casi en su totalidad con impuestos. [36] El sistema de hospitales públicos es esencialmente gratuito para todos los residentes indios, excepto por pequeños copagos, a menudo simbólicos, en algunos servicios. [37] A nivel federal, el Gobierno de la India lanzó en 2018 un programa nacional de seguro de salud, llamado Ayushman Bharat . Este tenía como objetivo cubrir al 50% inferior (500 millones de personas) de la población del país que trabaja en el sector no organizado (empresas con menos de 10 empleados) y les ofrece tratamiento gratuito incluso en hospitales privados. [36] Las personas que trabajan en el sector organizado (empresas con más de 10 empleados) y ganan un salario mensual de hasta 21 000 rupias están cubiertas por el plan de seguro social del Seguro Estatal de Empleados , que financia completamente su atención médica (junto con las pensiones y los beneficios de desempleo), tanto en hospitales públicos como privados. [38] [39] Las personas que ganan más de esa cantidad reciben cobertura de seguro médico por parte de sus empleadores a través de las numerosas compañías de seguros públicas o privadas. En 2020, 300 millones de indios están cubiertos por un seguro adquirido a una de las compañías de seguros públicas o privadas por sus empleadores como planes grupales o individuales. [40] Las personas desempleadas sin cobertura están cubiertas por los diversos planes de seguro estatales si no tienen los medios para pagarlo. [41]
En 2019, el gasto público neto total en atención sanitaria fue de 36.000 millones de dólares, o el 1,23% de su PIB. [42] Desde la independencia del país, el sistema hospitalario público se ha financiado íntegramente mediante impuestos generales.
La atención sanitaria en Israel es universal y la participación en un plan de seguro médico es obligatoria. Todos los residentes israelíes tienen derecho a la atención sanitaria básica como derecho fundamental. El sistema sanitario israelí se basa en la Ley del Seguro Nacional de Salud de 1995, que obliga a todos los ciudadanos residentes en el país a afiliarse a una de las cuatro organizaciones oficiales de seguros sanitarios, conocidas como Kupat Holim (קופת חולים - " Fondos de enfermedad "), que funcionan como organizaciones sin ánimo de lucro y tienen prohibido por ley denegar la afiliación a cualquier residente israelí. Los israelíes pueden aumentar su cobertura médica y mejorar sus opciones adquiriendo un seguro médico privado. [43] En una encuesta realizada a 48 países en 2013, el sistema sanitario de Israel ocupó el cuarto lugar en el mundo en términos de eficiencia, y en 2014 ocupó el séptimo lugar entre 51. [44] En 2020, el sistema sanitario de Israel ocupó el tercer lugar entre los más eficientes del mundo. [45] En 2015, Israel ocupó el sexto lugar como el país más saludable del mundo según la clasificación de Bloomberg [46] y el octavo lugar en términos de esperanza de vida.
Sobre unas bases menos estructuradas, en 1963 el gobierno español estableció la existencia de un sistema de salud de pagador único en España. [47] El sistema se sostenía con las contribuciones de los trabajadores y los cubría a ellos y a sus dependientes. [48]
La universalidad del sistema se estableció más tarde, en 1986, y al mismo tiempo se delegó la gestión de la sanidad pública a las distintas comunidades autónomas del país. [49] Si bien anteriormente esto no era así, en 1997 se estableció que las administraciones públicas pueden delegar la gestión de la sanidad financiada con fondos públicos a empresas privadas. [50]
Además, en paralelo al sistema sanitario de pagador único existen aseguradoras privadas, que dan cobertura a algunos médicos y hospitales privados. Los empleadores a veces ofrecen seguros médicos privados como una prestación; en 2013, el 14,8% de la población española estaba cubierta por un seguro médico privado. [51] [52]
En el año 2000, el sistema sanitario español fue calificado por la Organización Mundial de la Salud como el séptimo mejor del mundo.
El sistema sanitario español ocupa el puesto 19.º en Europa según el índice de consumo de salud Euro 2018. [53]
Medicare en los Estados Unidos es un sistema de salud público, pero está restringido a personas mayores de 65 años, personas menores de 65 años que tienen discapacidades específicas y cualquier persona con enfermedad renal terminal . [54]
Se han hecho varias propuestas para un sistema de atención sanitaria universal de pagador único en los Estados Unidos, entre ellas la Ley de Medicare para Todos, presentada originalmente en la Cámara de Representantes en febrero de 2003 y reiteradamente desde entonces. [55]
El 18 de julio de 2018, se anunció que más de 60 demócratas de la Cámara de Representantes de EE. UU. formarían un Caucus de Medicare para Todos . [56] El 17 de marzo de 2021, exactamente un año después de que el COVID-19 hubiera aparecido en todos los estados de EE. UU., [57] los demócratas de la Cámara de Representantes presentaron la Ley de Medicare para Todos de 2021 con 112 partidarios. [58] [59] [60] [61]
Los defensores de la reforma sanitaria sostienen que los gastos de atención sanitaria preventiva pueden ahorrar varios cientos de miles de millones de dólares al año porque la atención sanitaria universal financiada con fondos públicos beneficiaría a los empleadores y a los consumidores, los empleadores se beneficiarían de un grupo más grande de clientes potenciales y los empleadores probablemente pagarían menos, se ahorrarían costos administrativos y se reducirían las desigualdades entre empleadores. Los costos prohibitivamente altos son la principal razón que dan los estadounidenses para los problemas de acceso a la atención sanitaria. [62] Con más de 27 millones, el número de personas sin cobertura de seguro médico en los Estados Unidos es una de las principales preocupaciones planteadas por los defensores de la reforma de la atención sanitaria . La falta de seguro médico está asociada con un aumento de la mortalidad: alrededor de sesenta mil muertes evitables por año, según el estudio. [63] Un estudio realizado en la Facultad de Medicina de Harvard con Cambridge Health Alliance mostró que casi 45.000 muertes anuales están asociadas con la falta de seguro médico para los pacientes. El estudio también encontró que los estadounidenses que trabajan y no tienen seguro tienen un riesgo de muerte aproximadamente un 40% mayor en comparación con los estadounidenses que trabajan y tienen seguro privado. [64]
Los partidarios de un sistema de pagador único o Medicare para todos señalan que las minorías y los pobres, así como los residentes rurales en general, tienen menos capacidad para pagar un seguro de salud privado, y que quienes pueden hacerlo deben pagar deducibles y copagos elevados que amenazan a las familias con la ruina financiera. [65] [66]
Los defensores de esta práctica han estimado un ahorro a largo plazo que asciende al 40% de todos los gastos nacionales de salud debido a la ampliación de la atención sanitaria preventiva , aunque las estimaciones de la Oficina de Presupuesto del Congreso y The New England Journal of Medicine han descubierto que la atención preventiva es más cara debido a una mayor utilización. [67] [68]
Cualquier sistema nacional se financiaría en parte mediante impuestos que sustituyeran a las primas de seguros, pero los defensores también creen que se lograrían ahorros mediante la atención preventiva y la eliminación de los gastos generales de las compañías de seguros y los costos de facturación hospitalaria. [69]
Un análisis de 2008 de un proyecto de ley de pagador único elaborado por Physicians for a National Health Program estimó que los ahorros inmediatos serían de 350.000 millones de dólares al año. [70] El Commonwealth Fund cree que, si Estados Unidos adoptara un sistema de atención sanitaria universal, la tasa de mortalidad mejoraría y el país ahorraría aproximadamente 570.000 millones de dólares al año. [71]
El gobierno tiene una participación cada vez mayor en el gasto de atención sanitaria de Estados Unidos , pagando aproximadamente el 45% de los 2,2 billones de dólares que el país gastó en atención médica individual en 2004. Sin embargo, los estudios han demostrado que la proporción del gasto sanitario administrado públicamente en Estados Unidos puede estar más cerca del 60% en 2002. [72]
Según el economista de salud de la Universidad de Princeton Uwe Reinhardt , el programa Medicare, Medicaid y el Programa Estatal de Seguro Médico Infantil (SCHIP) de Estados Unidos representan "formas de ' seguro social ' acopladas a un sistema de prestación de servicios de salud en gran medida privado" en lugar de formas de " medicina socializada ". Por el contrario, describe el sistema de atención médica de la Administración de Veteranos como una forma pura de medicina socializada porque es "propiedad del gobierno, está operado y financiado por él". [73]
En un artículo revisado por pares publicado en Annals of Internal Medicine , los investigadores de la Corporación RAND informaron que la calidad de la atención recibida por los pacientes de la Administración de Veteranos obtuvo una puntuación en general significativamente más alta que las métricas comparables para los pacientes que actualmente utilizan Medicare de los Estados Unidos. [74]
La Ley de Medicare para Todos es una pieza legislativa perenne presentada muchas veces en la Cámara de Representantes de los Estados Unidos por el entonces Representante John Conyers (D-MI). [75] La ley establecería un sistema universal de atención médica de pagador único en los Estados Unidos, el equivalente aproximado del Medicare de Canadá , el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido y la Oficina del Seguro Nacional de Salud de Taiwán , entre otros ejemplos. El proyecto de ley se presentó por primera vez en 2003 y se ha vuelto a presentar en cada Congreso desde entonces. [75] Durante los debates de atención médica de 2009 sobre el proyecto de ley que se convirtió en la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , se esperaba que la Cámara de Representantes debatiera y votara sobre HR 676 en septiembre de 2009, pero nunca se debatió. [76] [77] A raíz de la campaña presidencial de Bernie Sanders de 2016 , en la que un impulso a la atención médica universal ocupó un lugar destacado, las propuestas de pagador único ganaron fuerza. En enero de 2017, Conyers volvió a presentar su proyecto de ley en la Cámara de Representantes. Cuatro meses después, el proyecto de ley contaba con el apoyo de 112 copatrocinadores , superando por primera vez la marca del 25 % de copatrocinio. [78] En septiembre del mismo año, el propio Sanders, junto con 16 copatrocinadores, presentó un proyecto de ley de Medicare para todos en el Senado (S. 1804). [79] Un análisis de un estudio del Mercatus Center sobre la propuesta de 2017 realizado por el economista Jeffrey Sachs concluyó que "concluye de manera correcta y directa que M4A proporcionaría más cobertura de atención médica a un costo menor que el status quo, proyectando una reducción neta en los gastos nacionales de salud de aproximadamente $2 billones durante un período de 10 años (2022-2031), al tiempo que permite una mayor cobertura de atención médica". [80]
La Oficina de Presupuesto del Congreso y las agencias gubernamentales relacionadas evaluaron el costo de un sistema de atención médica de pagador único varias veces desde 1991. La Oficina de Responsabilidad Gubernamental publicó un informe en 1991 en el que se señalaba que "si Estados Unidos cambiara a un sistema de cobertura universal y pagador único, como en Canadá, los ahorros en costos administrativos [10 por ciento del gasto en salud] serían más que suficientes para compensar el gasto de la cobertura universal". [81]
La CBO calculó el costo en 1991, señalando que "la población que actualmente no está asegurada podría estar cubierta sin aumentar drásticamente el gasto nacional en salud" y que "todos los residentes de los EE.UU. podrían estar cubiertos por un seguro de salud por aproximadamente el nivel actual de gasto o incluso algo menos, debido a los ahorros en costos administrativos y tasas de pago más bajas por los servicios utilizados por los asegurados privados". [82]
Un informe de la CBO de 1993 afirmó que "el coste neto de lograr una cobertura de seguro universal bajo este sistema de pagador único sería negativo", en parte porque "los pagos de los consumidores por salud caerían en 1.118 dólares per cápita, pero los impuestos tendrían que aumentar en 1.261 dólares per cápita" para pagar el plan. [83] Una evaluación de julio de 1993 también arrojó resultados positivos, y la CBO afirmó que "a medida que el programa se implementara gradualmente, los ahorros administrativos que se obtendrían al cambiar a un sistema de pagador único compensarían gran parte del aumento de la demanda de servicios de atención de la salud.
Más tarde, el tope al crecimiento del presupuesto nacional de salud mantendría la tasa de crecimiento del gasto por debajo de la línea de base". [84] La CBO también calificó la Ley de Salud y Seguridad Estadounidense de 1993 del senador Paul Wellstone en diciembre de 1993, encontrando que "para el quinto año (y en los años subsiguientes) el nuevo sistema costaría menos que la línea de base". [85]
Un estudio de 2014 publicado en la revista BMC Medical Services Research por James Kahn, et al., concluyó que la carga administrativa real de la atención médica en los Estados Unidos era del 27% de todos los gastos nacionales en salud. El estudio examinó tanto los costos directos que cobran las aseguradoras por ganancias, administración y marketing, como la carga indirecta que se impone a los proveedores de atención médica, como hospitales, hogares de ancianos y médicos, por los costos en los que incurren al trabajar con aseguradoras de salud privadas, incluidas las negociaciones de contratos y el mantenimiento de registros financieros y clínicos (variables e idiosincrásicos para cada pagador).
Kahn y otros estiman que el costo adicional para el sistema de salud de aseguradoras privadas en los EE. UU. fue de aproximadamente 471 mil millones de dólares en 2012, en comparación con un sistema de pagador único como el de Canadá. Esto representa poco más del 20% del gasto total nacional en atención médica en 2012. Kahn afirma que este costo administrativo excesivo aumentará con la Ley de Atención Médica Asequible, que depende de la provisión de cobertura médica a través de un sistema de múltiples pagadores. [86]
Un estudio de febrero de 2020 publicado en The Lancet concluyó que la propuesta Ley de Medicare para Todos salvaría 68.000 vidas y 450.000 millones de dólares en gastos sanitarios nacionales al año. [87] Según un estudio de 2022 publicado en las Actas de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos de América , un sistema de atención sanitaria universal de pagador único habría salvado 212.000 vidas y evitado más de 100.000 millones de dólares en costes médicos durante la pandemia de COVID-19 en los Estados Unidos solo en 2020. Aproximadamente el 16% de todas las muertes por COVID-19 se produjeron en los EE. UU., a pesar de tener solo el 4% de la población mundial. [88]
Se han propuesto varios referendos estatales y proyectos de ley de legislaturas estatales para establecer un sistema de pagador único, pero, con excepción de Vermont, todos han fracasado. [89] En diciembre de 2014, Vermont canceló su plan para un sistema de salud de pagador único. [90]
California intentó aprobar un sistema de salud de pagador único por iniciativa propia en 1994, como Proposición 186, que obtuvo el 27% de los votos. [91]
Se han presentado múltiples propuestas legislativas en la legislatura estatal, una de las primeras por el senador Nicholas Petris . La primera aprobación exitosa de una ley en la legislatura estatal de California , SB 840 o "Ley de Atención Médica Universal de California" (escrita por Sheila Kuehl ), ocurrió en 2006 y nuevamente en 2008. [92] [93] En ambas ocasiones, el gobernador Arnold Schwarzenegger vetó el proyecto de ley. [94] El senador estatal Mark Leno volvió a presentar el proyecto de ley en la sesión legislativa posterior. [95]
El 17 de febrero de 2017, la SB 562, también conocida como "Ley de California Saludable", se presentó al Senado del Estado de California. [96] Este proyecto de ley es un plan de $400 mil millones que fue patrocinado por la Asociación de Enfermeras de California para implementar la atención médica de pagador único en California. [97] Según este proyecto de ley, que fue coescrito por los senadores estatales Ricardo Lara (D-Bell Gardens) y Toni Atkins (D-San Diego), los californianos tendrían cobertura médica sin tener que pagar primas , copagos o deducibles . [97] Según este proyecto de ley, todos los residentes de California estarán cubiertos por la Ley de California Saludable SB 562 independientemente de su estatus migratorio. [98] Este proyecto de ley también incluirá a los estudiantes transitorios que asisten a instituciones de California que compraron su programa de atención médica a través de la escuela. [98] Los servicios que estarán cubiertos por este proyecto de ley deberán ser determinados como médicamente necesarios por el proveedor de atención médica elegido por el paciente. [98] Estos servicios abarcarán desde servicios preventivos hasta servicios de emergencia, además de servicios de medicamentos recetados. [98] El SB 562 fue aprobado en el Senado estatal el 1 de junio de 2017, con una votación de 23 a 14. [96] Cuando el proyecto de ley fue enviado a la Asamblea estatal, fue suspendido por el presidente de la Asamblea, Anthony Rendon, [99] quien expresó su preocupación por la financiación. [100]
Según la SB 562, se establecería un Fondo Fiduciario de California Saludable para financiar el proyecto de ley. Actualmente, los estados reciben fondos del gobierno federal para ciertos servicios de atención médica, como Medicaid y Medicare . Además de los impuestos, estos fondos se agruparían en el nuevo fondo fiduciario y proporcionarían las fuentes de financiación necesarias para implementar la Ley de California Saludable. Sin embargo, California primero debe obtener una exención del gobierno federal que le permitiría reunir todo el dinero recibido de estos programas federales en un fondo central. [98] Un nuevo proyecto de ley, AB 1400, propuesto por el asambleísta Ash Kalra en 2021, habría establecido una atención médica de pagador único en California bajo el nombre de CalCare. El proyecto de ley fue finalmente retirado por Kalra antes de que se pudiera realizar una votación en el pleno en enero de 2022 porque el AB 1400 no tenía los votos para aprobarse si se iba a realizar una. [101] [102]
En 2019, el gobernador de California, Gavin Newsom, nombró una comisión “California Saludable para Todos” (HCFA, por sus siglas en inglés) para estudiar la viabilidad de adoptar un sistema de atención médica universal con financiamiento unificado, como un sistema de pagador único, en California. [103]
La Iniciativa del Sistema de Atención Médica del Estado de Colorado, Enmienda 69, [104] fue una propuesta de enmienda constitucional iniciada por los ciudadanos en noviembre de 2016 para votar sobre un sistema de atención médica de pagador único llamado ColoradoCare . El sistema habría sido financiado por un impuesto sobre la nómina del 10% dividido 2:1 entre empleadores y empleados. Esto habría reemplazado las primas de seguro médico privado que actualmente pagan los empleados y las empresas. [105] Habría comenzado a operar en 2019 y se estimó que requeriría ingresos de $38 mil millones anuales (del gobierno federal e impuestos sobre la nómina) y brindaría cobertura para todos los residentes, sin deducibles. [106]
La medida fue rechazada por el 79% de los votantes. [107] [108]
En 2009, la legislatura del estado de Hawái aprobó un proyecto de ley de atención médica de pagador único que fue vetado por la gobernadora republicana Linda Lingle . Si bien la legislatura anuló el veto, el proyecto de ley no se implementó. [109]
En 2007, se presentó la Ley de Atención Sanitaria para Todos en Illinois y el Comité de Acceso a la Disponibilidad de Servicios de Salud de la Cámara de Representantes de Illinois aprobó el proyecto de ley de pagador único de manera favorable por 8 votos a 4. Finalmente, la legislación fue devuelta al comité de reglas de la Cámara y no se volvió a tratar durante esa sesión. [110]
Massachusetts había aprobado un programa de atención sanitaria universal en 1986, pero las limitaciones presupuestarias y el control partidista de la legislatura dieron lugar a su derogación antes de que la legislación pudiera promulgarse. [111]
La pregunta 4, un referéndum no vinculante , estuvo en la boleta electoral en 14 distritos estatales en noviembre de 2010, preguntando a los votantes: "¿Se debe ordenar al representante de este distrito que apoye una legislación que establezca la atención médica como un derecho humano independientemente de la edad, el estado de salud o la situación laboral, mediante la creación de un sistema de seguro médico de pagador único como Medicare que sea integral, rentable y proporcionado públicamente a todos los residentes de Massachusetts?" La pregunta de la boleta electoral fue aprobada en los 14 distritos que la plantearon. [112] [113]
En junio de 2021, el LD 1045 se convirtió en ley sin la firma de la gobernadora Janet Mills . [114] La ley establecería una junta llamada Junta de Atención Médica de Maine que se encargaría de diseñar, implementar y mantener un plan de seguro médico estatal llamado Plan de Atención Médica de Maine que cubriría a todos los residentes del estado de Maine. Sin embargo, ni la junta del Plan de Atención Médica de Maine se ha creado porque depende de la aprobación de la legislación federal HR3775, la Ley de Atención Médica Universal Basada en los Estados. [115]
En 2020, Maine AllCare, un capítulo estatal de Physicians for a National Health Program organizado como una organización 501(c)(3), lanzó una organización 501(c)(4) llamada Maine Healthcare Action para llevar adelante una iniciativa de votación estatal que ordene a la legislatura establecer un sistema de atención médica universal financiado con fondos públicos que cubra a todos los habitantes del estado para 2024. La campaña necesitaba 63.000 firmas válidas de votantes registrados de Maine para entrar en la boleta electoral de 2022. La campaña se suspendió en abril de 2022 después de recolectar más de 41.150 firmas de votantes de los 16 condados de Maine. En una publicación de blog, Maine Healthcare Action dijo que la razón era que no estaban en camino de recolectar las firmas necesarias antes de la fecha límite de junio. [116]
La Ley de Salud de Minnesota, que establecería un plan de salud estatal de pagador único, se ha presentado a la legislatura de Minnesota regularmente desde 2009. El proyecto de ley fue aprobado tanto por el Comité de Salud, Vivienda y Seguridad Familiar del Senado como por el Comité de Comercio y Protección del Consumidor del Senado en 2009, pero la versión de la Cámara de Representantes finalmente fue archivada. [117] [118] [119]
En 2010, el proyecto de ley fue aprobado por el Comité Judicial del Senado mediante votación oral, así como por el Comité de Política y Supervisión de Servicios Humanos y de Salud de la Cámara de Representantes. [120] [121] En 2011, el proyecto de ley se presentó como un proyecto de ley de dos años tanto en el Senado como en la Cámara de Representantes, pero no avanzó. [122] [123] Se ha presentado nuevamente en la sesión de 2013 en ambas cámaras. [124] [125]
En septiembre de 2011, el gobernador Brian Schweitzer anunció su intención de solicitar una exención del gobierno federal que permitiera a Montana establecer un sistema de atención sanitaria de pagador único. [126] El gobernador Schweitzer no pudo implementar un sistema de atención sanitaria de pagador único en Montana, pero sí tomó medidas para abrir clínicas administradas por el gobierno y, en su presupuesto final como gobernador, aumentó la cobertura para los residentes de Montana con ingresos más bajos. [127] [128]
El estado de Nueva York ha intentado desde 1992 aprobar la Ley de Salud de Nueva York, que establecería un plan de salud estatal de pagador único. La Ley de Salud de Nueva York fue aprobada por la Asamblea cuatro veces: una vez en 1992 y nuevamente en 2015, 2016 y 2017, pero aún no ha avanzado en el Senado después de ser remitida al Comité de Salud. En todas las ocasiones, la legislación fue aprobada por la Asamblea con una proporción de apoyo de casi dos a uno. [129] [130] [131]
El estado de Oregón intentó aprobar un sistema de atención médica de pagador único a través de la Medida Electoral de Oregón 23 en 2002, y la medida fue rechazada por una mayoría significativa. [132]
La Ley de Seguridad de la Salud y de las Empresas Familiares se ha presentado en la legislatura de Pensilvania en numerosas ocasiones, pero nunca ha logrado aprobarse. [133] [134] [135]
Vermont aprobó una ley en 2011 para crear Green Mountain Care . [136] Cuando el gobernador Peter Shumlin firmó el proyecto de ley, Vermont se convirtió en el primer estado en tener funcionalmente un sistema de atención médica de pagador único. [137] Si bien el proyecto de ley se considera un proyecto de ley de pagador único, las aseguradoras privadas pueden seguir operando en el estado indefinidamente, lo que significa que no se ajusta a la definición estricta de pagador único.
El representante Mark Larson , el patrocinador inicial del proyecto de ley, ha descrito las disposiciones de Green Mountain Care como "lo más cerca que podemos llegar [a un pagador único] a nivel estatal". [138] [139] Vermont abandonó el plan en 2014, citando los costos y los aumentos de impuestos como demasiado altos para implementarlos. [90]
En el estado de Washington se han llevado a cabo múltiples campañas a favor de un sistema de pagador único a nivel estatal . En 2018, una organización 501(c)(4) llamada Whole Washington presentó una iniciativa para el pueblo (I-1600) [140] a favor de un sistema de pagador único a nivel estatal llamado Whole Washington Health Trust; no consiguieron suficientes firmas para que llegara a la boleta. [141] Washington también aprobó una legislación para crear un grupo de trabajo de atención sanitaria universal que tiene la tarea de crear un sistema de atención sanitaria universal a nivel estatal para 2026. [142] En 2021, el senador Bob Hasegawa presentó en la legislatura estatal el proyecto de ley 5204 del Senado, una versión legislativa de la iniciativa de votación de Whole Washington . Tiene siete copatrocinadores, aunque nunca se ha presentado en la Cámara de Representantes de Washington. [143]
Los defensores de un sistema de salud de pagador único señalan su apoyo en las encuestas, aunque las encuestas son mixtas según cómo se formule la pregunta. [144] Las encuestas de la Universidad de Harvard en 1988, del Los Angeles Times en 1990 y del Wall Street Journal en 1991 mostraron un fuerte apoyo a un sistema de salud comparable al sistema de Canadá. [145] [146] [147]
Un artículo de 2001 en la revista de salud pública Health Affairs estudió cincuenta años de opinión pública estadounidense sobre diversos planes de atención de salud y concluyó que, si bien parece haber un apoyo general a un "plan nacional de atención de salud", los encuestados "siguen satisfechos con sus acuerdos médicos actuales, no confían en que el gobierno federal haga lo correcto y no están a favor de un plan nacional de salud de pagador único". [148]
Sin embargo, entre 2001 y 2013, el apoyo en las encuestas disminuyó. [144] [148] Una encuesta de Yahoo /AP de 2007 mostró que el 54% de los encuestados se consideraban partidarios de una "atención sanitaria de pagador único", y el 49% de los encuestados en una encuesta de 2009 para la revista Time mostró apoyo a "un plan nacional de pagador único similar a Medicare para todos". [149] [150] Las encuestas de Rasmussen Reports en 2011 y 2012 mostraron que el 49% se oponía a la atención sanitaria de pagador único. [151] [152] En abril de 2019, una encuesta de la Kaiser Family Foundation mostró que el 56% de los estadounidenses está a favor de "un plan nacional de salud, a veces llamado Medicare para todos", [153] y el apoyo se mantuvo estable durante los dos años anteriores. [154]
La mayoría de los votantes del Partido Demócrata apoyan la idea de Medicare para todos. [155] Entre 2010 y 2020, todos los miembros de la Cámara de Representantes que apoyaron la idea de Medicare para todos ganaron la reelección, incluidos aquellos en distritos de tendencia republicana. [156] [157]
Physicians for a National Health Program , National Nurses United , la Asociación Estadounidense de Estudiantes de Medicina , Healthcare-NOW!, Public Citizen , [158] y la Asociación de Enfermeras de California se encuentran entre los grupos de defensa que han pedido la introducción de un programa de atención médica de pagador único en los Estados Unidos. [159] [160] [161] [162] [163]
Un estudio de 2007 publicado en Annals of Internal Medicine concluyó que el 59% de los médicos "apoyaban la legislación para establecer un seguro nacional de salud", mientras que el 9% era neutral sobre el tema y el 32% se oponía. [164] En enero de 2020, el Colegio Americano de Médicos respaldó el concepto de un sistema de pagador único para los EE. UU. y publicó una serie de artículos que lo respaldaban en Annals of Internal Medicine. [165]
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