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La Parte D de Medicare , también llamada beneficio de medicamentos recetados de Medicare , es un programa opcional del gobierno federal de los Estados Unidos para ayudar a los beneficiarios de Medicare a pagar los medicamentos recetados autoadministrados. [1] La Parte D se promulgó como parte de la Ley de Modernización de Medicare de 2003 y entró en vigor el 1 de enero de 2006. Según el programa, los beneficios de medicamentos son proporcionados por planes de seguro privados que reciben primas tanto de los afiliados como del gobierno. Los planes de la Parte D generalmente pagan la mayor parte del costo de las recetas surtidas por sus afiliados. [2] Sin embargo, a los planes se les reembolsa posteriormente gran parte de este costo mediante reembolsos pagados por los fabricantes y las farmacias. [3]
Los afiliados a la Parte D cubren una parte de sus propios gastos de medicamentos pagando el costo compartido . El monto del costo compartido que paga un afiliado depende del costo minorista del medicamento surtido, las reglas de su plan y si es elegible para recibir subsidios federales adicionales basados en los ingresos. Antes de 2010, los afiliados debían pagar el 100% de los costos de sus medicamentos minoristas durante la fase sin cobertura , comúnmente conocida como el "período sin cobertura". La legislación posterior, incluida la Ley de Atención Médica Asequible , “cerró” el período sin cobertura desde la perspectiva de los beneficiarios, en gran medida mediante la creación de un programa de descuentos para fabricantes [4] .
En 2019, aproximadamente tres cuartas partes de los afiliados a Medicare obtuvieron cobertura de medicamentos a través de la Parte D. [5] Los gastos del programa fueron de $102 mil millones, lo que representó el 12% del gasto de Medicare. [6] A través del programa Parte D, Medicare financia más de un tercio del gasto minorista en medicamentos recetados en los Estados Unidos. [7]
Para inscribirse en la Parte D, los beneficiarios de Medicare también deben estar inscritos en la Parte A o la Parte B. Los beneficiarios pueden participar en la Parte D a través de un plan independiente de medicamentos recetados o mediante un plan Medicare Advantage que incluye beneficios de medicamentos recetados. [8] Los beneficiarios pueden inscribirse directamente a través del patrocinador del plan o mediante un intermediario. Es posible que los beneficiarios de Medicare que retrasen la inscripción en la Parte D deban pagar una multa por inscripción tardía. [9] En 2019, 47 millones de beneficiarios estaban inscritos en la Parte D, lo que representa tres cuartas partes de los beneficiarios de Medicare. [5]
Los beneficios de la Parte D se brindan a través de planes privados aprobados por el gobierno federal. La cantidad de planes ofrecidos varía geográficamente, pero un afiliado típico tendrá docenas de opciones para elegir. [10] Aunque los planes están restringidos por numerosos requisitos del programa, los planes varían de muchas maneras. Entre otros factores, los afiliados suelen comparar primas, medicamentos cubiertos y políticas de costos compartidos al seleccionar un plan.
Medicare ofrece una herramienta interactiva en línea [11] que permite comparar la cobertura y los costos de todos los planes en un área geográfica. La herramienta permite a los usuarios ingresar su propia lista de medicamentos y luego calcula proyecciones personalizadas de los costos anuales del afiliado bajo cada opción del plan. Los planes deben presentar actualizaciones de datos quincenales que Medicare utiliza para mantener esta herramienta actualizada durante todo el año.
La Parte D incluye un "beneficio estándar" definido por ley que se actualiza anualmente. Todos los patrocinadores de la Parte D deben ofrecer un plan que siga el beneficio estándar. El beneficio estándar se define en términos de la estructura de beneficios y sin exigir los medicamentos que deben estar cubiertos. Por ejemplo, según el beneficio estándar de 2020, los beneficiarios primero pagan un monto de coseguro del 100% hasta un deducible de $435. [12] En segundo lugar, los beneficiarios pagan un monto de coseguro del 25% hasta un umbral de gastos de bolsillo de $6,350. En la fase final de beneficios, los beneficiarios pagan un monto de coseguro del 5 % o un monto de copago nominal, lo que sea mayor. Estas tres fases de beneficios se conocen como Deducible, Límite de Cobertura Inicial y Fase Catastrófica.
El "umbral de gastos de bolsillo" no es un límite para los gastos de bolsillo, ya que los beneficiarios continúan acumulando gastos de costos compartidos en la fase catastrófica. En 2020, los beneficiarios normalmente alcanzarían este umbral cuando su gasto en medicamentos minoristas se acercara a los $10,000. Cuando los pacientes entran en la fase catastrófica, el monto que han pagado en costos compartidos suele ser mucho menor que el umbral de gastos de bolsillo. Esto se debe a que el beneficio estándar requiere que los planes incluyan montos adicionales, como descuentos del fabricante, al determinar si se ha alcanzado el umbral de gastos de bolsillo.
Los patrocinadores de la Parte D también pueden ofrecer planes que difieren del beneficio estándar, siempre que estas estructuras de beneficios alternativas no resulten en un costo compartido promedio más alto. En la práctica, la mayoría de los afiliados no eligen planes de beneficios estándar, sino que optan por planes sin deducibles y con copagos de medicamentos escalonados en lugar de coseguro. [8] Los afiliados deben pagar un monto de prima adicional para inscribirse en un plan con costos compartidos inferiores al beneficio estándar, y este monto adicional no está subsidiado por el gobierno federal.
Antes de 2010, el beneficio estándar incluía una fase de interrupción de cobertura en la que, después de acumular gastos significativos, los afiliados con costos relativamente altos debían pagar un monto de coseguro del 100 % hasta que ingresaban a la fase catastrófica. Esta fase del período sin cobertura se conoce comúnmente como "el período sin cobertura". A partir de la Ley de Atención Médica Asequible , los costos compartidos en la fase del período sin cobertura se han ido reduciendo gradualmente. A pesar de que ya no genera un costo compartido elevado, la fase de brecha de cobertura continúa existiendo para otros fines administrativos.
En 2020, la prima mensual promedio de la Parte D en todos los planes fue de $27. [13] Las primas de los PDP independientes son 3 veces más altas que las primas de los MA-PD, ya que los planes Medicare Advantage a menudo utilizan reembolsos federales para reducir las primas de la cobertura de medicamentos. [14] Los afiliados generalmente pagan sus primas directamente a los planes, aunque pueden optar por que sus primas se deduzcan automáticamente de sus cheques del Seguro Social.
Los planes ofrecen primas competitivas para atraer afiliados. Las primas deben cubrir el costo tanto de la responsabilidad del plan como del subsidio del reaseguro. De 2017 a 2020, a pesar del aumento del gasto en medicamentos per cápita, las primas disminuyeron un 16%. [13] [15] Los planes han podido reducir las primas negociando mayores reembolsos con fabricantes y farmacias. Entre 2017 y 2020, el porcentaje de los costos de los medicamentos reembolsados a los planes aumentó del 22% al 28%. [16] Además, el beneficio estándar se modificó en 2019 para aumentar los descuentos obligatorios del fabricante en el período sin cobertura. [17] [18]
La Parte D practica la calificación comunitaria , y a todos los inscritos en un plan se les asigna la misma prima. Los afiliados pagan más en primas si se inscriben en planes con costos superiores al promedio o en planes que ofrecen beneficios mejorados. Al igual que en la Parte B, los afiliados con ingresos más altos deben pagar un monto de prima adicional. A los afiliados de bajos ingresos se les puede reducir o eliminar su prima si califican para el subsidio de prima de bajos ingresos.
Para 2022, los costos de los planes independientes de la Parte D en los 10 principales mercados de EE. UU. variaron desde un mínimo de $6,90 por mes (Dallas y Houston) hasta $160,20 por mes (San Francisco). Un estudio realizado por la Asociación Estadounidense de Seguros Suplementarios de Medicare informó los costos más bajos y más altos del Plan D de Medicare para 2022 [19] para los 10 principales mercados.
El Subsidio de medicamentos para jubilados (RDS) es un programa que brinda asistencia financiera a los empleadores que ofrecen cobertura de medicamentos recetados a sus jubilados. El subsidio es una característica de la Parte D de Medicare, diseñada para ayudar a los jubilados a acceder a medicamentos recetados asequibles. [20]
Los beneficiarios con ingresos inferiores al 150% del umbral de pobreza son elegibles para el subsidio de bajos ingresos, que ayuda a pagar las primas y los costos compartidos. Dependiendo del nivel de ingresos y los activos, algunos beneficiarios califican para el subsidio completo para personas de bajos ingresos, mientras que otros son elegibles para un subsidio parcial. Todos los afiliados a subsidios de bajos ingresos aún pagan pequeños copagos.
Los afiliados de bajos ingresos tienden a tener más enfermedades crónicas que otros afiliados. [21] Los afiliados a subsidios de bajos ingresos representan aproximadamente una cuarta parte de la inscripción, [22] pero aproximadamente la mitad del gasto en medicamentos minoristas del programa. [2] Casi el 30% del gasto federal en la Parte D se destina a pagar el subsidio para personas de bajos ingresos. [23]
Además de recibir subsidios para primas y costos compartidos, ciertas reglas del programa se aplican de manera diferente para los afiliados a subsidios de bajos ingresos. Los beneficiarios del subsidio para personas de bajos ingresos están exentos del Programa de descuento del fabricante para la brecha de cobertura. Los afiliados a subsidios de bajos ingresos también pueden cambiar de plan con más frecuencia que otros afiliados. [24]
Si bien los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no tienen un formulario establecido, la cobertura de medicamentos de la Parte D excluye los medicamentos no aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos , los medicamentos que no están disponibles con receta para su compra en los Estados Unidos y los medicamentos por los cuales los pagos estará disponible en la Parte B. [25]
La cobertura de la Parte D excluye medicamentos o clases de medicamentos que pueden estar excluidos de la cobertura de Medicaid . Estos pueden incluir:
Si bien estos medicamentos están excluidos de la cobertura básica de la Parte D, los planes de medicamentos pueden incluirlos como un beneficio complementario, siempre que cumplan con la definición de medicamento de la Parte D. Sin embargo, los planes que cubren medicamentos excluidos no pueden traspasar esos costos a Medicare, y los planes deben pagar a CMS si se determina que han facturado a Medicare en estos casos. [26]
Los planes de la Parte D no están obligados a pagar todos los medicamentos cubiertos por la Parte D. [27] Establecen sus propios formularios, o una lista de medicamentos cubiertos por los cuales realizarán pagos, siempre y cuando CMS no determine que el formulario y la estructura de beneficios desalienten la inscripción de ciertos beneficiarios de Medicare. Los planes de la Parte D que siguen las clases y categorías del formulario establecidas por la Farmacopea de los Estados Unidos pasarán la primera prueba de discriminación. Los planes pueden cambiar los medicamentos en su formulario durante el transcurso del año con un aviso de 60 días a las partes afectadas.
Las principales diferencias entre los formularios de los diferentes planes de la Parte D se relacionan con la cobertura de medicamentos de marca. Por lo general, el formulario de cada plan está organizado en niveles y cada nivel está asociado con un monto de copago establecido. La mayoría de los formularios tienen entre 3 y 5 niveles. Cuanto menor sea el nivel, menor será el copago. Por ejemplo, el Nivel 1 podría incluir todos los medicamentos genéricos preferidos del Plan, y cada medicamento dentro de este nivel podría tener un copago de $5 a $10 por receta. El Nivel 2 podría incluir los medicamentos de marca preferidos del plan con un copago de $40 a $50, mientras que el Nivel 3 puede reservarse para medicamentos de marca no preferidos que están cubiertos por el plan con un copago más alto, tal vez de $70 a $100. Los niveles 4 y superiores suelen contener medicamentos especializados , que tienen los copagos más altos porque generalmente son más caros. En 2011, en Estados Unidos, un número creciente de planes de seguro médico de la Parte D de Medicare habían agregado el nivel de especialidad . [28] : 1
Tras su promulgación en 1965, Medicare incluía cobertura para medicamentos administrados por un médico, pero no para medicamentos recetados autoadministrados. Si bien algunos borradores anteriores de la legislación de Medicare incluían un beneficio de medicamentos para pacientes ambulatorios, esas disposiciones se eliminaron debido a preocupaciones presupuestarias. [29] En respuesta a las críticas sobre esta omisión, el presidente Lyndon Johnson ordenó la formación del Grupo de Trabajo sobre Medicamentos Recetados . [30] El Grupo de Trabajo llevó a cabo una revisión exhaustiva del mercado estadounidense de medicamentos recetados e informó que muchos estadounidenses de edad avanzada tenían dificultades para pagar sus medicamentos. [31]
A pesar de los hallazgos y recomendaciones del Grupo de Trabajo, los esfuerzos iniciales para crear un beneficio de medicamentos para pacientes ambulatorios de Medicare no tuvieron éxito. En 1988, la Ley de Cobertura Catastrófica de Medicare amplió temporalmente los beneficios del programa para incluir medicamentos autoadministrados. [32] Sin embargo, esta legislación fue derogada sólo un año después, en parte debido a preocupaciones sobre los aumentos de primas. El Plan de Reforma de Salud Clinton de 1993 también incluía un beneficio de medicamentos para pacientes ambulatorios, pero ese esfuerzo de reforma finalmente fracasó debido a la falta de apoyo público. [33]
En las décadas posteriores a la aprobación de Medicare, el gasto en medicamentos recetados creció y se financió cada vez más mediante pagos de terceros. Después de una era de crecimiento modesto, el gasto en medicamentos per cápita comenzó a crecer rápidamente en los años 1980. [34] Este crecimiento fue parcialmente impulsado por el lanzamiento de muchos “medicamentos de gran éxito” por valor de miles de millones de dólares como Lipitor , Celebrex y Zoloft . [35] En el momento de la aprobación de Medicare, más del 90% del gasto en medicamentos se pagaba de bolsillo. [34] Durante los siguientes 35 años, el pago de terceros por medicamentos recetados se volvió cada vez más común. A finales de siglo, menos de un tercio del gasto en medicamentos se pagaba de bolsillo. A pesar de la ausencia de un beneficio de medicamentos de Medicare, alrededor del 70% de los afiliados a Medicare obtuvieron cobertura de medicamentos a través de otros medios, a menudo a través de un empleador o Medicaid . [36]
Medicare comenzó a ofrecer cobertura subsidiada de medicamentos para pacientes ambulatorios a mediados de la década de 2000. En las elecciones presidenciales de 2000, tanto los candidatos demócratas como los republicanos hicieron campaña con la promesa de utilizar el superávit presupuestario federal proyectado para financiar un nuevo programa de medicamentos de Medicare. [37] Tras su victoria electoral, el presidente George W. Bush promovió una visión general de utilizar planes de salud privados para proporcionar cobertura de medicamentos a los beneficiarios de Medicare. [30] En lugar de exigir que el plan sea neutral desde el punto de vista presupuestario, el presidente Bush apoyó hasta 400 mil millones de dólares en nuevos gastos para el programa. En 2003, el presidente Bush firmó la Ley de Modernización de Medicare , que autorizó la creación del programa Medicare Parte D. El programa se implementó en 2006.
Para mantener las proyecciones de costos del plan por debajo de la restricción de 400 mil millones de dólares establecida por el liderazgo, los formuladores de políticas idearon el infame " período sin cobertura ". Después de exceder un modesto deducible , los beneficiarios pagarían un 25% de costo compartido por los medicamentos cubiertos. [30] Sin embargo, una vez que sus gastos alcanzaran un “límite de cobertura inicial”, originalmente establecido en $2,250, su costo compartido volvería al 100% del costo del medicamento. Esta pérdida de cobertura continuaría hasta que el paciente superara un umbral de desembolso. Los beneficiarios a menudo se sentían confundidos por este diseño complicado, [38] y las investigaciones encontraron consistentemente que esta brecha en la cobertura reducía la adherencia a la medicación . [39] [40] [41] La Ley de Atención Médica Asequible y la legislación posterior eliminaron gradualmente la brecha de cobertura desde la perspectiva de los beneficiarios. A partir de 2020, el costo compartido de los beneficiarios en los medicamentos cubiertos nunca excede el 25 % del costo del medicamento después de que un afiliado alcanza su deducible. [42]
En 2019, el gasto total en medicamentos para los beneficiarios de la Parte D de Medicare fue de unos 180 mil millones de dólares. [43] Un tercio de esta cantidad, alrededor de 120 mil millones de dólares, fue pagado por planes de medicamentos recetados. Este monto de responsabilidad del plan fue parcialmente compensado por aproximadamente 50 mil millones de dólares en descuentos, principalmente en forma de reembolsos de fabricantes y farmacias. [16] Esto implicaba un pasivo neto del plan (es decir, neto de descuentos) de aproximadamente 70 mil millones de dólares. Para financiar este costo, los planes recibieron aproximadamente 50 mil millones en subsidios federales de reaseguro, 10 mil millones en subsidios federales directos y 10 mil millones en primas de afiliados. [23]
Además de los 60 mil millones de dólares pagados en subsidios federales a los seguros, el gobierno federal también pagó alrededor de 30 mil millones de dólares en subsidios de costos compartidos para los afiliados de bajos ingresos. [23] El gobierno federal también recaudó aproximadamente 20 mil millones en ingresos de compensación. Estas compensaciones incluyeron tanto pagos estatales realizados en nombre de los beneficiarios de Medicare que también califican para los beneficios completos de Medicaid como primas adicionales pagadas por afiliados de altos ingresos. Después de contabilizar estas compensaciones, el coste federal neto de la Parte D fue de unos 70 mil millones de dólares. [44]
Un estudio de 2008 encontró que el porcentaje de beneficiarios de Medicare que informaron haber renunciado a medicamentos debido al costo se redujo con la Parte D, del 15,2% en 2004 y el 14,1% en 2005 al 11,5% en 2006. El porcentaje que informó que se salteó otras necesidades básicas para pagar los medicamentos también disminuyó, del 10,6% en 2004 y el 11,1% en 2005 al 7,6% en 2006. Los beneficiarios más enfermos no informaron de ninguna reducción, pero menos informaron que renunciaron a otras necesidades para pagar los medicamentos. [46] [47]
Un estudio paralelo encontró que los beneficiarios de la Parte D se saltan dosis o cambian a medicamentos más baratos y que muchos no entienden el programa. [46] Otro estudio encontró que la Parte D resultó en aumentos modestos en la utilización promedio de medicamentos y disminuciones en los gastos de bolsillo promedio. [48] Otros estudios realizados por el mismo grupo de investigadores encontraron que el impacto neto entre los beneficiarios fue una disminución en el uso de medicamentos genéricos. [49]
Un estudio adicional concluye que, aunque se produjo una reducción sustancial de los costos de bolsillo y un aumento moderado en la utilización entre los beneficiarios de Medicare durante el primer año después de la Parte D, no hubo evidencia de mejora en el uso de los departamentos de emergencia, las hospitalizaciones o las preferencias basadas en las preferencias. servicio de salud para aquellos elegibles para la Parte D durante su primer año de implementación. [50] También se encontró que no hubo cambios significativos en las tendencias en los gastos de bolsillo, los gastos mensuales totales, los días de píldora o el número total de recetas de las personas con doble elegibilidad debido a la Parte D. [51]
Un estudio de 2020 encontró que la Parte D de Medicare condujo a una fuerte reducción en la cantidad de personas mayores de 65 años que trabajaban a tiempo completo. Los autores dicen que esto es evidencia de que antes del cambio, la gente evitaba jubilarse para mantener el seguro médico del empleador. [52] [53]
El gobierno federal no puede negociar los precios de los medicamentos de la Parte D con las compañías farmacéuticas, como lo hacen las agencias federales en otros programas. Numerosos críticos ven esto como una mala gestión de los fondos de los contribuyentes, mientras que los defensores sostienen que permitir la negociación de precios podría inhibir la innovación al reducir las ganancias de las compañías farmacéuticas. [54] Se ha estimado que el Departamento de Asuntos de Veteranos , que puede negociar los precios de los medicamentos y establecer un formulario, paga entre un 40% [55] y un 58% [56] menos por los medicamentos, en promedio, que la Parte D. Por otro lado, el VA sólo cubre aproximadamente la mitad de las marcas que cubre un plan típico de la Parte D.
Parte del problema es que Medicare no paga los medicamentos de la Parte D y, por lo tanto, no tiene influencia real. Los proveedores de medicamentos de la Parte D están utilizando la influencia de las aseguradoras privadas, que generalmente representan un bloque de consumidores más grande que los aproximadamente 40 millones que realmente utilizan las Partes A y B de Medicare para recibir atención médica.
Aunque ahora están disponibles versiones genéricas de medicamentos [frecuentemente recetados a personas mayores], los planes ofrecidos por tres de las cinco aseguradoras [ejemplar de la Parte D de Medicare] actualmente excluyen algunos o todos estos medicamentos de sus formularios. ... Además, los precios de las versiones genéricas no son sustancialmente más bajos que los de sus equivalentes de marca. El precio más bajo de simvastatina (Zocor genérico) 20 mg es un 706 por ciento más caro que el precio VA de Zocor de marca. El precio más bajo de sertralina HCl (Zoloft genérico) es un 47 por ciento más caro que el precio VA de Zoloft de marca".
— Families USA 2007 "Sin gangas: los planes de medicamentos de Medicare ofrecen precios elevados"
Al estimar cuánto dinero se podría ahorrar si se hubiera permitido a Medicare negociar los precios de los medicamentos, el economista Dean Baker ofrece un "escenario de alto costo más conservador" de 332 mil millones de dólares entre 2006 y 2013 (aproximadamente 50 mil millones de dólares al año). El economista Joseph Stiglitz en su libro titulado El precio de la desigualdad estimó un "escenario de costo medio" de 563 mil millones de dólares en ahorros "para la misma ventana presupuestaria". [57] : 48
El ex congresista Billy Tauzin , republicano por Luisiana, que dirigió el proyecto de ley a través de la Cámara, se jubiló poco después y aceptó un trabajo de 2 millones de dólares al año como presidente de Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA), el principal grupo de presión de la industria . El jefe de Medicare , Thomas Scully , quien amenazó con despedir al actuario jefe de Medicare, Richard Foster, si informaba cuánto costaría realmente el proyecto de ley, estaba negociando un nuevo trabajo como cabildero farmacéutico mientras el proyecto de ley estaba tramitándose en el Congreso. [58] [59] 14 asistentes del Congreso renunciaron a sus trabajos para trabajar para grupos de presión relacionados inmediatamente después de la aprobación del proyecto de ley. [60]
En respuesta, el centro de estudios de libre mercado Manhattan Institute publicó un informe del profesor Frank Lichtenberg que decía que el Formulario Nacional de VA excluye muchos medicamentos nuevos. Sólo el 38% de los medicamentos aprobados en la década de 1990 y el 19% de los medicamentos aprobados desde 2000 estaban en el formulario. [ cita necesaria ]
En 2012, el plan requirió que los beneficiarios de Medicare cuyos costos totales de medicamentos alcanzaran los $2,930 pagaran el 100% de los costos de los medicamentos recetados hasta que se gastaran $4,700 de su bolsillo. (Los montos umbral reales cambian año tras año y plan por plan, y muchos planes ofrecieron cobertura limitada durante esta fase). Si bien esta brecha de cobertura no afecta a la mayoría de los participantes del programa, alrededor del 25% de los beneficiarios inscritos en el plan estándar Los planes se encuentran en esta brecha. [61]
Como candidato, Barack Obama propuso "cerrar el 'período sin cobertura'" y posteriormente propuso un plan para reducir los costos para los beneficiarios del 100% al 50% de estos gastos. [62] El costo del plan correría a cargo de los fabricantes de medicamentos para los medicamentos de marca y del gobierno para los genéricos. [62]
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