La brecha de cobertura de la Parte D de Medicare (conocida informalmente como el agujero de donut de Medicare ) fue un período de pagos de los consumidores por los costos de los medicamentos recetados que se encontraban entre el límite de cobertura inicial y el umbral de cobertura catastrófica cuando el consumidor era miembro de un programa de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare administrado por el gobierno federal de los Estados Unidos . La brecha se alcanzó después de un pago compartido de la aseguradora: el pago del consumidor por todos los medicamentos recetados cubiertos alcanzó una cantidad establecida por el gobierno, y se dejó solo después de que el consumidor hubiera pagado los costos totales no compartidos de una cantidad adicional por las mismas recetas. Al ingresar a la brecha, los pagos de recetas hasta la fecha se restablecieron a $0 y continuaron hasta que se alcanzó el monto máximo de la brecha o caducó el período anual actual en ese momento. Para calcular si se había alcanzado el monto máximo de la brecha, se sumaron los costos "reales de bolsillo" (TrOOP).
Una compañía de seguros de salud proporcionó esta explicación sobre TrOOP:
"El TrOOP incluye el monto de su deducible inicial (si lo hubiera) y sus copagos o coaseguros durante la etapa de cobertura inicial. Si bien el Donut Hole incluye lo que paga cuando compra una receta y el descuento del 75 % del Donut Hole en medicamentos de marca, incluye el descuento del 70 % del Donut Hole que paga el fabricante del medicamento. El descuento adicional del 5 % del Donut Hole en medicamentos de marca y el descuento del 75 % del Donut Hole en medicamentos genéricos no cuentan para el TrOOP, ya que los paga su plan de la Parte D de Medicare". [1]
TrOOP también incluyó los pagos realizados por los medicamentos de un consumidor mediante cualquiera de los siguientes programas u organizaciones: "Ayuda Extra" de Medicare; Servicio de Salud Indígena; programas de asistencia para medicamentos contra el SIDA; la mayoría de las organizaciones benéficas; y la mayoría de los Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica (SPAP).
Las disposiciones de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 eliminaron gradualmente la brecha de cobertura en 2020. [2] : 1
En 2006, el primer año de funcionamiento de la Parte D de Medicare, el agujero de dona en el beneficio estándar definido cubría un rango de costos de gastos de bolsillo reales (TrOOP) de $750 a $3,600. (Los primeros $750 de TrOOP provienen de una fase deducible de $250 y $500 en el límite de cobertura inicial, en el que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubren el 75 por ciento de los siguientes $2,000.) En el primer año de funcionamiento, hubo una reducción sustancial en los costos de bolsillo y un aumento moderado en la utilización de medicamentos entre los beneficiarios de Medicare, aunque no hubo evidencia de mejora en el uso del departamento de emergencias, las hospitalizaciones o la utilidad de salud basada en preferencias para aquellos elegibles para la Parte D. [3]
Los límites en dólares aumentan anualmente. [ cita requerida ]
La siguiente tabla muestra el desglose de los beneficios de Medicare (incluido el período sin cobertura) para 2020.
Los costos que se muestran en la tabla anterior representan los parámetros del plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D estándar definidos para 2020 y publicados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en abril de 2017. [4] Los planes individuales de Medicare Parte D pueden optar por ofrecer beneficios más generosos, pero deben cumplir con los estándares mínimos establecidos por el beneficio estándar definido. [5]
El beneficio estándar de la Parte D de Medicare de 2020 incluye un deducible de $435 (cantidad que los beneficiarios pagan de su bolsillo antes de que entren en vigencia los beneficios del seguro) y un coseguro del 25 %, hasta un máximo de $6350. La etapa catastrófica se alcanza después de un gasto de bolsillo de $6350; luego, los beneficiarios pagan el 5 % del costo total del medicamento o $3,60 (para medicamentos genéricos) y $8,95 (para medicamentos de marca), lo que sea mayor. [5]
Descuento por el período sin cobertura de 2020: los afiliados a la Parte D recibirán un descuento del 75 % por el período sin cobertura sobre el costo total de los medicamentos de marca que adquieran mientras se encuentren en dicho período. El descuento incluye un descuento del 70 % pagado por el fabricante del medicamento de marca y un descuento del 5 % pagado por su plan de la Parte D de Medicare. El 70 % pagado por el fabricante del medicamento combinado con el 25 % que usted paga, se contabilizan para su punto de salida de TrOOP o del período sin cobertura. Por ejemplo: si llega al período sin cobertura y compra un medicamento de marca con un costo minorista de $100, pagará $25 por el medicamento y recibirá un crédito de $95 para cumplir con su límite total de gastos de bolsillo de 2020.
Los beneficiarios de la Parte D de Medicare que alcancen el Donut Hole también pagarán un copago máximo del 25 % por los medicamentos genéricos adquiridos mientras se encuentren en el período sin cobertura (recibiendo un descuento del 75 %). Por ejemplo: si llega al Donut Hole de 2020 y su medicamento genérico tiene un costo minorista de $100, pagará $25. Los $25 que gaste se contabilizarán para su punto de salida de TrOOP o Donut Hole.
El Subsidio para personas de bajos ingresos (LIS), también conocido como "Ayuda adicional", ofrece asistencia adicional para compartir los costos y pagar las primas a los beneficiarios elegibles de la Parte D de Medicare de bajos ingresos con ingresos inferiores al 150 % del Nivel Federal de Pobreza y activos limitados. Las personas que califican para el Subsidio para personas de bajos ingresos (LIS) o que también están inscritas en Medicaid no tienen una brecha de cobertura. [6]
Para calificar para el LIS, los beneficiarios de Medicare deben calificar para los beneficios completos de Medicaid, estar inscritos en los Programas de Ahorros de Medicare (MSP) y recibir Ingresos de Seguridad Suplementarios (SSI). Estas personas califican automáticamente para el subsidio y no tienen que presentar una solicitud por separado. Otros pueden calificar después de presentar una solicitud a través de los programas de Medicaid de su estado o a través de la Administración del Seguro Social (SSA) y cumplir con los requisitos de ingresos y activos. En una revisión del mercado realizada por la Kaiser Family Foundation en 2010, solo el 40% de los beneficiarios de bajos ingresos elegibles que no calificaban automáticamente para el LIS en realidad lo recibieron. [7]
La mayoría de los beneficiarios de Medicare que califican para el LIS no pagarán primas ni deducibles y no pagarán más de $8.25 por cada medicamento que cubra su plan. Además, los beneficiarios con Ayuda Adicional no son penalizados por la inscripción tardía en un plan de la Parte D. Los beneficiarios del LIS también se benefician de un Período de Inscripción Especial Continuo para unirse o cambiar de plan durante cualquier momento del año. No necesitan esperar al Período de Inscripción Anual formal. Cualquier cambio realizado en sus planes se aplicará el mes siguiente. [8]
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos estima que más de una cuarta parte de los participantes de la Parte D dejan de seguir el régimen de medicamentos prescrito cuando llegan al período de agujero de cobertura. [11]
Cada patrocinador de un plan de la Parte D debe ofrecer al menos un plan básico de la Parte D. También pueden ofrecer planes mejorados que proporcionen beneficios adicionales. En 2008, el porcentaje de planes independientes de la Parte D (PDP) que ofrecen algún tipo de cobertura durante el período sin cobertura aumentó al 29 por ciento, frente al 15 por ciento en 2006. El porcentaje de planes Medicare Advantage/Parte D (MA-PD) que ofrecen algún tipo de cobertura durante el período sin cobertura es del 51 por ciento, frente al 28 por ciento en 2006. Las formas más comunes de cobertura sin cobertura cubren únicamente medicamentos genéricos. [12]
Entre los beneficiarios de la Parte D de Medicare en 2007 que no eran elegibles para los subsidios para personas de bajos ingresos, el 26 por ciento tenía gastos lo suficientemente altos como para alcanzar la brecha de cobertura. El 15 por ciento de los que alcanzaron la brecha de cobertura (cuatro por ciento en total) tenía gastos lo suficientemente altos como para alcanzar el nivel de cobertura catastrófica. Los beneficiarios que alcanzaron la brecha de cobertura permanecieron en ella durante poco más de cuatro meses en promedio. [13]
Según un estudio realizado en 2007, las primas de los planes que ofrecen cobertura de brecha son aproximadamente el doble de las de los planes estándar definidos. La prima mensual promedio de los planes independientes de la Parte D (PDP) con beneficios básicos que no ofrecen cobertura de brecha es de $30,14. La prima mensual promedio de los planes que sí ofrecen cierta cobertura de brecha es de $63,29. En 2007, el ocho por ciento de los beneficiarios inscritos en un PDP eligió uno con cierta cobertura de brecha. Entre los beneficiarios de los planes MA-PD, la inscripción en planes que ofrecen cobertura de brecha fue del 33 por ciento (frente al 27 por ciento en 2006). [12]
La Ley de Atención Médica Asequible (ACA), que se aprobó en 2010, garantizó que la brecha de cobertura, o el llamado "agujero de dona", se cerraría para los pacientes de la Parte D de Medicare. Entre 2017 y 2020, los fabricantes de medicamentos de marca y el gobierno federal serán responsables de proporcionar subsidios a los pacientes en el agujero de dona. [14]
En un esfuerzo por cerrar la brecha de cobertura, en 2010, la Ley de Atención Médica Asequible proporcionó un cheque de reembolso de $250 para las personas cuyos gastos en medicamentos los llevaron al agujero de la dona. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos comenzó a enviar cheques de reembolso por correo en 2010. [11] A partir de 2011 y hasta 2020, el coseguro pagado por las recetas mientras se está en el agujero de la dona disminuirá a una tasa del 7% anual hasta que los beneficiarios no paguen más del 25% del costo del medicamento por sus compras de medicamentos genéricos y de marca. [15] Por ejemplo, en 2011 se introdujo un descuento del 50% en los medicamentos de marca financiados por el fabricante y un descuento del 7% en los medicamentos genéricos por parte del gobierno para los pacientes en el agujero de la dona. Estas reducciones de los costos de los medicamentos genéricos seguirán aumentando a un ritmo incremental del 7% hasta 2019. El año siguiente, en 2020, se impondrá una reducción de costos adicional del 12%, lo que equivale a un total del 75% del costo de los medicamentos genéricos cubierto. [14] De manera similar, para los medicamentos de marca, el gobierno proporcionará un subsidio a una tasa del 2,5% a partir de 2013 y que aumentará hasta el 25% en 2020. Por lo tanto, para 2020, los pacientes de la Parte D de Medicare solo serán responsables de pagar el 25% del costo de los medicamentos recetados genéricos y de marca cubiertos después del pago de su deducible ese año. Además, una vez que los pacientes ingresan al umbral catastrófico, solo son responsables del 5% del costo del medicamento. [14]
A partir del 1 de enero de 2020, la brecha de cobertura se ha cerrado. [16]
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