Los médicos descalzos ( chino simplificado :赤脚医生; chino tradicional :赤腳醫生; pinyin : chìjiǎo yīshēng ) eran proveedores de atención médica que recibieron una formación médica básica y trabajaron en aldeas rurales de China . Incluían agricultores, curanderos populares , proveedores de atención médica rurales y graduados recientes de la escuela media o secundaria que recibieron una educación médica y paramédica básica mínima . [1] [2] [3] Su propósito era llevar atención médica a las áreas rurales donde los médicos formados en las ciudades no se asentarían. Promovían la higiene básica , la atención médica preventiva y la planificación familiar y trataban enfermedades comunes . [4] El nombre proviene de los agricultores del sur, que a menudo trabajaban descalzos en los arrozales y, al mismo tiempo, trabajaban como médicos. [1]
En la década de 1930, el Movimiento de Reconstrucción Rural había sido pionero en la formación de trabajadores sanitarios de las aldeas en materia de salud básica como parte de un sistema coordinado, y se habían hecho experimentos provinciales después de 1949, pero después del discurso de Mao Zedong sobre la atención sanitaria en 1965, el concepto se desarrolló e institucionalizó. [5] La política sanitaria de China empezó a destacar la importancia de los médicos descalzos después de la directiva del 26 de junio de Mao Zedong y, en 1968, el programa de médicos descalzos se integró en la política nacional. [6] Estos programas se denominaban "sistemas médicos cooperativos rurales" (RCMS) y trabajaban para incluir la participación de la comunidad en la prestación rural de servicios sanitarios. [7]
Los médicos descalzos pasaron a formar parte de la Revolución Cultural , que también redujo radicalmente la influencia del Ministerio de Salud , que estaba repleto de médicos formados en Occidente. Aun así, los médicos descalzos siguieron introduciendo la medicina científica en las zonas rurales fusionándola con la medicina china . [1] Con el inicio de las reformas orientadas al mercado después de la Revolución Cultural, el apoyo político a los médicos descalzos se disipó y "las crisis de atención sanitaria de los campesinos aumentaron sustancialmente después de que el sistema se desmoronara en la década de 1980". [6] A pesar de que el sistema oficial de médicos descalzos llegó a su fin, el legado de los médicos descalzos inspiró la conferencia de la Organización Mundial de la Salud de 1978 sobre atención primaria de salud y la Declaración de Alma Ata resultante . [8]
En el período previo a la revolución cultural, el sistema de atención sanitaria de China era multifacético. Según el relato de Rosenthal (1982), después del Movimiento de Reconstrucción Rural en la década de 1930, aumentaron los esfuerzos en materia de atención sanitaria rural y los experimentos de atención sanitaria rural en Shanghái en la década de 1950 comenzaron a dar forma a las políticas de médicos descalzos que vendrían después. [5] Como describe Gross (2018), diferentes profesionales médicos cumplían diferentes funciones para los ciudadanos rurales, que no tenían acceso a la élite médica porque residían principalmente en centros urbanos. [2] Además, según Gross (2018), existía un conflicto entre los que eran leales a la medicina china y los que aceptaban la medicina científica, que se estaba introduciendo lentamente en China. [2]
La atención sanitaria rural comenzó a cambiar en 1949, cuando se estableció la República Popular China. [1] El gobierno comenzó a centrarse más en la atención sanitaria, especialmente en la medicina preventiva y en la incorporación de la medicina científica a la medicina china. [9] Las clínicas sindicales, propiedad del estado pero dirigidas por los médicos residentes, se convirtieron en una forma de abordar la falta de atención sanitaria suficiente en las zonas rurales. [1] Sin embargo, a pesar de la nueva atención puesta en la atención sanitaria centralizada y la salud pública, Zhang y Unschuld (2018) señalan que las diferencias entre la salud pública urbana y rural seguían siendo significativas. [6] El propio Mao Zedong señaló la disparidad entre la calidad de la atención sanitaria urbana y rural en lo que ahora se conoce como la directiva del 26 de junio, y esto impulsó el inicio del programa del médico descalzo. [6] [10] En su discurso, Mao Zedong criticó el sesgo urbano del sistema médico de la época y pidió un sistema con un mayor enfoque en el bienestar de la población rural. La atención sanitaria rural en China se consideraba muy importante porque entre el 80% y el 90% de los habitantes de China residían en zonas rurales. [11] Esta fue la razón por la que Mao sintió que era importante enfatizar la atención sanitaria rural. [2] Los médicos descalzos existían antes de la Directiva del 26 de junio de Mao, pero se volvieron mucho más comunes después. [12] New and New (1975) afirma que esto se debió a que China comenzó a formar a muchos más médicos descalzos después de la Directiva del 26 de junio y, por lo tanto, se considera el comienzo del sistema formalizado de médicos descalzos. [12] Específicamente, New and New (1975) describe que el objetivo de Mao era que por cada 1000 ciudadanos chinos, se formara a un médico descalzo. [12] El concepto fue introducido como política por la revista Red Flag y pronto revolucionó la atención sanitaria urbana. [6] Como describen Dong y Phillips (2008) y otros, las clínicas sindicales de años pasados se convirtieron en clínicas comunales controladas por el servicio médico cooperativo. [1] [9] [4] Los médicos se convirtieron en empleados del gobierno y sus clínicas pasaron a ser propiedad del gobierno. [9] [13]
El grupo inicial de médicos descalzos no requirió educación ni capacitación, ya que provenían de proveedores de atención médica que ya trabajaban en áreas rurales, así como de médicos urbanos. [3] Como menciona Gross (2018), una parte importante del plan de Mao fue el movimiento de enviar médicos para servir en el campo ( chino :下鄉; pinyin : xìaxiāng ). [2] Mao presionó para que los graduados de la escuela de medicina fueran enviados a trabajar en áreas rurales, donde sintió que podían ayudar a los habitantes rurales mientras que, como explican Gross (2018) y Fang (2012), también redistribuían el talento de las áreas urbanas a las rurales. [1] [2] Vivirían en un área durante medio año a un año y continuarían la educación de los médicos descalzos. [1] Según la investigación de Fang (2012) sobre la prefectura de Hangzhou , muchos de los médicos urbanos enviados a áreas rurales estaban bastante descontentos con su destino. [1] De hecho, el envío a áreas rurales era visto a menudo como un castigo debido a los salarios más bajos y los desafíos de la vida rural. [1] Hesketh y Wei (1997), por otro lado, mencionan que aunque algunos no estaban contentos, otros médicos urbanos estaban agradecidos por las lecciones que aprendieron mientras vivían como campesinos. [3]
Sin embargo, se necesitaban más médicos y el estado recurrió tanto a los residentes rurales como a los urbanos. [1] Estos médicos descalzos eran generalmente elegidos por miembros de la comuna donde el médico descalzo serviría en ese momento. [4] A menudo, se seleccionaba a "jóvenes agricultores " para que se formaran como médicos descalzos. [14] Otros médicos descalzos trabajaron originalmente como médicos populares y se reciclaron para convertirse en médicos descalzos después de la Revolución Cultural. [1] Algunos aprendices también eran graduados recientes de la escuela secundaria. [1] Los médicos descalzos a menudo eran bastante jóvenes, lo que Fang (2012) atribuye al hecho de que el estado quería que pudieran apoyar la atención médica rural en el futuro previsible. [1] Fang (2012) también describe que las personas físicamente débiles o discapacitadas a menudo se capacitaban para convertirse en médicos descalzos, ya que el trabajo era mucho menos duro para el cuerpo que el trabajo agrícola. [1]
La naturaleza del sistema del médico descalzo también permitió a las mujeres entrar en una profesión que anteriormente había estado dominada por los hombres. [1] Fang (2012) explica que, debido a la tradición, muchas mujeres se sentían incómodas al ser examinadas por médicos hombres y, como resultado, tenían en silencio una serie de enfermedades, especialmente ginecológicas . [1] Sin embargo, el sistema del médico descalzo requería que cada aldea tuviera una médica. [1] Con este impulso, la salud de las mujeres mejoró significativamente, aunque Fang (2012) menciona que las disparidades en materia de salud todavía estaban presentes. [1]
Los médicos descalzos generalmente se graduaban de la escuela secundaria y luego recibían de tres a seis meses de capacitación en un hospital del condado o de la comunidad. [6] [14] Como indican Hesketh y Wei (1997), esta capacitación a menudo era proporcionada por profesionales médicos que habían sido enviados lejos de sus hogares urbanos para trabajar en áreas rurales. [3] La capacitación no estaba estandarizada en todo el país, ya que las diferentes áreas tenían diferentes necesidades. En general, la atención preventiva, las vacunas y la identificación de enfermedades eran habilidades que se enseñaban a los médicos descalzos en formación. [2] Por lo tanto, la duración y el plan de estudios de la capacitación se ajustaban para adaptarse a las necesidades específicas que el médico descalzo de una región debía cubrir. [12] A través de este sistema de capacitación, el recuento de Hesketh y Wei (1997) indica que alrededor de un millón de médicos descalzos estaban preparados para servir en el campo . [3] La capacitación se centró en la prevención de enfermedades epidémicas, [15] curando dolencias simples que eran comunes en el área específica. [6] Los médicos descalzos también fueron capacitados para usar medicinas y técnicas científicas. [6] Debido a esto, la investigación de Fang (2012) muestra que los médicos descalzos fueron a menudo los primeros en introducir la medicina científica a los habitantes rurales. [1] A través de esta introducción, la medicina científica coexistió con la medicina china en las zonas rurales. [1] Según Wang (1975) y Gross (2018), esta coexistencia creó un nuevo sistema productivo e innovador que reunió los aspectos positivos de cada uno porque la medicina china era mucho más barata y requería menos equipo que la medicina científica. [11] [2] Por lo tanto, los costos se mantuvieron bajos, pero la calidad de la atención seguía siendo alta porque los practicantes de medicina china tenían que recibir capacitación en medicina científica y los practicantes de medicina científica tenían que recibir capacitación en medicina china como parte del programa de médicos descalzos. [11] La alfabetización inhibió a algunos de convertirse en médicos descalzos. [1] El sistema de formación requería que los estudiantes supieran leer y escribir , y por lo tanto, los médicos populares analfabetos no podían volver a capacitarse como médicos descalzos. [1] Sin embargo, para aquellos que sabían leer y escribir, la formación de médico descalzo proporcionaba un nivel de educación que la mayoría de los aldeanos rurales nunca alcanzaron. [1]
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Los médicos descalzos actuaban como proveedores de atención médica primaria a nivel de base. [5] Se les proporcionaba un conjunto de medicamentos , tanto científicos como chinos, que ellos mismos dispensaban. A menudo cultivaban sus propias hierbas en el patio trasero. Alternativamente, los profesionales realizaban viajes de recolección de hierbas dos veces al año, lo que servía para reponer el suministro de hierbas medicinales en las áreas rurales. [16] Gross (2018) describe que las hierbas proporcionaban un método económico y de fácil acceso para la atención médica rural en contraste con las costosas herramientas utilizadas por la medicina científica. [2] Como Rosenthal (1982) menciona que Mao había pedido, intentaron integrar tanto la medicina científica como la china, como la acupuntura y la moxibustión . [5] Según Ots (2015) y Fang (2012), los médicos descalzos no solo introdujeron la medicina científica en las áreas rurales, sino que también ayudaron a facilitar un resurgimiento del interés por la medicina china. [17] [1] Ots (2015) explica que la medicina china había sido previamente relegada a favor de la medicina científica en los círculos de médicos de élite. [17] Gross (2018) muestra que con las directivas del 26 de junio de Mao, las actitudes previamente negativas hacia la medicina china comenzaron a cambiar a favor de la apreciación de la medicina china como un símbolo de la rica cultura de China. [2] Una característica importante del médico descalzo era que todavía estaban involucrados en el trabajo agrícola. [18] Los médicos descalzos a menudo pasaban hasta el 50 por ciento de su tiempo en la agricultura, lo que Rosenthal (1982) explica que significaba que los agricultores rurales los percibían como pares y creaba un sentido de igualdad entre médico y paciente. [5] [18] Los médicos descalzos se integraron a un sistema en el que podían derivar a personas gravemente enfermas a hospitales de municipios y condados.
Los médicos descalzos prestaban principalmente servicios de atención sanitaria primaria y se centraban en la prevención más que en el tratamiento. [6] Proporcionaban inmunizaciones, ayudaban en el parto a mujeres embarazadas y mejoraban las condiciones sanitarias. [6] Los auxiliares sanitarios proporcionaban ayuda y respaldo a los médicos descalzos, aunque normalmente pasaban la mayor parte del tiempo como agricultores y solo el 10% de su tiempo ayudando. [4] La aldea que albergaba a los médicos descalzos y a los auxiliares sanitarios financiaba los materiales necesarios para la atención médica. [1]
La proliferación de médicos descalzos a principios de los años 1970 aumentó el acceso al aborto en la China rural. [19] : 158 También tuvieron un papel importante en la difusión de información sobre el control de la natalidad. [19] : 158 Las guías de los médicos descalzos generalmente contenían capítulos dedicados a la planificación familiar con descripciones de técnicas de control de la natalidad, DIU, control de la natalidad oral y el método del ritmo. [19] : 159 Dichas guías variaban significativamente según la región en la que se publicaban. [19] : 159
Los ingresos de los médicos descalzos se calculaban como si se tratara de un trabajo agrícola; se les pagaba aproximadamente la mitad de lo que ganaba un médico con formación clásica. [6] Los médicos descalzos eran remunerados principalmente por las aldeas en las que trabajaban. [14] Esta financiación provenía de fondos de bienestar colectivos, así como de contribuciones de los agricultores locales (del 0,5% al 2% de sus ingresos anuales). [7] Este programa tuvo éxito en parte porque los médicos eran seleccionados y pagados por sus propias aldeas. De hecho, tal vez porque muchos de los médicos descalzos habían trabajado anteriormente como agricultores, se ganaban la vida tanto con su trabajo como médicos descalzos como con trabajos agrícolas paralelos. [14] En cuanto a los costos para los pacientes, estos no estaban estandarizados y variaban según la aldea. [16] Algunas brigadas de médicos descalzos no cobraban nada por sus servicios, y otras cobraban honorarios simbólicos. [16] En la década de 1960, había programas de Planes Médicos Cooperativos Rurales (RCMS) en el 90% de las aldeas rurales de China. [6]
En 2008, dos tercios de los médicos de aldea que ejercen en las zonas rurales de China comenzaron su formación como médicos descalzos. [20] Esto incluye a Chen Zhu , ex Ministro de Salud de China, que ejerció como médico descalzo durante cinco años antes de recibir formación adicional. [20]
El sistema del médico descalzo fue abolido en 1981 con el ascenso de Deng Xiaoping y el fin del sistema comunal de cooperativas agrícolas. [9] [15] La nueva política económica en China promovió un cambio del colectivismo a la producción individual por la unidad familiar. [15] El modelo del médico descalzo terminó oficialmente durante la Reforma Médica China de 1985, cuando el término "médico descalzo" fue eliminado del sistema de atención médica y reemplazado por el término y concepto de "médicos de aldea". [14] [8] Este cambio provocó una privatización del sistema médico, que marginó a los médicos descalzos y su enfoque en la medicina preventiva y la atención médica primaria. [15] A los médicos descalzos se les dio la opción de tomar un examen nacional, si lo aprobaban se convertían en médicos de aldea, si no, se convertirían en asistentes de salud de aldea. Algunos médicos de aldea ingresaron más tarde a la escuela de medicina . [5]
Poco después de que el sistema de médicos descalzos llegara a su fin, en los años entre 1977 y 1989, los médicos de las aldeas comenzaron a cobrar a los pacientes por sus servicios. [15] Debido a los nuevos incentivos económicos, [6] comenzaron a cambiar su enfoque al tratamiento de enfermedades crónicas en lugar de la atención preventiva. [6] Para 1984, la cobertura del RCMS de las aldeas había caído del 90% al 4,8%. [7] Sin el trabajo orientado al servicio público de los médicos descalzos, "las crisis de atención médica de los campesinos aumentaron sustancialmente después de que el sistema colapsara en la década de 1980". [6] Con la privatización de la atención médica, el gobierno central jugó un papel cada vez menor en la atención médica nacional. [13] Más importante aún, el gobierno central comenzó a contribuir con menos fondos a la atención médica, colocando la responsabilidad en los gobiernos locales. [13] Estos gobiernos locales individuales tuvieron que recaudar fondos a través de impuestos, lo que llevó a desequilibrios entre áreas con ciudadanos ricos y pobres. [13]
En 1989, el gobierno chino intentó restablecer un sistema de salud cooperativo en las provincias rurales lanzando un programa nacional de atención primaria de salud. [7] Este esfuerzo aumentó la cobertura hasta un 10% en 1993. [7] En 1994, el gobierno estableció un programa para restablecer la cobertura de atención primaria de salud para la población rural, pero los esfuerzos siguen siendo en gran medida infructuosos debido a la naturaleza orientada al mercado de la atención de salud. [7]
Finalmente, la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo expuso las dificultades del sistema de salud de China y llevó al gobierno a reinventar el sistema médico para prevenir futuras epidemias . [9] En 2003, el gobierno chino propuso un nuevo sistema médico cooperativo, [21] conocido como el Nuevo Esquema Médico Cooperativo Rural, [22] que es operado y financiado por el gobierno. [6] Este programa se maneja más como un programa de seguros. [7] Para 2010, más del 90% de los residentes rurales chinos recibieron atención médica a través del NRCMS. [22] Paga entre 10 y 20 renminbi (las fuentes no están de acuerdo) por año por cada persona cubierta por el programa y garantiza la cobertura para enfermedades graves. [6] [22] Los propios hogares también contribuyen con una tarifa de 10 renminbi. [22] Este nuevo programa se basa en gran medida en las lecciones aprendidas de los tiempos de los médicos descalzos, pero enfrenta muchos desafíos para brindar atención suficiente y rentable para las poblaciones rurales de China. [6]
El trabajo de los médicos descalzos redujo efectivamente los costos de la atención médica en la República Popular China y proporcionó tratamiento de atención primaria a la población agrícola rural. [6] La Organización Mundial de la Salud (OMS) consideró al RCMS como un "ejemplo exitoso de solución a la escasez de servicios médicos en las áreas rurales". [6] La entrada de China en las Naciones Unidas (ONU) y la OMS aumentó la visibilidad de la efectividad de los médicos descalzos para proporcionar atención médica primaria a un costo asequible. [23] Además, el éxito del modelo del médico descalzo demuestra que muchas enfermedades en los países pobres se pueden prevenir y resolver sin recursos financieros significativos o transformación tecnológica. [6] [23] En cambio, tanto Zhang y Unschuld (2008) como Cueto (2004) muestran que el sistema del médico descalzo ejemplifica que un enfoque político adecuado en el apoyo a formas rurales y no comerciales de atención médica preventiva y tratamientos de atención primaria puede cambiar el panorama de salud de una nación. [6] [23] Según la investigación de Hu (1975), el sistema del médico descalzo aumentó la proporción de médicos por residentes rurales de 1: 8000 antes de la Revolución Cultural a 1: 760 entre 1969 y mediados de 1974. [24] Las mejoras de salud pública atribuidas al sistema del médico descalzo son numerosas. A nivel nacional, los ciudadanos chinos vivían más tiempo, con una "[mayor expectativa de vida] de 35 a 68 años" y los bebés tenían más probabilidades de sobrevivir, con una caída de la mortalidad infantil "de 200 a 34 muertes por cada 1000 nacidos vivos". [13] A través de mejoras tan significativas, el estado de la salud pública de China se estaba acercando al de más países occidentales hacia el final de la era del médico descalzo. Los principales problemas de salud de los ciudadanos chinos se convirtieron en " condiciones más crónicas " que vinieron junto con la nueva expectativa de vida más larga, como las enfermedades cardíacas , en lugar de "enfermedades infecciosas" y enfermedades prevenibles, que en cambio se minimizaron a través de la nueva estructura de atención médica. [13] Es difícil establecer en qué medida esto se puede atribuir a los propios médicos descalzos, pero, al menos en las zonas rurales, sin duda desempeñaron un papel.
El sistema de médicos descalzos fue una de las inspiraciones para la conferencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS), según la propia OMS (2008) y Lee y Kim (2018). [25] [8] La conferencia se realizó en asociación con UNICEF y tuvo lugar en Alma-Ata , Kazajstán en 1978. [8] [25] Allí, la Declaración de Alma Ata (también conocida como la Iniciativa de Atención Primaria de Salud), [16] que elogió los beneficios de la atención primaria, como se ve en el sistema del médico descalzo, se firmó por unanimidad. [8] [25] Esto fue aclamado como un avance revolucionario en la ideología de salud internacional: exigía que las comunidades locales participaran en la decisión de las prioridades de atención médica, exigía un énfasis en la atención médica primaria y preventiva y, lo más importante, buscaba vincular la medicina con el comercio, la economía, la industria, la política rural y otras áreas políticas y sociales.
El resurgimiento del interés por la medicina preventiva, la atención primaria de salud y los enfoques holísticos del bienestar social en todo el mundo está dando lugar a revisiones positivas del legado de los médicos descalzos. [26] Sin embargo, las restricciones políticas contra el debate sobre la Revolución Cultural en China limitan el alcance de este debate en la propia China. [27]
En 1977, Jean-Pierre Willem creó en Francia una organización no gubernamental humanitaria internacional y apolítica de médicos llamada Médecins aux pieds nus (MAPD). El nombre de la organización significa "médicos descalzos", un homenaje a los médicos descalzos de China. Los voluntarios trabajan en Burundi , Colombia y el sudeste asiático con curanderos locales para desarrollar "huertos medicinales" para la herboristería y elaborar aceites esenciales para la gemoterapia . En 1999, Jean-Claude Rodet se convirtió en el primer presidente de Médecins aux pieds nus Canadá trabajando con Mark Smith en Estados Unidos. Esta ONG lidera misiones etnobiológicas basadas en la "proximidad, la prevención y la humildad". [28]
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