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Ensayo controlado aleatorio

Diagrama de flujo de cuatro fases (inscripción, asignación, intervención, seguimiento y análisis de datos) de un ensayo aleatorio paralelo de dos grupos (en un ensayo controlado, una de las intervenciones sirve como control), modificado del CONSORT (Consolidated Standards de ensayos informados) Declaración de 2010 [1]

Un ensayo controlado aleatorio (o ensayo de control aleatorio ; [2] RCT ) es una forma de experimento científico que se utiliza para controlar factores que no están bajo control experimental directo. Ejemplos de ECA son ensayos clínicos que comparan los efectos de fármacos, técnicas quirúrgicas, dispositivos médicos , procedimientos de diagnóstico , dietas u otros tratamientos médicos. [3] [4]

Los participantes que se inscriben en los ECA difieren entre sí en formas conocidas y desconocidas que pueden influir en los resultados del estudio y, sin embargo, no pueden controlarse directamente. Al asignar aleatoriamente a los participantes entre los tratamientos comparados, un ECA permite el control estadístico de estas influencias. Siempre que esté bien diseñado, realizado adecuadamente e inscriba a suficientes participantes, un ECA puede lograr suficiente control sobre estos factores de confusión para ofrecer una comparación útil de los tratamientos estudiados.

Definición y ejemplos

Un ECA en investigación clínica generalmente compara un nuevo tratamiento propuesto con un estándar de atención existente ; Estos se denominan entonces tratamientos "experimentales" y "de control", respectivamente. Cuando no se dispone de un tratamiento generalmente aceptado, se puede utilizar un placebo en el grupo de control para que los participantes estén cegados a sus asignaciones de tratamiento. Idealmente, este principio ciego también se extiende tanto como sea posible a otras partes, incluidos investigadores, técnicos, analistas de datos y evaluadores. El cegamiento eficaz aísla experimentalmente los efectos fisiológicos de los tratamientos de diversas fuentes psicológicas de sesgo . [ cita necesaria ]

La aleatoriedad en la asignación de los participantes a los tratamientos reduce el sesgo de selección y el sesgo de asignación, equilibrando los factores de pronóstico conocidos y desconocidos en la asignación de los tratamientos. [5] El cegamiento reduce otras formas de sesgos del experimentador y del sujeto .

Un ECA bien ciego se considera el estándar de oro para los ensayos clínicos. Los ECA ciegos se utilizan comúnmente para probar la eficacia de las intervenciones médicas y, además, pueden proporcionar información sobre los efectos adversos, como las reacciones a los medicamentos . Un ensayo controlado aleatorio puede proporcionar evidencia convincente de que el tratamiento del estudio causa un efecto en la salud humana. [6]

Los términos "ECA" y "ensayo aleatorizado" a veces se utilizan como sinónimos, pero el último término omite la mención de los controles y, por lo tanto, puede describir estudios que comparan múltiples grupos de tratamiento entre sí en ausencia de un grupo de control. [7] De manera similar, las iniciales a veces se amplían como "ensayo clínico aleatorizado" o "ensayo comparativo aleatorizado", lo que genera ambigüedad en la literatura científica . [8] [9] No todos los ECA son ensayos controlados aleatorios (y algunos de ellos nunca podrían serlo, como en los casos en los que el uso de controles sería poco práctico o poco ético). El término ensayo clínico controlado aleatorio es un término alternativo utilizado en la investigación clínica; [10] sin embargo, los ECA también se emplean en otras áreas de investigación, incluidas muchas de las ciencias sociales.

Historia

El primer ensayo clínico del que se tiene noticia fue realizado por James Lind en 1747 para identificar el tratamiento para el escorbuto . [11] El primer experimento ciego fue realizado por la Comisión Real Francesa sobre Magnetismo Animal en 1784 para investigar las afirmaciones del mesmerismo . Uno de los primeros ensayos que defendía el cegamiento de los investigadores provino de Claude Bernard en la segunda mitad del siglo XIX. [ vago ] Bernard recomendó que el observador de un experimento no debería tener conocimiento de la hipótesis que se está probando. Esta sugerencia contrastaba marcadamente con la actitud predominante en la era de la Ilustración de que la observación científica sólo puede ser objetivamente válida cuando la realiza un científico bien educado e informado. [12] El primer estudio registrado con un investigador cegado fue realizado en 1907 por WHR Rivers y HN Webber para investigar los efectos de la cafeína. [13]

Los experimentos aleatorios aparecieron por primera vez en psicología , donde fueron introducidos por Charles Sanders Peirce y Joseph Jastrow en la década de 1880, [14] y en educación . [15] [16] [17]

A principios del siglo XX, aparecieron experimentos aleatorios en agricultura, gracias a Jerzy Neyman [18] y Ronald A. Fisher . La investigación experimental de Fisher y sus escritos popularizaron los experimentos aleatorios. [19]

El primer ensayo controlado aleatorio publicado en medicina apareció en el artículo de 1948 titulado " Tratamiento con estreptomicina de la tuberculosis pulmonar ", que describía una investigación del Medical Research Council . [20] [21] [22] Uno de los autores de ese artículo fue Austin Bradford Hill , a quien se le atribuye haber concebido el ECA moderno. [23]

El diseño de los ensayos estuvo influenciado aún más por los ensayos a gran escala del ISIS sobre tratamientos para ataques cardíacos que se llevaron a cabo en la década de 1980. [24]

A finales del siglo XX, los ECA fueron reconocidos como el método estándar de "terapia racional" en medicina. [25] En 2004, más de 150.000 ECA se encontraban en la Biblioteca Cochrane . [23] Para mejorar la presentación de informes de ECA en la literatura médica, un grupo internacional de científicos y editores publicó Declaraciones de Estándares Consolidados de Informes de Ensayos (CONSORT) en 1996, 2001 y 2010, y estos han sido ampliamente aceptados. [1] [5] La aleatorización es el proceso de asignar sujetos de prueba a grupos de tratamiento o control utilizando un elemento de azar para determinar las asignaciones con el fin de reducir el sesgo.

Ética

Aunque el principio de equilibrio clínico ("incertidumbre genuina dentro de la comunidad médica experta... sobre el tratamiento preferido") común a los ensayos clínicos [26] se ha aplicado a los ECA, la ética de los ECA tiene consideraciones especiales. Por un lado, se ha argumentado que el equilibrio en sí mismo es insuficiente para justificar los ECA. [27] Por otro lado, el "equilibrio colectivo" puede entrar en conflicto con una falta de equilibrio personal (por ejemplo, una creencia personal de que una intervención es efectiva). [28] Finalmente, el diseño de Zelen , que se ha utilizado para algunos ECA, asigna al azar a los sujetos antes de que proporcionen su consentimiento informado, lo que puede ser ético para los ECA de detección y terapias seleccionadas, pero probablemente no sea ético "para la mayoría de los ensayos terapéuticos". [29] [30]

Aunque los sujetos casi siempre dan su consentimiento informado para participar en un ECA, estudios realizados desde 1982 han documentado que los sujetos de ECA pueden creer que están seguros de recibir el mejor tratamiento para ellos personalmente; es decir, no entienden la diferencia entre investigación y tratamiento. [31] [32] Se necesitan más investigaciones para determinar la prevalencia y las formas de abordar este " concepto erróneo terapéutico ". [32]

Las variaciones del método RCT también pueden crear efectos culturales que no se han comprendido bien. [33] Por ejemplo, los pacientes con enfermedades terminales pueden unirse a los ensayos con la esperanza de curarse, incluso cuando es poco probable que los tratamientos tengan éxito.

Registro de prueba

En 2004, el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) anunció que todos los ensayos que comiencen a inscribirse después del 1 de julio de 2005 deben registrarse antes de ser considerados para su publicación en una de las 12 revistas miembros del comité. [34] Sin embargo, el registro del ensayo puede ocurrir tarde o no realizarse en absoluto. [35] [36] Las revistas médicas han tardado en adaptar las políticas que exigen el registro obligatorio de ensayos clínicos como requisito previo para la publicación. [37]

Clasificaciones

Por diseño del estudio

Una forma de clasificar los ECA es mediante el diseño del estudio . Del más al menos común en la literatura sanitaria, las principales categorías de diseños de estudios ECA son: [38]

Un análisis de los 616 ECA indexados en PubMed durante diciembre de 2006 encontró que el 78% eran ensayos de grupos paralelos, el 16% eran cruzados, el 2% eran de cuerpo dividido, el 2% eran de grupos y el 2% eran factoriales. [38]

Por resultado de interés (eficacia versus efectividad)

Los ECA se pueden clasificar como "explicativos" o "pragmáticos". [45] Los ECA explicativos prueban la eficacia en un entorno de investigación con participantes altamente seleccionados y en condiciones altamente controladas. [45] Por el contrario, los ECA pragmáticos (pRCT) prueban la eficacia en la práctica diaria con participantes relativamente no seleccionados y en condiciones flexibles; de esta manera, los ECA pragmáticos pueden "informar las decisiones sobre la práctica". [45]

Por hipótesis (superioridad versus no inferioridad versus equivalencia)

Otra clasificación de los ECA los clasifica como "ensayos de superioridad", "ensayos de no inferioridad" y "ensayos de equivalencia", que difieren en metodología e informes. [46] La mayoría de los ECA son ensayos de superioridad, en los que se supone que una intervención es superior a otra de manera estadísticamente significativa . [46] Algunos ECA son ensayos de no inferioridad "para determinar si un nuevo tratamiento no es peor que un tratamiento de referencia". [46] Otros ECA son ensayos de equivalencia en los que la hipótesis es que dos intervenciones son indistinguibles entre sí. [46]

Aleatorización

Las ventajas de una aleatorización adecuada en los ECA incluyen: [47]

Hay dos procesos involucrados en la asignación aleatoria de pacientes a diferentes intervenciones. Primero, elegir un procedimiento de aleatorización para generar una secuencia impredecible de asignaciones; esto puede ser una simple asignación aleatoria de pacientes a cualquiera de los grupos con iguales probabilidades, puede ser "restringido" o puede ser "adaptativo". Una segunda cuestión, más práctica, es la ocultación de la asignación , que se refiere a las estrictas precauciones que se toman para garantizar que la asignación grupal de los pacientes no se revele antes de asignarlos definitivamente a sus respectivos grupos. Los métodos "sistemáticos" no aleatorios de asignación de grupos, como alternar sujetos entre un grupo y otro, pueden causar "posibilidades ilimitadas de contaminación" y pueden provocar una violación del ocultamiento de la asignación. [48]

Sin embargo, ha sido difícil detectar evidencia empírica de que una aleatorización adecuada cambia los resultados en comparación con una aleatorización inadecuada. [49]

Trámites

La asignación del tratamiento es la proporción deseada de pacientes en cada grupo de tratamiento.

Un procedimiento de aleatorización ideal lograría los siguientes objetivos: [50]

Sin embargo, ningún procedimiento de aleatorización por sí solo cumple esos objetivos en todas las circunstancias, por lo que los investigadores deben seleccionar un procedimiento para un estudio determinado en función de sus ventajas y desventajas.

Simple

Este es un procedimiento intuitivo y de uso común, similar al "lanzamiento limpio y repetido de una moneda". [47] También conocida como aleatorización "completa" o "sin restricciones", es sólida contra los sesgos de selección y accidentales. Sin embargo, su principal inconveniente es la posibilidad de que haya tamaños de grupo desequilibrados en los ECA pequeños. Por lo tanto, se recomienda sólo para ECA con más de 200 sujetos. [54]

Restringido

Para equilibrar el tamaño de los grupos en ECA más pequeños, se recomienda alguna forma de aleatorización "restringida" . [54] Los principales tipos de aleatorización restringida utilizados en los ECA son:

Adaptado

En los ECA se han utilizado al menos dos tipos de procedimientos de aleatorización "adaptativos", pero con mucha menos frecuencia que la aleatorización simple o restringida:

Ocultamiento de asignación

La "ocultación de la asignación" (definida como "el procedimiento para proteger el proceso de aleatorización de modo que el tratamiento que se asignará no se conozca antes de que el paciente ingrese al estudio") es importante en los ECA. [56] En la práctica, a los investigadores clínicos en ECA a menudo les resulta difícil mantener la imparcialidad. Abundan las historias de investigadores que sostienen sobres cerrados frente a las luces o saquean oficinas para determinar las asignaciones de grupo y dictar la asignación de su próximo paciente. [48] ​​Tales prácticas introducen sesgos de selección y factores de confusión (los cuales deben minimizarse mediante la aleatorización), lo que posiblemente distorsiona los resultados del estudio. [48] ​​Una ocultación adecuada de la asignación debería evitar que los pacientes y los investigadores descubran la asignación del tratamiento una vez que el estudio está en marcha y después de que haya concluido. Los efectos secundarios o eventos adversos relacionados con el tratamiento pueden ser lo suficientemente específicos como para revelar la asignación a los investigadores o a los pacientes, introduciendo así sesgos o influyendo en cualquier parámetro subjetivo recopilado por los investigadores o solicitado a los sujetos. [ cita necesaria ]

Algunos métodos estándar para garantizar el ocultamiento de la asignación incluyen sobres cerrados, opacos y numerados secuencialmente (SNOSE); contenedores numerados secuencialmente; aleatorización controlada por farmacia; y aleatorización central. [48] ​​Se recomienda que los métodos de ocultación de la asignación se incluyan en el protocolo de un ECA y que los métodos de ocultación de la asignación se informen en detalle en una publicación de los resultados de un ECA; sin embargo, un estudio de 2005 determinó que la mayoría de los ECA tienen una ocultación de la asignación poco clara en sus protocolos, en sus publicaciones o en ambos. [57] Por otro lado, un estudio de 2008 de 146 metanálisis concluyó que los resultados de los ECA con ocultamiento de la asignación inadecuado o poco claro tendían a estar sesgados hacia efectos beneficiosos solo si los resultados de los ECA eran subjetivos en lugar de objetivos . [58]

Tamaño de la muestra

El número de unidades de tratamiento (sujetos o grupos de sujetos) asignadas a los grupos de control y de tratamiento afecta la confiabilidad de un ECA. Si el efecto del tratamiento es pequeño, el número de unidades de tratamiento en cualquiera de los grupos puede ser insuficiente para rechazar la hipótesis nula en la prueba estadística respectiva . No rechazar la hipótesis nula implicaría que el tratamiento no muestra ningún efecto estadísticamente significativo sobre los tratados en una prueba determinada. Pero a medida que aumenta el tamaño de la muestra, el mismo ECA puede demostrar un efecto significativo del tratamiento, incluso si este efecto es pequeño. [59]

Cegador

Un ECA puede estar cegado (también llamado "enmascarado") mediante "procedimientos que impiden que los participantes del estudio, los cuidadores o los evaluadores de resultados sepan qué intervención se recibió". [58] A diferencia de la ocultación de la asignación, el cegamiento a veces es inapropiado o imposible de realizar en un ECA; por ejemplo, si un ECA implica un tratamiento en el que es necesaria la participación activa del paciente (p. ej., fisioterapia ), no se puede cegar a los participantes a la intervención. [ cita necesaria ]

Tradicionalmente, los ECA cegados se han clasificado como "simple ciego", "doble ciego" o "triple ciego"; sin embargo, en 2001 y 2006, dos estudios demostraron que estos términos tienen diferentes significados para diferentes personas. [60] [61] La Declaración CONSORT de 2010 especifica que los autores y editores no deben utilizar los términos "simple ciego", "doble ciego" y "triple ciego"; en cambio, los informes de ECA cegados deben discutir "Si se realizó, quién fue cegado después de la asignación a las intervenciones (por ejemplo, participantes, proveedores de atención, quienes evalúan los resultados) y cómo". [5]

Los ECA sin cegamiento se denominan "no ciegos", [62] "abiertos", [63] o (si la intervención es un medicamento) " abiertos ". [64] En 2008, un estudio concluyó que los resultados de los ECA no cegados tendían a estar sesgados hacia efectos beneficiosos sólo si los resultados de los ECA eran subjetivos en lugar de objetivos; [58] por ejemplo, en un ECA de tratamientos para la esclerosis múltiple , los neurólogos no cegados (pero no los neurólogos cegados) sintieron que los tratamientos eran beneficiosos. [65] En los ECA pragmáticos, aunque los participantes y proveedores a menudo no están cegados, "todavía es deseable y a menudo posible cegar al evaluador u obtener una fuente objetiva de datos para la evaluación de los resultados". [45]

Análisis de los datos

Los tipos de métodos estadísticos utilizados en los ECA dependen de las características de los datos e incluyen:

Independientemente de los métodos estadísticos utilizados, las consideraciones importantes en el análisis de datos de ECA incluyen:

Informe de resultados

La Declaración CONSORT 2010 es "un conjunto mínimo de recomendaciones basadas en evidencia para informar ECA". [70] La lista de verificación CONSORT 2010 contiene 25 elementos (muchos de ellos con subelementos) que se centran en "ensayos paralelos, de dos grupos, individualmente aleatorios", que son el tipo más común de ECA. [1]

Para otros diseños de estudios RCT, se han publicado " extensiones CONSORT ", algunos ejemplos son:

Importancia relativa y estudios observacionales.

Dos estudios publicados en The New England Journal of Medicine en 2000 encontraron que los estudios observacionales y los ECA en general produjeron resultados similares. [74] [75] Los autores de los hallazgos de 2000 cuestionaron la creencia de que "los estudios observacionales no deben usarse para definir la atención médica basada en evidencia" y que los resultados de los ECA son "evidencia del más alto grado". [74] [75] Sin embargo, un estudio de 2001 publicado en el Journal of the American Medical Association concluyó que "se producen discrepancias más allá del azar y las diferencias en la magnitud estimada del efecto del tratamiento son muy comunes" entre los estudios observacionales y los ECA. [76] Según una revisión Cochrane de 2014 (actualizada en 2024), hay poca evidencia de diferencias significativas en los efectos entre los estudios observacionales y los ensayos controlados aleatorios. [77] Para evaluar las diferencias es necesario considerar otras cosas además del diseño, como la heterogeneidad, la población, la intervención o el comparador. [77]

Otras dos líneas de razonamiento cuestionan la contribución de los ECA al conocimiento científico más allá de otros tipos de estudios:

Interpretación de resultados estadísticos.

Como todos los métodos estadísticos, los ECA están sujetos a errores estadísticos tanto de tipo I ("falso positivo") como de tipo II ("falso negativo") . Con respecto a los errores de tipo I, un ECA típico utilizará 0,05 (es decir, 1 entre 20) como probabilidad de que el ECA encuentre falsamente dos tratamientos igualmente eficaces y significativamente diferentes. [82] Con respecto a los errores de tipo II, a pesar de la publicación de un artículo de 1978 que señalaba que los tamaños de muestra de muchos ECA "negativos" eran demasiado pequeños para sacar conclusiones definitivas sobre los resultados negativos, [83] en 2005-2006 una proporción considerable de ECA todavía tenía cálculos del tamaño de la muestra inexactos o informados de forma incompleta. [84]

Revisión por pares

La revisión por pares de los resultados es una parte importante del método científico . Los revisores examinan los resultados del estudio en busca de posibles problemas con el diseño que podrían conducir a resultados poco confiables (por ejemplo, creando un sesgo sistemático ), evalúan el estudio en el contexto de estudios relacionados y otras evidencias, y evalúan si se puede considerar razonablemente que el estudio tiene probado sus conclusiones. Para subrayar la necesidad de una revisión por pares y el peligro de generalizar demasiado las conclusiones, dos investigadores médicos del área de Boston realizaron un ensayo controlado aleatorio en el que asignaron aleatoriamente un paracaídas o una mochila vacía a 23 voluntarios que saltaron desde un biplano o un helicóptero. El estudio pudo informar con precisión que los paracaídas no reducen las lesiones en comparación con las mochilas vacías. El contexto clave que limitó la aplicabilidad general de esta conclusión fue que el avión estaba estacionado en tierra y los participantes sólo habían saltado unos dos pies. [85]

Ventajas

Los ECA se consideran la forma más confiable de evidencia científica en la jerarquía de evidencia que influye en las políticas y prácticas de atención médica porque reducen la causalidad espuria y el sesgo. Los resultados de los ECA se pueden combinar en revisiones sistemáticas que se utilizan cada vez más en la práctica basada en la evidencia . Algunos ejemplos de organizaciones científicas que consideran que los ECA o las revisiones sistemáticas de ECA son la evidencia disponible de mayor calidad son:

Los ECA notables con resultados inesperados que contribuyeron a cambios en la práctica clínica incluyen:

Desventajas

Muchos artículos analizan las desventajas de los ECA. [79] [97] [98] Entre los inconvenientes citados con más frecuencia se encuentran:

Tiempo y costos

Los ECA pueden ser costosos; [98] un estudio encontró 28 ECA de fase III financiados por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares antes de 2000 con un costo total de 335 millones de dólares estadounidenses, [99] para un costo medio de 12 millones de dólares estadounidenses por ECA. Sin embargo, el retorno de la inversión de los ECA puede ser alto, ya que el mismo estudio proyectó que los 28 ECA produjeron un "beneficio neto para la sociedad a 10 años" de 46 veces el costo del programa de ensayos, basándose en la evaluación de una calidad- año de vida ajustado como igual a la media predominante del producto interno bruto per cápita . [99]

La realización de un ECA tarda varios años hasta su publicación; por lo tanto, los datos están restringidos a la comunidad médica durante muchos años y pueden ser de menos relevancia en el momento de la publicación. [100]

Es costoso mantener los ECA durante años o décadas que serían ideales para evaluar algunas intervenciones. [79] [98]

Las intervenciones para prevenir eventos que ocurren con poca frecuencia (p. ej., síndrome de muerte súbita del lactante ) y resultados adversos poco comunes (p. ej., un efecto secundario poco común de un fármaco) requerirían ECA con tamaños de muestra extremadamente grandes y, por lo tanto, la mejor manera de evaluarlas es mediante estudios observacionales. . [79]

Debido a los costos de ejecutar los ECA, estos generalmente solo inspeccionan una variable o muy pocas variables, y rara vez reflejan el panorama completo de una situación médica complicada; mientras que el informe de caso , por ejemplo, puede detallar muchos aspectos de la situación médica del paciente (por ejemplo, historia del paciente , examen físico , diagnóstico , aspectos psicosociales , seguimiento). [100]

Peligros de conflicto de intereses

Un estudio de 2011 realizado para revelar posibles conflictos de intereses en estudios de investigación subyacentes utilizados para metanálisis médicos revisó 29 metanálisis y encontró que los conflictos de intereses en los estudios subyacentes a los metanálisis rara vez se revelaban. Los 29 metanálisis incluyeron 11 de revistas de medicina general; 15 de revistas de medicina especializada y 3 de la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas. Los 29 metanálisis revisaron un total de 509 ensayos controlados aleatorios (ECA). De estos, 318 ECA informaron fuentes de financiación y 219 (69%) fueron financiados por la industria. 132 de los 509 ECA informaron sobre conflictos de intereses de los autores, y 91 estudios (69%) revelaron vínculos financieros de la industria con uno o más autores. Sin embargo, la información rara vez se reflejó en los metanálisis. Sólo dos (7%) informaron fuentes de financiación de ECA y ninguno informó vínculos entre el autor y la industria del ECA. Los autores concluyeron que "sin el reconocimiento de COI debido a la financiación de la industria o los vínculos financieros de los autores con la industria de los ECA incluidos en los metanálisis, la comprensión y la evaluación de los lectores de la evidencia del metanálisis pueden verse comprometidas". [101]

Algunos RCT están financiados total o parcialmente por la industria de la atención médica (p. ej., la industria farmacéutica ) y no por fuentes gubernamentales, sin fines de lucro u otras fuentes. Una revisión sistemática publicada en 2003 encontró cuatro artículos de 1986 a 2002 que comparaban ECA patrocinados y no patrocinados por la industria, y en todos los artículos había una correlación entre el patrocinio de la industria y los resultados positivos del estudio. [102] Un estudio de 2004 de ECA de 1999-2001 publicado en importantes revistas médicas y quirúrgicas determinó que los ECA financiados por la industria "tienen más probabilidades de estar asociados con hallazgos estadísticamente significativos a favor de la industria". [103] Estos resultados se han reflejado en ensayos en cirugía, donde, aunque la financiación de la industria no afectó la tasa de interrupción del ensayo, se asoció con menores probabilidades de publicación para los ensayos completados. [104] Una posible razón de los resultados favorables a la industria en los ECA publicados financiados por la industria es el sesgo de publicación . [103] Otros autores han citado los diferentes objetivos de la investigación patrocinada por la academia y la industria como contribuyentes a la diferencia. Los patrocinadores comerciales pueden estar más centrados en realizar ensayos de medicamentos que ya se han mostrado prometedores en las primeras etapas de los ensayos y en replicar resultados positivos anteriores para cumplir con los requisitos reglamentarios para la aprobación de medicamentos. [105]

Ética

Si se desarrolla una innovación disruptiva en tecnología médica, puede ser difícil probarla éticamente en un ECA si resulta "obvio" que los sujetos de control tienen peores resultados, ya sea debido a otras pruebas anteriores o dentro de la fase inicial del ECA. sí mismo. Desde el punto de vista ético, puede ser necesario abortar el ECA prematuramente, y puede que no sea factible obtener la aprobación ética (y el acuerdo del paciente) para retener la innovación del grupo de control en futuros ECA. [ cita necesaria ]

Los ensayos de control históricos (HCT) explotan los datos de ECA anteriores para reducir el tamaño de la muestra; sin embargo, estos enfoques son controvertidos en la comunidad científica y deben manejarse con cuidado. [106]

en ciencias sociales

Debido a la reciente aparición de ECA en las ciencias sociales, su uso en las ciencias sociales es un tema controvertido. Algunos escritores con formación médica o sanitaria han argumentado que la investigación existente en una variedad de disciplinas de las ciencias sociales carece de rigor y debería mejorarse mediante un mayor uso de ensayos controlados aleatorios. [107]

ciencia del transporte

Los investigadores en ciencias del transporte sostienen que el gasto público en programas como los planes de viajes escolares no podría justificarse a menos que su eficacia se demuestre mediante ensayos controlados aleatorios. [108] Graham-Rowe y colegas [109] revisaron 77 evaluaciones de intervenciones de transporte encontradas en la literatura, clasificándolas en 5 "niveles de calidad". Llegaron a la conclusión de que la mayoría de los estudios eran de baja calidad y abogaron por el uso de ensayos controlados aleatorios siempre que fuera posible en futuras investigaciones sobre transporte.

El Dr. Steve Melia [110] discrepó de estas conclusiones, argumentando que las afirmaciones sobre las ventajas de los ECA a la hora de establecer la causalidad y evitar sesgos han sido exageradas. Propuso los siguientes ocho criterios para el uso de ECA en contextos donde las intervenciones deben cambiar el comportamiento humano para ser efectivas:

La intervención:

  1. No se ha aplicado a todos los miembros de un grupo único de personas (por ejemplo, la población de todo un país, todos los empleados de una organización única, etc.)
  2. Se aplica en un contexto o entorno similar al que se aplica al grupo de control.
  3. Puede aislarse de otras actividades, y el propósito del estudio es evaluar este efecto aislado
  4. Tiene un corto plazo entre su implementación y la madurez de sus efectos.

Y los mecanismos causales:

  2. Los investigadores los conocen o se pueden probar todas las alternativas posibles.
  3. No implicar mecanismos de retroalimentación significativos entre el grupo de intervención y los entornos externos.
  4. Tener una relación estable y predecible con factores exógenos.
  5. Actuaría de la misma manera si se invirtiera el grupo de control y el grupo de intervención

Criminología

Una revisión de 2005 encontró 83 experimentos aleatorios en criminología publicados entre 1982 y 2004, en comparación con sólo 35 publicados entre 1957 y 1981. [111] Los autores clasificaron los estudios que encontraron en cinco categorías: "vigilancia", "prevención", "correcciones", "tribunal" y "comunidad". [111] Centrándose únicamente en los programas de conducta delictiva, Hollin (2008) argumentó que los ECA pueden ser difíciles de implementar (por ejemplo, si un ECA requiriera "dictar sentencias que asignaran aleatoriamente a los delincuentes a los programas") y, por lo tanto, que los experimentos con diseño cuasi-experimental todavía son necesarios. [112]

Educación

Los ECA se han utilizado para evaluar una serie de intervenciones educativas. Entre 1980 y 2016, se publicaron más de 1000 informes de ECA. [113] Por ejemplo, un estudio de 2009 asignó al azar las aulas de 260 maestros de escuela primaria para recibir o no un programa de evaluación conductual, intervención en el aula y capacitación para padres, y luego midió el desempeño académico y conductual de sus estudiantes. [114] Otro estudio de 2009 asignó al azar aulas para 678 niños de primer grado para recibir una intervención centrada en el aula, una intervención centrada en los padres o ninguna intervención, y luego siguió sus resultados académicos hasta los 19 años. [115]

Crítica

Una revisión de 2018 de los 10 ensayos controlados aleatorios más citados observó una distribución deficiente de los rasgos de fondo, dificultades con el cegamiento y discutió otras suposiciones y sesgos inherentes a los ensayos controlados aleatorios. Estos incluyen el "sesgo de evaluación de período de tiempo único", el "supuesto de que los rasgos de fondo permanecen constantes", la "limitación de los efectos promedio del tratamiento", la "limitación del tratamiento simple a nivel individual", el supuesto de "todas las condiciones previas se cumplen plenamente", el "limitación de variable cuantitativa" y la "limitación de solo placebo o solo tratamiento convencional". [116]

Ver también

Referencias

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