La tuberculosis es un graveproblema de salud pública en China . [1] China tiene el tercer mayor número de casos de tuberculosis del mundo (después de India e Indonesia ), pero el progreso en el control de la tuberculosis fue lento durante la década de 1990. La detección de la tuberculosis se había estancado en alrededor del 30% del total estimado de nuevos casos, yla tuberculosis resistente a múltiples fármacos [1] era un problema importante. Estos signos de control inadecuado de la tuberculosis pueden estar relacionados con un sistema de salud que funciona mal . La propagación del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) en 2003, sacó a la luz debilidades sustanciales en el sistema de salud pública del país . Después de que el gobierno se dio cuenta del impacto que el brote de SARS tuvo en el país, aumentó el liderazgo en su departamento de salud. [2] Después de que la epidemia de SARS estuvo bajo control, el gobierno aumentó su compromiso y liderazgo para abordar los problemas de salud pública y, entre otros esfuerzos, aumentó la financiación de la salud pública, revisó las leyes relacionadas con el control de las enfermedades infecciosas, implementó el sistema de notificación de enfermedades basado en Internet más grande del mundo para mejorar la transparencia, el alcance y la velocidad, e inició un programa para reconstruir las instalaciones de salud pública locales y la infraestructura nacional.
Estas medidas contribuyeron a acelerar los esfuerzos para controlar la tuberculosis. En 2005, la detección de casos de tuberculosis había aumentado al 80% del total estimado de nuevos casos, lo que permitió a China alcanzar los objetivos mundiales de control de la tuberculosis de 2005. Al mismo tiempo, las iniciativas específicas para mejorar el control de la tuberculosis también contribuyeron a fortalecer el sistema de salud pública. En este caso, el fortalecimiento del programa de control de la enfermedad y del sistema de salud pública habían trabajado juntos para lograr el resultado sanitario deseado.
El 23 de febrero de 2007, el Gobierno chino realizó un examen de la situación de la tuberculosis en China, en el que se examinaron los progresos realizados en el control de la tuberculosis antes de la epidemia de SARS, se describieron las medidas adoptadas para mejorar el sistema de salud pública después de esa epidemia, se describió cómo esas medidas contribuyeron a acelerar los esfuerzos de control de la tuberculosis y se analizaron los desafíos que China debe abordar para reducir a la mitad el número de casos y muertes por tuberculosis como parte de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).
En China, la tuberculosis ha sido la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en adultos . En 1990, 360.000 personas murieron en China a causa de esta enfermedad.
La tuberculosis es uno de los principales problemas de salud pública de China. Según las estimaciones de la OMS de 2015 , China tiene el tercer mayor número de casos de tuberculosis del mundo, solo detrás de India e Indonesia , lo que representa alrededor del 10% del total mundial. [4] De las 37 enfermedades transmisibles de declaración obligatoria en China, la tuberculosis ocupa el primer lugar en términos de casos notificados y muertes. [5] A pesar de la naturaleza grave de esta enfermedad, el progreso del país en el control de la tuberculosis fue lento durante la década de 1990 y principios del nuevo milenio. La proporción estimada de nuevos casos de tuberculosis con frotis de esputo positivo que fueron diagnosticados y tratados por el programa de salud pública (un indicador clave de los esfuerzos para controlar la tuberculosis) se había estancado en alrededor del 30%, muy por debajo del objetivo del 70% establecido por la OMS.
En 2003, estalló en China una epidemia de síndrome respiratorio agudo severo (SARS, por sus siglas en inglés). (Véase Progreso del brote de SARS .) La propagación del SARS puso de manifiesto importantes debilidades en el sistema de salud pública del país. Una vez controlada la epidemia de SARS, el gobierno chino implementó una serie de medidas para fortalecer su sistema de salud pública . Este esfuerzo coincidió con la aceleración de los esfuerzos para controlar la tuberculosis. En tres años, la aplicación de la estrategia DOTS ( terapia de observación directa, de corta duración ) recomendada por la OMS para controlar la tuberculosis aumentó del 68% al 100% de los condados y la detección de casos de tuberculosis con frotis positivo por parte del sistema de salud pública aumentó más del doble, del 30% de los casos nuevos al 80%. Junto con una tasa de éxito del tratamiento de la tuberculosis de más del 90%, China alcanzó los objetivos mundiales de 2005 para el control de la tuberculosis.
Un grupo de especial preocupación son los trabajadores migrantes , en su mayoría hombres pobres, que abandonan el campo para incorporarse a la economía asalariada en pueblos y ciudades de toda China. [6] [7] [8] [9] Algunos proceden de zonas como la provincia de Henan , donde un gran número de campesinos se infectaron con el VIH a causa de prácticas escandalosas de donación de plasma en los años 1990. Muchos migrantes varones corren el riesgo de tener relaciones sexuales sin protección cuando están lejos de casa. Y los hombres también corren un mayor riesgo de tuberculosis que las mujeres en China porque la proporción de hombres a mujeres en adultos con tuberculosis pulmonar es de aproximadamente 2:1 o más, lo que refleja un exceso de riesgo real en lugar de una detección o notificación diferencial. [10] [11] Así pues, varios factores convergen en los trabajadores migrantes varones jóvenes para ponerlos en riesgo tanto de VIH como de tuberculosis, y esta convergencia ha sido motivo de gran preocupación. Con esta población migrante "flotante" que representa el 10% del total, siendo más pobre y teniendo más tuberculosis que el promedio, China tiene mucho más de lo que le corresponde en tuberculosis ( carga de enfermedad ) en el mundo. Este problema se agrava porque los trabajadores migrantes internos de China a menudo viven y trabajan en circunstancias que promueven la transmisión de la tuberculosis e impiden su diagnóstico y tratamiento . [6] [7] [9] Por lo general son tan pobres que el costo de un diagnóstico y tratamiento adecuados es prohibitivamente caro. De hecho, es posible que no puedan recibir tratamiento en absoluto a menos que regresen a su pueblo natal en el interior pobre, porque el manejo subsidiado de la tuberculosis (y otros beneficios sociales) solo está disponible a través de instalaciones en el área donde fueron registrados al nacer. [8] A los nacidos en zonas rurales no se les permite cambiar el registro para convertirse en residentes urbanos. Se les ha permitido abandonar su área (temporalmente) o trabajar desde 1992 y ahora suman más de 100 millones. El rápido crecimiento económico de China depende de ellos, pero si contraen tuberculosis, tienen que regresar a casa para recibir tratamiento.
En China, volver a casa para recibir atención sanitaria rural tampoco es una opción ideal. En los últimos 30 años, esa parte del sistema sanitario se ha deteriorado porque la financiación gubernamental ha disminuido mientras que todo lo demás se ha vuelto más caro. Los centros de salud intentaron compensar las deficiencias cobrando tarifas cada vez más altas por el diagnóstico y el tratamiento, especialmente para una enfermedad difícil como la tuberculosis. En China hoy, los pagos de los pacientes mantienen en funcionamiento los servicios sanitarios y se ha alentado al personal médico a suministrar bienes y servicios de salud rentables, especialmente medicamentos. Sus propios puestos de trabajo dependen de fondos operativos adecuados, que se generan en gran medida a través de las tarifas de los usuarios. Mientras tanto, en los mismos 30 años, el sistema socialista de seguro sanitario rural universal se derrumbó y no fue reemplazado, salvo algunas pruebas piloto de un plan comunitario con recursos insuficientes en la década de 1990. [12] [13] Hasta hace poco, prácticamente todos los residentes rurales, 900 millones en total, no tenían seguro médico. Esta situación cambiará si los experimentos actuales con seguros de salud comunitarios tienen éxito y luego se adoptan a nivel nacional, pero mientras tanto, hasta un 10% de los hogares rurales tienen pagos médicos catastróficos (que superan el 40% de sus ingresos disponibles ) cada año. [13]
El control de la tuberculosis ha sido parte del programa de salud pública de China desde la década de 1950. China desarrolló e implementó dos planes nacionales de cinco años en la década de 1980 y un plan decenal en la década de 1990 para controlar la tuberculosis. Sobre la base de encuestas nacionales en 1979 y 1990, la prevalencia de la tuberculosis disminuyó en un promedio de 3,3% cada año durante la década de 1980. [14] En la década de 1990, el gobierno implementó dos importantes proyectos de control de la tuberculosis como parte de su plan decenal para controlar la tuberculosis.
El primero, financiado en parte por un préstamo del Banco Mundial de 58,2 millones de dólares, cubrió a la mitad de la población de China e implementó la estrategia DOTS en 13 provincias entre 1992 y 2001. [15] El segundo utilizó fondos limitados del Ministerio de Salud para subsidiar el tratamiento de pacientes en un 10-15% adicional de la población.
El proyecto financiado por el Banco Mundial produjo varios logros importantes. Se diagnosticaron y curaron casi 1,5 millones de casos de tuberculosis con frotis positivo. [15] Se capacitó a un amplio grupo de trabajadores de la salud en los elementos fundamentales de la técnica DOTS, lo que estableció firmemente estos métodos como la estrategia nacional para el control de la tuberculosis. Lo más importante es que, sobre la base de los resultados de la encuesta nacional sobre tuberculosis de 2000, hubo una reducción del 36% en la prevalencia de la enfermedad entre 1990 y 2000 en la mitad de China que implementó los proyectos. [16]
A pesar de estos logros, hubo signos de dificultades en otras partes del programa de control de la tuberculosis del país. En la mitad de China que no implementó el proyecto financiado por el Banco Mundial, la prevalencia de la tuberculosis no disminuyó durante la década de 1990. [16] Por lo tanto, la caída de la prevalencia de la tuberculosis para todo el país se desaceleró al 2,5% anual durante la década de 1990. La encuesta nacional de tuberculosis de 2000 reveló que uno de cada diez pacientes con tuberculosis tenía enfermedad resistente a múltiples fármacos (MDR), es decir, resistente tanto a la isoniazida como a la rifampicina . [16] Otros estudios confirmaron una grave epidemia de tuberculosis MDR en varias provincias chinas , con tasas de resistencia a múltiples fármacos en casos no tratados previamente que eran cinco a diez veces más altas que la media mundial. [17] [18] [1]
El control inadecuado de la tuberculosis puede estar vinculado a un sistema de salud que funciona mal. De 1978 a 2002, la participación del gobierno en el gasto total de salud cayó del 32% al 16%. [19] Esta reducción obligó a muchos centros y proveedores de atención médica chinos a centrarse en la generación de ingresos, con poca preocupación por la salud pública. Los hospitales y las clínicas funcionaron esencialmente (y siguen funcionando) como entidades con fines de lucro . [20] En 2000, casi el 90% de los pacientes con tuberculosis iniciaron su proceso de diagnóstico y tratamiento en hospitales y centros de atención médica no públicos, donde se les proporcionaron pruebas y medicamentos mientras pudieran pagar. [16] Muchos pacientes que mejoraron o se quedaron sin dinero interrumpieron el tratamiento. Así, sólo el 20% de los pacientes con tuberculosis tratados fuera del sistema de salud pública tomaron sus medicamentos contra la tuberculosis regularmente en 2000. [16] Este tratamiento irregular genera tuberculosis resistente a los medicamentos . [1]
Para aquellos pacientes con tuberculosis que finalmente terminaron en el sistema de salud pública, los problemas no terminaron allí. La financiación gubernamental para la salud pública también había disminuido con los años. En 2002, sólo alrededor del 41% de la financiación para las instituciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) del país provenía del gobierno. [19] Para llegar a fin de mes, los CDC locales se concentraron en la generación de ingresos. Había pocos incentivos para emprender actividades de control de la tuberculosis, que requieren mucha mano de obra y generan pocos ingresos. Incluso en áreas donde los subsidios gubernamentales apoyan el diagnóstico y tratamiento gratuitos de la tuberculosis, muchos CDC siguen cobrando a los pacientes por pruebas y medicamentos complementarios, algunos de los cuales son de dudoso beneficio.
En este contexto, el gobierno central inició en 2000 esfuerzos para revitalizar su programa de control de la tuberculosis. Lo más importante fue el mayor compromiso político para abordar la tuberculosis. En marzo de 2000, el Ministro de Salud Zhang Wenkang y el Viceministro de Finanzas Gao Qiang asistieron a la Conferencia Ministerial sobre Tuberculosis y Desarrollo Sostenible en Ámsterdam , donde se comprometieron a fortalecer los esfuerzos del país para controlar la tuberculosis. En diciembre de 2000, el Consejo de Estado de China celebró una videoconferencia nacional sobre la tuberculosis. El Viceprimer Ministro Li Lanqing dio instrucciones explícitas para fortalecer el esfuerzo de control de la tuberculosis. En octubre de 2001, el gobierno emitió el segundo plan decenal (2001-2010) para controlar la tuberculosis. [21] En 2002, el gobierno central aumentó su financiación para la tuberculosis de 300 000 dólares estadounidenses por año a 4,8 millones de dólares por año.
El gobierno también organizó una asociación con agencias internacionales para apoyar los esfuerzos del país por controlar la tuberculosis. A principios de 2002, el gobierno firmó un préstamo de siete años por 104 millones de dólares con el Banco Mundial, que incluía una subvención combinada del Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido ; además, el gobierno japonés comenzó a proporcionar medicamentos antituberculosos gratuitos en 12 provincias. A fines de 2002, China recibió una subvención de 48 millones de dólares del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria para combatir la tuberculosis. La Fundación Damien de Bélgica y la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional han apoyado los esfuerzos para controlar la tuberculosis en varias provincias. La OMS actuó como el organismo técnico principal, proporcionando apoyo técnico y de políticas al programa nacional contra la tuberculosis. La OMS envió un asesor en el país y muchos consultores a corto plazo; la Fundación contra la Tuberculosis KNCV también proporcionó un valioso apoyo técnico. A fines de 2002, con un mayor apoyo gubernamental e internacional, la DOTS comenzó a extenderse a todas las provincias.
A principios de 2003, la epidemia de SARS paralizó prácticamente a China. La mayoría de las actividades de control de la tuberculosis se detuvieron. Sin embargo, después de que se logró controlar con éxito la epidemia de SARS, las actividades de control de la tuberculosis se reanudaron rápidamente en la segunda mitad del año. A fines de 2003, el 43% del total estimado de nuevos casos de tuberculosis con frotis positivo se había diagnosticado y tratado en el programa DOTS del país . Con una mayor aceleración de las actividades de control de la tuberculosis, el 64% y el 80% de estos casos se diagnosticaron y trataron en 2004 y 2005, respectivamente. La aceleración de los esfuerzos para controlar la tuberculosis después de la epidemia de SARS no habría sido posible si el gobierno no hubiera sentado las bases para revitalizar el programa de control de la tuberculosis antes de 2003. Sin embargo, los avances en el control de la tuberculosis después del SARS también fueron resultado de medidas para mejorar el sistema de salud pública.
La primera de las medidas clave que se han implementado en los tres años desde que terminó la crisis del SARS fue un gran aumento del compromiso y el liderazgo del gobierno para abordar los problemas de salud pública. Durante la epidemia de SARS, los líderes gubernamentales y del partido comunista en todos los niveles -desde el líder supremo Hu Jintao , el primer ministro Wen Jiabo y los miembros del Consejo de Estado hasta los líderes de las aldeas- participaron en la lucha contra un solo problema de salud pública. La epidemia y su control final convencieron a los líderes chinos de que el gobierno debería participar mucho más en la solución de los problemas de salud pública. Después de la epidemia de SARS, el Consejo de Estado desarrolló un mecanismo para supervisar directamente las emergencias de salud pública. [22] El Consejo de Estado también se ha involucrado en otros desafíos urgentes de salud pública, incluidos el VIH/SIDA , la gripe aviar , la seguridad ocupacional y la salud ambiental .
El aumento del compromiso político con la salud pública ha beneficiado el control de la tuberculosis. En marzo de 2004, el Viceministro de Salud Wang Longde asistió al segundo Foro de Socios de Alto a la Tuberculosis en Nueva Delhi , India, [23] y asumió el compromiso en nombre del gobierno de alcanzar los objetivos globales de 2005 para el control de la tuberculosis. En junio de 2004, el Consejo de Estado celebró una videoconferencia con los Vicegobernadores provinciales para discutir los pasos para acelerar los esfuerzos para controlar la tuberculosis. El Ministerio de Salud identificó 12 provincias con más del 85% de los casos "perdidos" necesarios para alcanzar el objetivo del 70% de detección de casos en China y envió equipos de monitoreo a estas provincias para identificar y resolver los problemas existentes. En diciembre de 2004, el Viceministro Wang Longde y Shigeru Omi , Director Regional de la OMS para el Pacífico Occidental, copresidieron una reunión de alto nivel sobre tuberculosis en China. Participaron los líderes gubernamentales de las 12 provincias, incluidos los Vicegobernadores de ocho provincias.
Además de una mayor participación y compromiso, el gobierno central ha aumentado la financiación para la salud pública de 835 millones de dólares en 2002 a 1.440 millones de dólares en 2004. Durante este período, la proporción de la financiación total de los CDC proporcionada por el gobierno aumentó del 40,7% al 47,1%, revirtiendo una tendencia a la baja. [19] El gobierno central aumentó la financiación para cuatro enfermedades transmisibles prioritarias en particular: VIH/SIDA , tuberculosis , esquistosomiasis y hepatitis B. La financiación de la tuberculosis aumentó más de siete veces durante este período (alcanzando los 36 millones de dólares en 2005) y contribuyó al 26% de la financiación total disponible para el programa nacional de control de la tuberculosis en 2005. La financiación adicional se ha utilizado para ampliar las actividades de promoción de la salud , para proporcionar incentivos financieros a los trabajadores de las aldeas para detectar y tratar la tuberculosis, y para proporcionar tratamiento gratuito a las personas con tuberculosis pulmonar con frotis negativo por primera vez.
Además, en marzo de 2004 el gobierno central revisó la ley sobre el control de las enfermedades infecciosas [24]. La revisión proporciona instrucciones para abordar los brotes de enfermedades infecciosas, mejorar la notificación de enfermedades infecciosas, implementar intervenciones para controlar la propagación de dichas enfermedades, proporcionar servicios clínicos y financiar el control de las enfermedades infecciosas. Esta ley benefició directamente el control de la tuberculosis al abordar el problema de la falta de notificación de casos de tuberculosis en los centros de salud. Ahora la tuberculosis debe notificarse a las autoridades locales de salud pública en un plazo de 24 horas. Dado que la falta de notificación se ha convertido en un delito , los hospitales han comenzado a tomar muy en serio la notificación de casos de tuberculosis.
En enero de 2004, el Ministerio de Salud puso en marcha el mayor sistema de notificación de enfermedades transmisibles basado en Internet del mundo . [25] Este sistema abordó los retrasos y la notificación incompleta de enfermedades transmisibles, que fueron más evidentes durante la epidemia de SARS, cuando las autoridades gubernamentales no pudieron evaluar rápidamente la extensión de la epidemia. A fines de 2005, el 93% de los 19.716 establecimientos de salud a nivel de condado y superior y el 66% de los 38.518 establecimientos de salud a nivel de municipio estaban notificando las 37 enfermedades de declaración obligatoria del país a través de este sistema. El tiempo medio de notificación desde un establecimiento de salud a nivel de condado hasta el nivel central se ha reducido de 29 días a 1 día. [25]
Con este nuevo sistema de notificación basado en Internet, las personas que participan en el control de la tuberculosis pueden identificar rápidamente los casos de tuberculosis, tanto confirmados como sospechosos, en el vasto sistema hospitalario de China por primera vez. Esta información se está utilizando para rastrear a los pacientes con tuberculosis y garantizar su diagnóstico y tratamiento adecuados. En 2004, se notificaron 447.777 casos sospechosos o confirmados de tuberculosis en los hospitales. Esta cifra aumentó a 686.742 en 2005, a medida que más hospitales implementaron este sistema; casi el 64% de estos pacientes fueron seguidos con éxito. Según un análisis preliminar del CDC de China, el 25% de todos los casos de tuberculosis en 2005 se notificaron inicialmente en los hospitales a través de Internet.
El gobierno también ha iniciado un programa masivo para reconstruir las instalaciones de salud pública locales. El SARS reveló que las instalaciones de salud pública estaban en gran parte obsoletas e inadecuadas para abordar los problemas de salud pública existentes, por no hablar de abordar los desafíos nuevos o emergentes. El gobierno está invirtiendo actualmente 1.300 millones de dólares para reconstruir 2.448 instalaciones de CDC en 27 provincias. Cuando se complete, más del 80% de las instalaciones de CDC del país serán nuevas. El gobierno central proporcionará el 28% de la financiación necesaria, y el resto procederá de los gobiernos de varios niveles. Sin embargo, las provincias occidentales más pobres de China recibirán apoyo preferencial, y el 65% de la financiación necesaria procederá del gobierno central. Los programas de control de la tuberculosis se beneficiarán directamente de este enfoque, ya que más del 80% de los dispensarios de tuberculosis de China están ubicados en instalaciones locales de CDC.
Aunque el fortalecimiento del sistema de salud pública ha acelerado el esfuerzo nacional de control de la tuberculosis, los avances en el control de la tuberculosis también han fortalecido el sistema de salud pública. En términos de política, el programa nacional de control de la tuberculosis tiene objetivos claros y políticas técnicas bien definidas basadas en la estrategia DOTS . Los socios nacionales e internacionales trabajan de manera cohesiva hacia los mismos objetivos, con el mismo marco de implementación. Otros programas de salud pública están aprendiendo de este exitoso modelo. En términos financieros, la financiación de diferentes socios se armoniza bajo un plan de financiación con necesidades y brechas de financiación claras: otro modelo para otros programas. Además, el fracaso en el control de la tuberculosis en el pasado (cuando los servicios de tuberculosis no eran gratuitos) y el éxito en el control de la tuberculosis en los últimos años (cuando los servicios de tuberculosis han sido gratuitos) han proporcionado a los responsables de las políticas argumentos para aumentar la financiación de la salud pública por parte del gobierno. Con respecto a la gestión, varias características del DOTS (por ejemplo, la terapia observada directamente para gestionar el tratamiento de los pacientes y la gestión de la logística y los medicamentos ) se utilizan ahora para abordar el VIH/SIDA y en otros programas de salud pública. Además, aunque se está capacitando a muchos trabajadores de salud pública para implementar el DOTS, los reveses causados por la cantidad insuficiente de trabajadores capacitados han demostrado a los líderes gubernamentales la importancia de esos recursos en la salud pública, y por lo tanto han aumentado la planificación para ellos. En términos de sistemas de información , el sistema de registro e informe trimestral del programa de tuberculosis ha sido durante mucho tiempo un modelo para otros programas de control de enfermedades. Con el nuevo sistema de informe basado en Internet para enfermedades transmisibles, el programa de tuberculosis lidera el camino en el uso de la información para mejorar los resultados de salud pública. Finalmente, el modelo de colaboración entre hospitales y centros de los CDC proporcionado por el programa de control de la tuberculosis es uno de los mejores ejemplos hasta la fecha de cómo los hospitales deben participar en la prevención y el control de enfermedades infecciosas, y ha influido en el desarrollo de nuevas políticas que involucran a los hospitales en el trabajo de salud pública .
En China, la tuberculosis se previno de manera más eficaz mediante la sensibilización. La información se difundió ampliamente en todo el país, principalmente en forma de folletos gratuitos financiados por el gobierno y distribuidos en eventos deportivos infantiles.
El 1 de abril de 2009 se anunció un nuevo programa de cinco años de duración que pretende utilizar tecnologías innovadoras para mejorar la detección y el tratamiento de la tuberculosis (TB) en China. El Ministerio de Salud chino pondrá en marcha un programa dirigido por el Ministerio de Salud chino que incluirá pruebas diagnósticas de última generación, regímenes farmacológicos que reducen el número de pastillas que debe tomar un paciente y formas innovadoras de garantizar que los pacientes tomen sus medicamentos (como los mensajes de texto por teléfono móvil). El programa se implementará en cinco provincias y un municipio designados, y abarcará a 20 millones de personas en riesgo de contraer TB.
Las herramientas de diagnóstico propuestas incluirán el uso de microscopios LED y diagnóstico basado en ADN. El uso de LED en lugar de luces fosforescentes estándar en microscopios forma una imagen más clara y mejora las tasas de detección de tuberculosis en el esputo de los pacientes del 50 al 65 por ciento. Y las pruebas de ADN, que pueden determinar qué cepas de Mycobacterium tuberculosis están presentes en el esputo [1] tienen una precisión del 98 por ciento y se pueden utilizar para detectar cepas resistentes a los medicamentos en tan solo un día. El diagnóstico basado en ADN también es rentable. Además del diagnóstico, se utilizarán nuevos métodos de gestión, como mensajes de texto en teléfonos móviles y botiquines con alarmas recordatorias incorporadas, para mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacológico por parte de los pacientes [1] . También se utilizarán combinaciones de medicamentos, en las que se combinan diferentes medicamentos en la misma pastilla, para reducir el número de pastillas que un paciente tiene que tomar de alrededor de 13 a tres o cuatro al día.
Después de dos años y medio, se ampliarán las intervenciones efectivas. Se espera que al final del quinto año del programa, financiado con una subvención de 33 millones de dólares de la Fundación Bill y Melinda Gates , se incluyan unas 20 ciudades que abarcan a 100 millones de personas.
Aunque China alcanzó las metas mundiales de 2005 para el control de la tuberculosis, éstas son sólo metas que se deben implementar y monitorear en los esfuerzos nacionales e internacionales para controlar la tuberculosis. Más importantes son las metas de reducir a la mitad la prevalencia y la mortalidad por tuberculosis. Los países de la región del Pacífico occidental se comprometieron a cumplir estas metas en 1999, al igual que la comunidad internacional en general como parte de los ODM . [26] [27]
Para alcanzar estos objetivos, China debe hacer frente a los desafíos que ya existen en sus esfuerzos por controlar la tuberculosis. El más importante es la grave epidemia de tuberculosis multirresistente. La OMS estima que un tercio de los casos de tuberculosis multirresistente del mundo se dan en China, aunque el país sólo tiene el 15% de la carga mundial de tuberculosis. [28] La reciente expansión de la terapia DOTS debería ayudar a limitar el desarrollo de la tuberculosis multirresistente, pero la reducción de la carga actual de resistencia a múltiples fármacos llevará tiempo, especialmente porque los servicios de terapia DOTS de mala calidad en algunas zonas y el tratamiento inadecuado de la tuberculosis en partes del sistema hospitalario siguen generando nuevos casos de tuberculosis multirresistente.
Otro problema es la falta de un mecanismo de financiación sólido para financiar plenamente los servicios de lucha contra la tuberculosis. Aunque la financiación de los servicios de lucha contra la tuberculosis se encuentra en su nivel más alto de la historia, el Ministerio de Salud estima que el programa nacional de control de la tuberculosis todavía tenía un déficit de financiación del 23% en 2005. Además, más de una cuarta parte de la financiación actual procede de subvenciones y préstamos externos , lo que hace que la financiación sostenible sea un gran desafío.
Otro desafío es hacer que los servicios contra la tuberculosis sean accesibles a toda la población. Aunque China tiene una política de servicios gratuitos contra la tuberculosis, en la mayoría de los lugares éstos sólo están disponibles para los residentes permanentes de una comunidad en particular. Los migrantes urbanos, que se han mudado de áreas rurales pobres para buscar mejores medios de vida, no tienen derecho a esos servicios gratuitos. Estos migrantes vulnerables, predominantemente jóvenes (que ahora suman más de 150 millones) tienden a vivir y trabajar en entornos hacinados y es poco probable que busquen atención médica cuando enferman. Esas personas contribuyen a la propagación de la tuberculosis, la infección por VIH y otras enfermedades infecciosas dentro de los centros urbanos . La creciente epidemia de coinfección con tuberculosis y VIH, si no se controla, aumentará sustancialmente el número de casos y muertes por tuberculosis. [29]
Otra dificultad es la falta de personal sanitario capacitado para el control de la tuberculosis. Se están reconstruyendo las instalaciones de los CDC en todo el país, pero muchas de ellas no cuentan con personal suficiente o están formadas por personal sanitario poco motivado. Por último, y quizás lo más importante, está el reto de mantener y aumentar aún más el compromiso gubernamental a largo plazo con el control de la tuberculosis, que es esencial para hacer frente a los demás desafíos.
China está desarrollando políticas e intervenciones específicas para la tuberculosis con el fin de abordar estos desafíos. El nuevo plan de implementación quinquenal del programa nacional de control de la tuberculosis (2006-2010) [30] ha incorporado elementos clave de la nueva Estrategia Alto a la Tuberculosis [31] y del segundo Plan Mundial para Alto a la Tuberculosis [32] . Estos incluyen un enfoque programático para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis multirresistente, el control de la tuberculosis en migrantes y actividades de colaboración tuberculosis/VIH. [30] Además, el plan quinquenal para la implementación del programa nacional de VIH/SIDA tiene como objetivo frenar el aumento de la epidemia de VIH/SIDA mediante la expansión de las actividades de prevención, tratamiento y atención. [33] La implementación de estas nuevas políticas e intervenciones requerirá un aumento sustancial tanto de los recursos nacionales como del apoyo internacional, especialmente para las áreas pobres de las provincias del centro-oeste de China.
Aunque las intervenciones específicas para cada enfermedad son importantes, será necesario fortalecer aún más el sistema de salud pública si China quiere reducir a la mitad la prevalencia de la tuberculosis y el número de muertes causadas por la enfermedad. Para aumentar el acceso, se debe proporcionar un paquete de servicios esenciales de salud pública para los habitantes rurales y los migrantes urbanos con subsidios gubernamentales. Este paquete debe incluir servicios para al menos tuberculosis, inmunización , VIH/SIDA, infecciones de transmisión sexual y salud maternoinfantil . [ 34] [35] El gobierno también debe abordar los incentivos distorsionados en los hospitales que alientan la generación de ganancias a partir de medicamentos, pruebas y tecnologías de vanguardia . [36] Esta generación de ganancias alimenta el diagnóstico y tratamiento inadecuados de muchas enfermedades, incluida la tuberculosis. Por último, el gobierno debe proporcionar los costos operativos para los servicios de salud pública y los salarios completos para los trabajadores de la salud, especialmente en el nivel de condado y por debajo de él, donde vive la mayor parte de la población rural. [36] La cantidad de personal necesario para las funciones esenciales de salud pública debe calcularse cuidadosamente, y los trabajadores de salud pública deben recibir un salario justo . Sin esto, será difícil desarrollar y mantener una fuerza laboral de salud pública motivada y capacitada para enfrentar los desafíos del siglo XXI.
En última instancia, el progreso de China en el control de la tuberculosis y la reforma de la salud pública dependerá del grado de compromiso político para abordar estos desafíos. A este respecto, la indicación del Primer Ministro Wen Jiabao , hablando en el Congreso Nacional Popular en marzo de 2006, de que la salud pública es un componente clave del 11º plan quinquenal de desarrollo del país es muy alentadora. Destacó la necesidad de mejorar los servicios de salud rurales y urbanos , haciéndolos asequibles para todos, y mencionó específicamente la necesidad de controlar el VIH/SIDA , la tuberculosis y la esquistosomiasis . [37] Con un mayor compromiso gubernamental y financiación para mejorar la salud pública, China tiene razones para creer que la prevalencia de la tuberculosis y las muertes causadas por la enfermedad pueden reducirse a la mitad en el próximo decenio.
En conclusión, la experiencia china ha demostrado que la inversión tanto en programas de control como en sistemas de salud —en lugar de invertir en uno o en el otro únicamente— era necesaria, y de hecho esencial, para alcanzar las metas mundiales de 2005 para la tuberculosis, y proporciona un ejemplo para que los países en desarrollo intensifiquen sus esfuerzos para alcanzar los ODM relacionados con la salud .
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