La acromegalia es un trastorno que produce un crecimiento excesivo de ciertas partes del cuerpo humano. Es causada por un exceso de hormona del crecimiento (GH) después de que las placas de crecimiento se han cerrado. El síntoma inicial es típicamente el agrandamiento de las manos y los pies. [3] También puede haber un agrandamiento de la frente, la mandíbula y la nariz. Otros síntomas pueden incluir dolor en las articulaciones , piel más gruesa, engrosamiento de la voz, dolores de cabeza y problemas de visión . [3] Las complicaciones de la enfermedad pueden incluir diabetes tipo 2 , apnea del sueño y presión arterial alta . [3]
La acromegalia suele ser causada por la producción excesiva de la hormona del crecimiento por parte de la glándula pituitaria . En más del 95% de los casos, la producción excesiva se debe a un tumor benigno , conocido como adenoma pituitario . La afección no es hereditaria . La acromegalia rara vez se debe a un tumor en otra parte del cuerpo. El diagnóstico se realiza midiendo la hormona del crecimiento después de que una persona haya consumido una solución de glucosa o midiendo el factor de crecimiento similar a la insulina I en la sangre. Después del diagnóstico, se realizan imágenes médicas de la pituitaria para determinar si hay un adenoma. Si se produce un exceso de hormona del crecimiento durante la infancia, el resultado es la afección gigantismo en lugar de acromegalia, y se caracteriza por una altura excesiva. [3]
Las opciones de tratamiento incluyen cirugía para extirpar el tumor, medicamentos y radioterapia . La cirugía suele ser el tratamiento preferido; cuanto más pequeño sea el tumor, más probabilidades hay de que la cirugía sea curativa. Si la cirugía está contraindicada o no es curativa, se pueden utilizar análogos de la somatostatina o antagonistas del receptor de GH . Se puede utilizar radioterapia si ni la cirugía ni los medicamentos son completamente eficaces. [3] Sin tratamiento, la expectativa de vida se reduce en 10 años; con tratamiento, la expectativa de vida no se reduce. [6]
La acromegalia afecta a unas 3 de cada 50.000 personas. Se diagnostica con mayor frecuencia en la mediana edad. [3] Afecta a hombres y mujeres con la misma frecuencia. [7] Fue descrita por primera vez en la literatura médica por Nicolas Saucerotte en 1772. [8] [9] El término proviene del griego ἄκρον ( akron ) que significa "extremidad", y μέγα ( mega ) que significa "grande". [3]
Las características que pueden resultar de un alto nivel de GH o de un tumor en expansión incluyen: [ cita requerida ]
Alrededor del 98% de los casos de acromegalia se deben a la sobreproducción de la hormona del crecimiento por un tumor benigno de la glándula pituitaria llamado adenoma . [17] Estos tumores producen hormona del crecimiento en exceso y comprimen los tejidos cerebrales circundantes a medida que crecen. En algunos casos, pueden comprimir los nervios ópticos . La expansión del tumor puede causar dolores de cabeza y alteraciones visuales. Además, la compresión del tejido pituitario normal circundante puede alterar la producción de otras hormonas , lo que lleva a cambios en la menstruación y la secreción mamaria en las mujeres e impotencia en los hombres debido a la producción reducida de testosterona . [18]
Se produce una marcada variación en las tasas de producción de GH y en la agresividad del tumor. Algunos adenomas crecen lentamente y los síntomas del exceso de GH a menudo no se notan durante muchos años. Otros adenomas crecen rápidamente e invaden las áreas circundantes del cerebro o los senos paranasales , que se encuentran cerca de la hipófisis. En general, las personas más jóvenes tienden a tener tumores más agresivos. [19]
La mayoría de los tumores hipofisarios surgen de forma espontánea y no se heredan genéticamente. Muchos tumores hipofisarios surgen de una alteración genética en una sola célula hipofisaria que conduce a un aumento de la división celular y la formación de tumores. Este cambio genético, o mutación , no está presente al nacer, sino que se adquiere durante la vida. La mutación se produce en un gen que regula la transmisión de señales químicas dentro de las células hipofisarias; activa de forma permanente la señal que indica a la célula que se divida y secrete hormonas de crecimiento. Los eventos dentro de la célula que causan el crecimiento desordenado de las células hipofisarias y la hipersecreción de GH son actualmente objeto de una intensa investigación. [19]
Los adenomas hipofisarios y la hiperplasia somatomamotrófica difusa pueden ser resultado de mutaciones somáticas que activan GNAS , que pueden ser adquiridas o estar asociadas con el síndrome de McCune-Albright . [20] [21]
En algunas personas, la acromegalia no es causada por tumores hipofisarios, sino por tumores del páncreas , los pulmones y las glándulas suprarrenales . Estos tumores también conducen a un exceso de GH, ya sea porque producen GH ellos mismos o, más frecuentemente, porque producen GHRH (hormona liberadora de hormona del crecimiento), la hormona que estimula la hipófisis para producir GH. En estas personas, el exceso de GHRH se puede medir en la sangre y establece que la causa de la acromegalia no se debe a un defecto hipofisario. Cuando estos tumores no hipofisarios se extirpan quirúrgicamente, los niveles de GH disminuyen y los síntomas de la acromegalia mejoran. [ cita requerida ]
En las personas con tumores no hipofisarios productores de GHRH, la hipófisis puede estar agrandada y confundirse con un tumor. Por lo tanto, es importante que los médicos analicen cuidadosamente todos los "tumores hipofisarios" extirpados a personas con acromegalia para no pasar por alto la posibilidad de que un tumor en otra parte del cuerpo esté causando el trastorno. [ cita requerida ]
Si se sospecha acromegalia, los estudios de laboratorio médicos seguidos de imágenes médicas , si los análisis de laboratorio son positivos, confirman o descartan la presencia de esta afección. [ cita requerida ]
El IGF1 es la prueba de laboratorio más sensible para el diagnóstico de acromegalia, y una prueba de supresión de GH después de una carga oral de glucosa , que es una prueba de laboratorio muy específica, confirmará el diagnóstico después de una prueba de detección positiva de IGF1. Un único valor de GH no es útil en vista de su pulsatilidad (los niveles en la sangre varían mucho incluso en individuos sanos).
Los niveles de GH tomados 2 horas después de una prueba de tolerancia a la glucosa de 75 o 100 gramos son útiles para el diagnóstico: los niveles de GH se suprimen por debajo de 1 μg/L en personas normales, y los niveles superiores a este límite confirman la acromegalia. [ cita requerida ]
Se deben evaluar otras hormonas hipofisarias para abordar los efectos secretores del tumor, así como el efecto de masa del tumor sobre la glándula pituitaria normal. Entre ellas se encuentran la hormona estimulante de la tiroides (TSH), las hormonas gonadotrópicas (FSH, LH), la hormona adrenocorticotrópica y la prolactina . [ cita requerida ]
Una resonancia magnética del cerebro centrada en la silla turca después de la administración de gadolinio permite delinear claramente la hipófisis y el hipotálamo, así como la ubicación del tumor. Varios otros síndromes de sobrecrecimiento pueden provocar problemas similares. [ cita requerida ]
La pseudoacromegalia es una enfermedad con las características acromegaloides habituales, pero sin aumento de la hormona del crecimiento y del IGF-1. Se asocia frecuentemente con resistencia a la insulina. [22] Se han notificado casos debidos al uso de minoxidil en dosis inusualmente altas. [23] También puede ser causada por un defecto selectivo de la señalización de insulina en el receptor posterior, lo que conduce a un deterioro de la señalización metabólica, pero a la preservación de la señalización mitogénica. [24]
Los objetivos del tratamiento son reducir la producción de GH a niveles normales, revirtiendo o mejorando así los signos y síntomas de la acromegalia, aliviar la presión que el tumor hipofisario en crecimiento ejerce sobre las áreas circundantes del cerebro y preservar la función hipofisaria normal. Actualmente, las opciones de tratamiento incluyen la extirpación quirúrgica del tumor, la terapia con medicamentos y la radioterapia de la hipófisis. [ cita requerida ]
El principal tratamiento médico actual para la acromegalia es el uso de análogos de la somatostatina: octreotida (Sandostatin) o lanreotida (Somatuline). Estos análogos de la somatostatina son formas sintéticas de una hormona cerebral, la somatostatina , que detiene la producción de GH. Las formas de acción prolongada de estos medicamentos deben inyectarse cada 2 a 4 semanas para que el tratamiento sea eficaz. La mayoría de las personas con acromegalia responden a este medicamento. En muchas personas con acromegalia, los niveles de GH disminuyen en una hora y los dolores de cabeza mejoran en minutos después de la inyección. La octreotida y la lanreotida son eficaces para el tratamiento a largo plazo. La octreotida y la lanreotida también se han utilizado con éxito para tratar a personas con acromegalia causada por tumores no hipofisarios. [ cita requerida ]
Los análogos de la somatostatina también se utilizan a veces para reducir el tamaño de tumores grandes antes de la cirugía. [25]
Debido a que el octreotida inhibe la función gastrointestinal y pancreática, el uso a largo plazo causa problemas digestivos como heces blandas, náuseas y gases en un tercio de las personas. Además, aproximadamente el 25 por ciento de las personas con acromegalia desarrollan cálculos biliares , que suelen ser asintomáticos. [26] En algunos casos, el tratamiento con octreotida puede causar diabetes debido a que la somatostatina y sus análogos pueden inhibir la liberación de insulina . [ cita requerida ] Con un adenoma agresivo que no se puede operar, puede haber una resistencia al octreotida y en cuyo caso se puede utilizar un SSA de segunda generación, pasireotida, para el control del tumor. Sin embargo, los niveles de insulina y glucosa deben controlarse cuidadosamente ya que la pasireotida se ha asociado con hiperglucemia al reducir la secreción de insulina. [27]
Para aquellos que no responden a los análogos de la somatostatina, o para quienes están contraindicados por alguna otra razón, es posible tratarlos utilizando uno de los agonistas de la dopamina , bromocriptina o cabergolina . En forma de comprimidos en lugar de inyecciones, cuestan considerablemente menos. Estos fármacos también se pueden utilizar como complemento de la terapia con análogos de la somatostatina. Son más eficaces en aquellos cuyos tumores hipofisarios cosecretan prolactina . Los efectos secundarios de estos agonistas de la dopamina incluyen malestar gastrointestinal, náuseas, vómitos, mareos al estar de pie y congestión nasal. Estos efectos secundarios se pueden reducir o eliminar si se inicia el tratamiento con una dosis muy baja antes de acostarse, se toma con alimentos y se aumenta gradualmente hasta la dosis terapéutica completa. La bromocriptina reduce los niveles de GH e IGF-1 y reduce el tamaño del tumor en menos de la mitad de las personas con acromegalia. Algunas personas informan de una mejoría de sus síntomas, aunque sus niveles de GH e IGF-1 siguen elevados. [ cita requerida ]
El último avance en el tratamiento médico de la acromegalia es el uso de antagonistas del receptor de la hormona del crecimiento . El único miembro disponible de esta familia es el pegvisomant (Somavert). Al bloquear la acción de las moléculas endógenas de la hormona del crecimiento, este compuesto es capaz de controlar la actividad patológica de la acromegalia en prácticamente todas las personas que la padecen. El pegvisomant debe administrarse por vía subcutánea mediante inyecciones diarias. Las combinaciones de análogos de la somatostatina de acción prolongada e inyecciones semanales de pegvisomant parecen ser igualmente eficaces que las inyecciones diarias de pegvisomant. [ cita requerida ]
La extirpación quirúrgica del tumor hipofisario suele ser eficaz para reducir los niveles de la hormona del crecimiento. Existen dos procedimientos quirúrgicos disponibles. El primero es la cirugía transesfenoidal endonasal, que implica que el cirujano llegue a la hipófisis a través de una incisión en la pared de la cavidad nasal . Se llega a la pared atravesando las fosas nasales con instrumentos microquirúrgicos . El segundo método es la cirugía transesfenoidal durante la cual se realiza una incisión en la encía debajo del labio superior. Se realizan incisiones adicionales para cortar a través del tabique para llegar a la cavidad nasal, donde se encuentra la hipófisis. La cirugía transesfenoidal endonasal es un procedimiento menos invasivo con un tiempo de recuperación más corto que el método más antiguo de cirugía transesfenoidal, y la probabilidad de extirpar todo el tumor es mayor con efectos secundarios reducidos. En consecuencia, la cirugía transesfenoidal endonasal es la opción quirúrgica más común. [ cita requerida ]
Estos procedimientos normalmente alivian la presión sobre las regiones cerebrales circundantes y conducen a una reducción de los niveles de GH. La cirugía es más exitosa en personas con niveles de GH en sangre por debajo de 40 ng/ml antes de la operación y con tumores hipofisarios de no más de 10 mm de diámetro. El éxito depende de la habilidad y experiencia del cirujano. La tasa de éxito también depende de qué nivel de GH se define como cura. La mejor medida del éxito quirúrgico es la normalización de los niveles de GH e IGF-1. Idealmente, la GH debería ser inferior a 2 ng/ml después de una carga de glucosa oral. Una revisión de los niveles de GH en 1.360 personas en todo el mundo inmediatamente después de la cirugía reveló que el 60% tenía niveles aleatorios de GH por debajo de 5 ng/ml. Las complicaciones de la cirugía pueden incluir fugas de líquido cefalorraquídeo , meningitis o daño al tejido hipofisario normal circundante, lo que requiere reemplazo hormonal hipofisario de por vida . [ cita requerida ]
Incluso cuando la cirugía es exitosa y los niveles hormonales vuelven a la normalidad, las personas deben ser monitoreadas cuidadosamente durante años para detectar una posible recurrencia. Lo más común es que los niveles hormonales mejoren, pero no vuelvan completamente a la normalidad. Estas personas pueden requerir un tratamiento adicional, generalmente con medicamentos. [ cita requerida ]
La radioterapia se ha utilizado como tratamiento primario y en combinación con cirugía o medicamentos. Generalmente se reserva para personas que tienen un tumor restante después de la cirugía. Estas personas a menudo también reciben medicamentos para reducir los niveles de GH. La radioterapia se administra en dosis divididas durante cuatro a seis semanas. Este tratamiento reduce los niveles de GH en aproximadamente un 50 por ciento en un período de 2 a 5 años. Las personas monitoreadas durante más de 5 años muestran una mejora significativa adicional. La radioterapia causa una pérdida gradual de la producción de otras hormonas hipofisarias con el tiempo. La pérdida de la visión y la lesión cerebral, que se han reportado, son complicaciones muy raras de los tratamientos de radiación. [ cita requerida ]
El tratamiento inicial elegido debe ser individualizado en función de las características de la persona, como la edad y el tamaño del tumor. Si el tumor aún no ha invadido los tejidos cerebrales circundantes, la extirpación del adenoma hipofisario por parte de un neurocirujano experimentado suele ser la primera opción. Después de la cirugía, se debe controlar a la persona a largo plazo para detectar el aumento de los niveles de GH. [ cita requerida ]
Si la cirugía no normaliza los niveles hormonales o se produce una recaída, el médico suele iniciar un tratamiento farmacológico adicional. La primera opción actual suele ser la octreotida o la lanreotida; sin embargo, la bromocriptina y la cabergolina son más baratas y más fáciles de administrar. Con todos estos medicamentos, es necesaria una terapia a largo plazo, porque su retirada puede provocar un aumento de los niveles de GH y la reexpansión del tumor. [ cita requerida ]
La radioterapia se utiliza generalmente en personas cuyos tumores no se pueden extirpar completamente mediante cirugía, en personas que no son buenos candidatos para la cirugía debido a otros problemas de salud y en personas que no responden adecuadamente a la cirugía y a la medicación. [ cita requerida ]
La expectativa de vida de las personas con acromegalia depende de qué tan temprana sea la detección de la enfermedad. [28] La expectativa de vida después del tratamiento exitoso de la enfermedad temprana es igual a la de la población general. [29] La acromegalia a menudo puede continuar durante años antes del diagnóstico, lo que resulta en un peor pronóstico, y se sugiere que cuanto mejor se controle la hormona del crecimiento, mejor será el resultado. [28] Tras un tratamiento quirúrgico exitoso, los dolores de cabeza y los síntomas visuales tienden a resolverse. [12] Una excepción es la apnea del sueño, que está presente en alrededor del 70% de los casos, pero no tiende a resolverse con un tratamiento exitoso del nivel de hormona del crecimiento. [11] Si bien la hipertensión es una complicación del 40% de los casos, generalmente responde bien a regímenes regulares de medicación para la presión arterial. [11] La diabetes que ocurre con acromegalia se trata con los medicamentos típicos, pero la reducción exitosa de los niveles de hormona del crecimiento a menudo alivia los síntomas de la diabetes. [11] El hipogonadismo sin destrucción de gónadas es reversible con tratamiento. [11] La acromegalia se asocia con un riesgo ligeramente elevado de cáncer. [30]