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Policitemia vera

En oncología , la policitemia vera ( PV ) es una neoplasia mieloproliferativa poco común en la que la médula ósea produce demasiados glóbulos rojos . [1] La mayoría de los casos [2] son ​​causados ​​por mutaciones en el gen JAK2 , que generalmente resultan en un cambio de un solo aminoácido en su producto proteico de valina a fenilalanina en la posición 617. [3]

La mayoría de los problemas de salud asociados con la policitemia vera se deben a que la sangre se vuelve más espesa como resultado del aumento de glóbulos rojos. Es más común en los ancianos y puede ser sintomática o asintomática. Los signos y síntomas comunes incluyen picazón ( prurito ) y dolor intenso y ardiente en las manos o los pies que generalmente se acompaña de una coloración rojiza o azulada de la piel. Los pacientes con policitemia vera tienen más probabilidades de tener artritis gotosa . El tratamiento consiste principalmente en flebotomía , así como quimioterapia oral y tratamientos emergentes como formulaciones de interferón de acción prolongada .

Signos y síntomas

La eritromelalgia es un síntoma poco frecuente de la policitemia vera, que se presenta en un paciente con policitemia vera de larga evolución. Nótese el enrojecimiento de las extremidades y la hinchazón.

Las personas con policitemia vera pueden ser asintomáticas . [4] Los síntomas clínicos de la policitemia vera se deben principalmente a la hiperviscosidad de la sangre. Un síntoma clásico de la policitemia vera es el prurito o picazón , particularmente después de la exposición al agua tibia (como al tomar un baño), [5] que puede deberse a la liberación anormal de histamina [6] [7] o la producción de prostaglandinas . [8] Tal picazón está presente en aproximadamente el 40% de los pacientes con policitemia vera. [9] La artritis gotosa puede estar presente en hasta el 20% de los pacientes. [9] La enfermedad de úlcera péptica también es común en pacientes con policitemia vera; muy probablemente debido al aumento de histamina de los mastocitos, pero puede estar relacionada con una mayor susceptibilidad a la infección con la bacteria causante de úlceras H. pylori . [10]

Un síntoma clásico de la policitemia vera (y de la enfermedad mieloproliferativa relacionada, la trombocitemia esencial ) es la eritromelalgia . [11] Se trata de un dolor ardiente en las manos o los pies, generalmente acompañado de una coloración rojiza o azulada de la piel. La eritromelalgia es causada por un aumento del recuento de plaquetas o por un aumento de la "adherencia" (agregación) de las plaquetas, lo que da lugar a la formación de pequeños coágulos de sangre en los vasos de la extremidad; responde rápidamente al tratamiento con aspirina . [12] [13] La esplenomegalia puede hacer que el bazo sea palpable en algunos pacientes, lo que Lee et al. (2022) han informado que está asociado tanto con la mutación V617F como con el desarrollo de mielofibrosis . [14]

Fisiopatología

La policitemia vera (PV), al ser una policitemia primaria (aumento de la fracción de volumen ocupada por glóbulos rojos en la sangre), es causada por la proliferación neoplásica y la maduración de elementos eritroides , megacariocíticos y granulocíticos para producir lo que se conoce como panmielosis . A diferencia de las policitemias secundarias, la PV se asocia con un nivel sérico bajo de la hormona eritropoyetina (EPO). En cambio, las células PV a menudo portan una mutación activadora en un gen que codifica la tirosina quinasa , JAK2 , que actúa en las vías de señalización del receptor de EPO, lo que hace que esas células proliferen independientemente de la EPO. [15] [ página necesaria ]

Diagnóstico

La Organización Mundial de la Salud modificó los criterios de diagnóstico para la policitemia vera en 2016. [16] Los criterios de la OMS para la policitemia vera se describen específicamente en la Tabla 4, y se hace hincapié en las observaciones histológicas precisas como predictores comprobados en el pronóstico de la enfermedad.

Como lo resumió Verstovek después del Congreso de la Asociación Europea de Hematología de 2016, [17] existen tres criterios principales para el diagnóstico de PV:

  1. El primero es un recuento muy alto de glóbulos rojos, que generalmente se identifica por niveles elevados de hemoglobina o hematocrito;
  2. Una biopsia de médula ósea que muestra hipercelularidad y anomalías en los megacariocitos; y
  3. La presencia de una mutación en el gen Janus quinasa 2 ( JAK2 ).

Los pacientes generalmente tienen un nivel muy bajo de eritropoyetina, un factor de crecimiento que aumenta la producción de glóbulos rojos, lo que puede considerarse una característica diagnóstica menor.

Una mutación en la quinasa JAK2 (V617F) está fuertemente asociada con la policitemia vera. [18] [19] Si bien es una mutación JAK2 V617F en el 95% de los pacientes, también se han observado mutaciones del exón 12 de JAK2 . [20] La mutación V617F no se hereda, sino que se desarrolla como una mutación somática en las células progenitoras eritroides. [21] Algunos pacientes pueden perder el alelo normal en las células enfermas por completo junto con el brazo corto del cromosoma 9 (9p), probablemente debido a la recombinación mitótica que causa la pérdida de heterocigosidad de copia neutral . [22] Si bien la mutación JAK2 V617F es generalmente esporádica (aleatoria), un cierto haplotipo heredado de JAK2 se ha asociado con su desarrollo. [23] [24]

Las personas con policitemia vera no tratada tienen un riesgo sustancial de padecer síndrome de Budd-Chiari (trombosis de la vena hepática). [25]

Tratamiento

Si no se trata, la policitemia vera puede ser mortal, y la supervivencia media de los pacientes es de 1,5 a 3 años. [26] [27] [28] Los datos sobre el efecto de la esperanza de vida de un individuo con policitemia vera tratada no son concluyentes debido a la rareza de la enfermedad. Los estudios muestran que la tasa de supervivencia media de la policitemia vera controlada varía de 10 a 20 años; sin embargo, la mayoría de las observaciones se refieren a personas diagnosticadas en sus 60 años. Los pacientes viven cerca de una expectativa de vida normal. [29]

Las extracciones frecuentes de sangre ( flebotomía ) son una forma de tratamiento, que a menudo puede combinarse con otras terapias. La extracción de sangre del cuerpo induce una deficiencia de hierro, lo que disminuye el nivel de hemoglobina/hematocrito y reduce el riesgo de coágulos sanguíneos. La flebotomía se realiza típicamente para reducir el hematocrito (porcentaje de glóbulos rojos) por debajo de 45 para los hombres o 42 para las mujeres. [30] Se ha observado que la flebotomía también reduce el deterioro cognitivo. [31]

También se utilizan medicamentos que reducen el número de glóbulos rojos, como la hidroxiurea y la terapia con interferón , entre otros. [32] La tendencia de algunos médicos a evitar la quimioterapia si es posible, especialmente en pacientes jóvenes, es el resultado de investigaciones que indican un posible aumento del riesgo de transformación a leucemia mieloide aguda (LMA) . Si bien la hidroxiurea se considera una quimioterapia más segura en este aspecto, todavía existe cierto debate sobre su seguridad a largo plazo. [33]

Hay indicios de que el fármaco erlotinib contra el cáncer de pulmón puede ser una opción de tratamiento adicional para quienes presentan ciertos marcadores genéticos. [34]

El ruxolitinib (nombre comercial Jakafi), un inhibidor de la Janus quinasa 2 (JAK2), también se utiliza para tratar la policitemia. [35]

El ropeginterferón alfa-2b (Besremi) fue aprobado para uso médico en la Unión Europea en febrero de 2019, [36] y en los Estados Unidos en noviembre de 2021. [37] [38] El ropeginterferón alfa-2b es el primer medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para tratar la policitemia vera que las personas pueden tomar independientemente de su historial de tratamiento, y la primera terapia con interferón aprobada específicamente para la policitemia vera. [37] También se utiliza interferón alfa-2b. [32]

Epidemiología

La policitemia vera se presenta en todos los grupos de edad, [39] aunque la incidencia aumenta con la edad. Un estudio determinó que la edad media en el momento del diagnóstico era de 60 años, [9] mientras que un estudio de la Clínica Mayo en el condado de Olmsted, Minnesota, determinó que la incidencia más alta se daba en personas de entre 70 y 79 años. [40] La incidencia general en la población de Minnesota fue de 1,9 por 100 000 personas-año, y la enfermedad era más común en hombres que en mujeres. [40] En 2008 se confirmó un grupo de casos en torno a un sitio tóxico en el noreste de Pensilvania. [41]

Muertes notables

Referencias

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Enlaces externos