La onicomicosis , también conocida como tiña ungueal , [4] es una infección micótica de las uñas . [2] Los síntomas pueden incluir decoloración blanca o amarilla de las uñas, engrosamiento de la uña y separación de la uña del lecho ungueal . [2] Las uñas de las manos pueden verse afectadas, pero es más común en las uñas de los pies. [3] Las complicaciones pueden incluir celulitis de la parte inferior de la pierna. [3] Varios tipos diferentes de hongos pueden causar onicomicosis, incluidos los dermatofitos y el Fusarium . [3] Los factores de riesgo incluyen el pie de atleta , otras enfermedades de las uñas , la exposición a alguien con la afección, la enfermedad vascular periférica y la función inmunológica deficiente . [3] El diagnóstico generalmente se sospecha en función de la apariencia y se confirma mediante pruebas de laboratorio. [2]
La onicomicosis no requiere necesariamente tratamiento. [3] El medicamento antimicótico terbinafina tomado por vía oral parece ser el más eficaz, pero se asocia con problemas hepáticos . [2] [5] Cortar las uñas afectadas durante el tratamiento también parece ser útil. [2]
Existe un esmalte de uñas que contiene ciclopirox , pero no hay evidencia de que funcione. [2] La afección regresa en hasta la mitad de los casos después del tratamiento. [2] No usar zapatos viejos después del tratamiento puede disminuir el riesgo de recurrencia. [3]
La onicomicosis se presenta en aproximadamente el 10 por ciento de la población adulta, [2] siendo más frecuente en personas mayores. [2] Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. [3] La onicomicosis representa aproximadamente la mitad de las enfermedades de las uñas. [2] En 1853, Georg Meissner determinó por primera vez que era el resultado de una infección por hongos . [6]
El síntoma más común de una infección por hongos en las uñas es que la uña se vuelve más gruesa y descolorida: blanca, negra, amarilla o verde. A medida que la infección progresa, la uña puede volverse quebradiza y puede romperse o desprenderse por completo de los dedos de las manos o los pies. Si no se trata, la piel que está debajo y alrededor de la uña puede inflamarse y doler. También puede haber manchas blancas o amarillas en el lecho ungueal o piel escamosa junto a la uña [7] y un olor desagradable [8] . Por lo general, no hay dolor ni otros síntomas corporales, a menos que la enfermedad sea grave [9] . Las personas con onicomicosis pueden experimentar problemas psicosociales importantes debido a la apariencia de la uña, en particular cuando se ven afectadas las uñas de los dedos, que siempre son visibles, en lugar de las de los pies [10] . Las dermatofítides son lesiones cutáneas sin hongos que a veces se forman como resultado de una infección por hongos en otra parte del cuerpo. Esto podría tomar la forma de una erupción o picazón en un área del cuerpo que no está infectada con el hongo. Se puede pensar que las dermatofítidas son una reacción alérgica al hongo.
Los patógenos causantes de la onicomicosis pertenecen todos al reino de los hongos e incluyen dermatofitos , Candida ( levaduras ) y mohos no dermatofíticos . [2] Los dermatofitos son los hongos más comúnmente responsables de la onicomicosis en los países occidentales templados; mientras que Candida y los mohos no dermatofíticos están involucrados con mayor frecuencia en los trópicos y subtrópicos con un clima cálido y húmedo. [11]
Cuando la onicomicosis se debe a una infección por dermatofitos, se denomina tiña ungueal. Trichophyton rubrum es el dermatofito más común involucrado en la onicomicosis. Otros dermatofitos que pueden estar involucrados son T. interdigitale , Epidermophyton floccosum , Tricholosporum violaceum , Microsporum gypseum , T. tonsurans y T. soudanense . Un nombre común obsoleto que aún puede ser reportado por laboratorios médicos es Trichophyton mentagrophytes para T. interdigitale . El nombre T. mentagrophytes ahora está restringido al agente de la infección de la piel del ratón ; aunque este hongo puede transmitirse de ratones y sus caspas a humanos, generalmente infecta la piel y no las uñas.
Otros patógenos causantes incluyen Candida y mohos no dermatofíticos , en particular miembros del género de moho Scytalidium (nombre cambiado recientemente a Neoscytalidium ), Scopulariopsis y Aspergillus . Las especies de Candida causan principalmente onicomicosis de las uñas en personas cuyas manos suelen estar sumergidas en agua. Scytalidium afecta principalmente a personas en los trópicos , aunque persiste si luego se mudan a áreas de clima templado .
Otros mohos afectan con mayor frecuencia a personas mayores de 60 años y su presencia en la uña refleja un ligero debilitamiento de la capacidad de la uña para defenderse contra la invasión de hongos.
Las lesiones en las uñas y la psoriasis ungueal pueden provocar que las uñas dañadas se vuelvan gruesas, descoloridas y quebradizas. [12]
La edad avanzada (generalmente más de 60 años) es el factor de riesgo más común para la onicomicosis debido a la disminución de la circulación sanguínea , la exposición más prolongada a los hongos, las uñas que crecen más lentamente y se engrosan y la función inmune reducida que aumenta la susceptibilidad a la infección. [13] Los hongos en las uñas tienden a afectar a los hombres con más frecuencia que a las mujeres y están asociados con antecedentes familiares de esta infección.
Otros factores de riesgo incluyen transpirar mucho, estar en un ambiente húmedo o mojado, psoriasis , usar calcetines y zapatos que dificulten la ventilación y no absorban la transpiración, andar descalzo en lugares públicos húmedos como piscinas, gimnasios y duchas, tener pie de atleta (tinea pedis), lesiones menores en la piel o las uñas, uñas dañadas u otra infección, y tener diabetes, problemas de circulación, que también pueden provocar temperaturas periféricas más bajas en manos y pies, o un sistema inmunológico debilitado. [14]
El diagnóstico generalmente se sospecha en base a la apariencia y se confirma mediante pruebas de laboratorio. [2] Las cuatro pruebas principales son un frotis de hidróxido de potasio , un cultivo , un examen histológico y una reacción en cadena de la polimerasa . [2] [3] La muestra examinada generalmente son raspaduras o recortes de uñas. [2] Estos deben tomarse lo más arriba posible de la uña. [3]
La biopsia de la placa ungueal con tinción de ácido peryódico-Schiff parece ser más útil que el cultivo o el examen directo con KOH. [15] Para identificar de manera confiable los mohos no dermatofitos, pueden ser necesarias varias muestras. [16]
Existen cinco tipos clásicos de onicomicosis: [17] [18]
En muchos casos en los que se sospecha la presencia de hongos en las uñas, en realidad no hay una infección por hongos, sino solo una deformidad de la uña. [20] [21]
Para evitar un diagnóstico erróneo como psoriasis ungueal , liquen plano , dermatitis de contacto , tumores del lecho ungueal como melanoma , traumatismo o síndrome de la uña amarilla , puede ser necesaria una confirmación de laboratorio. [2]
Otras afecciones que pueden parecer similares a la onicomicosis incluyen: psoriasis , envejecimiento normal, síndrome de la uña verde , síndrome de la uña amarilla y paroniquia crónica . [22]
La mayoría de los tratamientos se realizan con medicamentos antimicóticos , ya sea por vía tópica o por vía oral. [2] Se recomienda evitar el uso de terapia antimicótica por vía oral (p. ej., terbinafina ) en personas sin una infección confirmada, debido a los posibles efectos secundarios de ese tratamiento. [20] El primer medicamento tópico a base de terbinafina (MOB-015) se lanzó en febrero de 2024 en Suecia con el nombre de Terclara. Este medicamento registró una tasa de curación micológica del 76 % en dos estudios de fase 3. La propiedad tópica de este medicamento garantiza que no se presenten los efectos secundarios típicos de la terbinafina (niveles de terbinafina en plasma 1000 veces más bajos). La implementación en otros países continuará en los próximos años. [23] [24]
Los medicamentos que se pueden tomar por vía oral incluyen terbinafina (76% de efectividad), itraconazol (60% de efectividad) y fluconazol (48% de efectividad). [2] Comparten características que mejoran su efectividad: penetración rápida en la uña y el lecho ungueal, [25] y persistencia en la uña durante meses después de la interrupción del tratamiento. [26] No se recomienda el ketoconazol por vía oral debido a los efectos secundarios. [27] La terbinafina oral se tolera mejor que el itraconazol. [28] Para la onicomicosis blanca superficial, se recomienda una terapia antimicótica sistémica en lugar de tópica. [29]
Los agentes tópicos incluyen ciclopirox , esmalte de uñas, amorolfina y efinaconazol . [30] [31] [32] Algunos tratamientos tópicos deben aplicarse diariamente durante períodos prolongados (al menos un año). [31] La amorolfina tópica se aplica semanalmente. [33]
El efinaconazol , un antimicótico tópico azólico , produjo tasas de curación dos o tres veces mejores que el siguiente mejor tratamiento tópico, el ciclopirox. [34] En los ensayos, alrededor del 17% de las personas se curaron usando efinaconazol, en comparación con el 4% de las personas que usaron placebo. [35]
El ciclopirox tópico cura entre el 6% y el 9% de los casos. [2] [31] El ciclopirox, cuando se utiliza con terbinafina, parece ser mejor que cualquiera de los dos agentes por separado. [2] Aunque el eficonazol, el P-3051 (hidrolacador de ciclopirox al 8%) y el tavaborol son eficaces para tratar la infección fúngica de las uñas de los pies, las tasas de curación completa son bajas. [36]
El desbridamiento químico ( queratolítico ) o quirúrgico de la uña afectada parece mejorar los resultados. [2]
A partir de 2014, la evidencia sobre el tratamiento con láser no es clara ya que la evidencia es de baja calidad [37] y varía según el tipo de láser. [38]
Según los datos actuales, no se recomienda el uso de aceite de árbol de té como tratamiento, ya que se ha descubierto que irrita la piel circundante en algunos participantes del ensayo. [39]
Según un estudio de 2015, el costo en Estados Unidos de la prueba con la tinción de ácido peryódico-Schiff (PAS) era de aproximadamente 148 dólares. Incluso si se utiliza primero la prueba de KOH , más barata , y la prueba PAS se utiliza solo si la prueba de KOH es negativa, hay una buena probabilidad de que se realice la PAS (debido a un verdadero o falso negativo con la prueba de KOH). Pero el tratamiento con terbinafina cuesta solo 10 dólares (más 43 dólares adicionales para las pruebas de función hepática). En conclusión, los autores dicen que la terbinafina tiene un perfil de efectos adversos relativamente benigno, y el daño hepático es muy poco frecuente, por lo que tiene más sentido en términos de costos que el dermatólogo prescriba el tratamiento sin realizar la prueba PAS. (Otra opción sería prescribir el tratamiento sólo si la prueba de hidróxido de potasio es positiva, pero da un falso negativo en aproximadamente el 20% de los casos de infección por hongos). Por otro lado, a partir de 2015 el precio del tratamiento tópico (no oral) con efinaconazol era de $2307 por uña, por lo que se recomienda realizar pruebas antes de prescribirlo. [21]
El costo del tratamiento con efinaconazol se puede reducir a $65 por dosis de 1 mes usando cupones de medicamentos , lo que eleva el costo del tratamiento a $715 por uña. [40]
En 2019, un estudio de la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud determinó que el costo de un tratamiento con efinaconazol de 48 semanas era de $178 para un dedo gordo del pie y de $89 para un dedo diferente. [41]
Puede producirse una recurrencia después del tratamiento, con una tasa de recaída del 20 al 25 % dentro de los 2 años posteriores al tratamiento exitoso. [13] Los hongos en las uñas pueden ser dolorosos y causar daño permanente a las uñas. Puede conducir a otras infecciones graves si el sistema inmunológico está suprimido debido a medicamentos, diabetes u otras afecciones. El riesgo es más grave para las personas con diabetes y con sistemas inmunológicos debilitados por leucemia o SIDA, o medicamentos después de un trasplante de órgano. Los diabéticos tienen deterioro vascular y nervioso, y corren el riesgo de celulitis , una infección bacteriana potencialmente grave; cualquier lesión relativamente menor en los pies, incluida una infección por hongos en las uñas, puede conducir a complicaciones más graves. [42] La infección del hueso es otra complicación poco frecuente. [7]
Una encuesta de 2003 sobre enfermedades del pie en 16 países europeos determinó que la onicomicosis era la infección fúngica del pie más frecuente y estimó su prevalencia en un 27 %. [43] [44] Se observó que la prevalencia aumentaba con la edad. En Canadá, se estimó que la prevalencia era del 6,48 %. [45] La onicomicosis afecta aproximadamente a un tercio de los diabéticos [46] y es un 56 % más frecuente en personas con psoriasis . [47]
El término proviene del griego antiguo ὄνυξ onyx "uña", μύκης mykēs "hongo", [48] y el sufijo -ωσις ōsis "enfermedad funcional".
Las investigaciones sugieren que los hongos son sensibles al calor, normalmente entre 40 y 60 °C (104 y 140 °F). La base del tratamiento con láser es intentar calentar el lecho ungueal a estas temperaturas para interrumpir el crecimiento de los hongos. [49] A partir de 2013, la investigación sobre el tratamiento con láser parecía prometedora. [2] También se está desarrollando en curso la terapia fotodinámica , que utiliza láser o luz LED para activar fotosensibilizadores que erradican los hongos. [50]
no hubo diferencia estadística entre los grupos de tratamiento con clotrimazol y TTO en la curación micológica, la evaluación clínica o la evaluación subjetiva del paciente de las uñas. Aunque hubo una curación completa del 80% en el grupo de butenafina y TTO, fue del 0% en el grupo de TTO en la semana 36. El diseño del ensayo, los períodos de tratamiento más prolongados, la incorporación en nanocápsulas o el tratamiento combinado con otros agentes antimicóticos pueden influir en nuestro uso futuro de TTO para la onicomicosis, pero en función de los datos actuales no podemos recomendar este tratamiento en la práctica clínica.