La muerte cerebral es la pérdida permanente, irreversible y completa de la función cerebral que puede incluir el cese de la actividad involuntaria necesaria para mantener la vida. [1] [2] [3] [4] Se diferencia del estado vegetativo persistente , en el que la persona está viva y algunas funciones autónomas permanecen. [5] También es distinto del coma siempre que permanezca algo de actividad y función cerebral y corporal, y tampoco es lo mismo que la condición del síndrome de enclaustramiento . Un diagnóstico diferencial puede distinguir médicamente estas diferentes condiciones.
La muerte cerebral se utiliza como indicador de muerte legal en muchas jurisdicciones, [6] pero el público la define de manera inconsistente y a menudo confusa. [7] Varias partes del cerebro pueden seguir funcionando cuando otras ya no lo hacen, y el término "muerte cerebral" se ha utilizado para referirse a varias combinaciones. Por ejemplo, aunque un diccionario médico importante considera que "muerte cerebral" es sinónimo de "muerte cerebral" (muerte del cerebro ), [8] el sistema de encabezados de materias médicas (MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU . define la muerte cerebral como si incluyera tronco encefálico . Las distinciones son médicamente significativas porque, por ejemplo, en alguien con un cerebro muerto pero un tronco encefálico vivo, la respiración espontánea puede continuar sin ayuda, mientras que en la muerte cerebral total (que incluye la muerte del tronco encefálico ), sólo el equipo de soporte vital mantendría la ventilación . En ciertos países, a los pacientes clasificados como con muerte cerebral se les puede extirpar legalmente sus órganos quirúrgicamente para la donación de órganos . [ cita necesaria ]
Las diferencias en las definiciones operativas de muerte tienen implicaciones médicolegales obvias (en la jurisprudencia médica y el derecho médico ). Tradicionalmente, tanto la comunidad legal como la médica determinaban la muerte mediante el cese permanente de ciertas funciones corporales en la muerte clínica , especialmente la respiración y los latidos del corazón . Con la creciente capacidad de la comunidad médica para reanimar a personas sin respiración, latidos cardíacos u otros signos externos de vida, surgió la necesidad de otra definición de muerte, lo que generó dudas sobre la muerte legal . Esto adquirió mayor urgencia con el uso generalizado de equipos de soporte vital y las crecientes capacidades y demanda de trasplantes de órganos .
Desde la década de 1960, se han implementado leyes que rigen la determinación de la muerte en todos los países que tienen programas activos de trasplante de órganos. El primer país europeo en adoptar la muerte cerebral como definición legal (o indicador) de muerte fue Finlandia en 1971, mientras que en Estados Unidos , el estado de Kansas había promulgado una ley similar anteriormente. [9]
Un comité ad hoc de la Facultad de Medicina de Harvard publicó en 1968 un informe fundamental para definir el coma irreversible . [10] [11] Los criterios de Harvard gradualmente ganaron consenso hacia lo que ahora se conoce como muerte cerebral. A raíz del caso Karen Ann Quinlan de 1976 , las legislaturas estatales de Estados Unidos actuaron para aceptar la muerte cerebral como una indicación aceptable de muerte. En 1981, una comisión presidencial publicó un informe histórico titulado Definición de la muerte: cuestiones médicas, jurídicas y éticas en la determinación de la muerte , [12] que rechazaba el enfoque de la muerte basado en el "cerebro superior" en favor de un enfoque de "cerebro completo". definición. Este informe formó la base de la Ley de Determinación Uniforme de Muerte , promulgada desde entonces en 39 estados. [13] Hoy en día, tanto la comunidad legal como la médica en los EE. UU. utilizan la "muerte cerebral" como una definición legal de muerte, lo que permite que una persona sea declarada legalmente muerta incluso si el equipo de soporte vital mantiene los procesos metabólicos del cuerpo . [14]
En el Reino Unido, el Royal College of Physicians informó en 1995, abandonando la afirmación de 1979 de que las pruebas publicadas en 1976 eran suficientes para el diagnóstico de muerte cerebral, y sugiriendo una nueva definición de muerte basada únicamente en la pérdida irreversible de la función del tronco encefálico. [15] Esta nueva definición, la pérdida irreversible de la capacidad de conciencia y de respiración espontánea, y las pruebas esencialmente sin cambios realizadas en 1976 para establecer ese estado, se han adoptado como base para la certificación de defunción con fines de trasplante de órganos en códigos de práctica posteriores. . [16] [17] La Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda (ANZICS) afirma que "la determinación de muerte cerebral requiere que exista coma sin respuesta, ausencia de reflejos del tronco encefálico y ausencia de función del centro respiratorio, en el cuadro clínico". entorno en el que estos hallazgos son irreversibles. En particular, debe haber evidencia clínica o de neuroimagen definitiva de patología cerebral aguda (por ejemplo, lesión cerebral traumática, hemorragia intracraneal, encefalopatía hipóxica) compatible con la pérdida irreversible de la función neurológica". [18] En Brasil, el Consejo Federal de Medicina revisó sus regulaciones en 2017, incluyendo "un requisito para que el paciente cumpla con requisitos previos fisiológicos específicos y para que el médico brinde atención optimizada al paciente antes de iniciar los procedimientos para diagnosticar la muerte cerebral y para realizar pruebas complementarias, así como la necesidad de una formación específica de los médicos que realizan este diagnóstico". [19]
En 2020, un panel internacional de expertos, el Proyecto Mundial sobre Muerte Cerebral, publicó una directriz que: [20]
proporciona recomendaciones sobre los estándares clínicos mínimos para la determinación de muerte cerebral/muerte cerebral mediante criterios neurológicos (BD/DNC) en adultos y niños con orientación clara para diversas circunstancias clínicas. Las recomendaciones cuentan con un amplio respaldo de la sociedad internacional y pueden servir para guiar a las sociedades profesionales y a los países en la revisión o desarrollo de protocolos y procedimientos para la determinación de la muerte cerebral/muerte mediante criterios neurológicos, lo que lleva a una mayor coherencia dentro y entre los países.
Los movimientos naturales, también conocidos como signo de Lázaro o reflejo de Lázaro, pueden ocurrir en una persona con muerte cerebral cuyos órganos se han mantenido funcionando mediante soporte vital. Las células vivas que pueden causar estos movimientos no son células vivas del cerebro o del tronco encefálico; estas células provienen de la médula espinal. A veces, estos movimientos corporales pueden generar falsas esperanzas en los miembros de la familia.
Un individuo con muerte cerebral no tiene evidencia clínica de función cerebral en el examen físico . Esto incluye la falta de respuesta al dolor y la ausencia de reflejos de los nervios craneales . Los reflejos incluyen respuesta pupilar (pupilas fijas), reflejo oculocefálico , reflejo corneal , ausencia de respuesta a la prueba del reflejo calórico y ausencia de respiraciones espontáneas .
A veces puede ser difícil diferenciar la muerte cerebral de otros estados médicos como la sobredosis de barbitúricos , la intoxicación aguda por alcohol , la sobredosis de sedantes , la hipotermia , la hipoglucemia , el coma y los estados vegetativos crónicos . Algunos pacientes comatosos pueden recuperarse hasta el nivel de funcionamiento previo al coma o casi previo al coma, y algunos pacientes con disfunción neurológica irreversible grave conservarán, no obstante, algunas funciones cerebrales inferiores, como la respiración espontánea, a pesar de las pérdidas de funcionalidad tanto de la corteza como del tronco encefálico. Tal es el caso de la anencefalia .
La actividad eléctrica cerebral puede detenerse por completo o descender a un nivel tan bajo que sea indetectable con la mayoría de los equipos. Por lo tanto, un EEG será plano, aunque esto también se observa a veces durante una anestesia profunda o un paro cardíaco . [21] Aunque en los Estados Unidos no se requiere una prueba EEG plana para certificar la muerte, se considera que tiene valor confirmatorio. En el Reino Unido no se considera de valor porque cualquier actividad continua que pueda revelar en partes del cerebro por encima del tronco encefálico se considera irrelevante para el diagnóstico de muerte según los criterios del Código de prácticas. [22]
A menudo se requiere que el diagnóstico de muerte cerebral sea muy riguroso para tener la certeza de que la afección es irreversible. Los criterios legales varían, pero en general requieren exámenes neurológicos realizados por dos médicos independientes. Los exámenes deben mostrar una ausencia completa e irreversible de función cerebral (función del tronco encefálico en el Reino Unido), [23] y pueden incluir dos EEG isoeléctricos (de línea plana) con 24 horas de diferencia (menos en otros países donde se acepta que si la causa de la la disfunción es un trauma físico claro (no es necesario esperar tanto para establecer la irreversibilidad). El paciente debe tener una temperatura normal y estar libre de fármacos que puedan suprimir la actividad cerebral si el diagnóstico se realiza según los criterios del EEG.
Además, se debe considerar una gammagrafía del flujo sanguíneo cerebral con radionúclidos que muestre una ausencia total de flujo sanguíneo intracraneal junto con otros exámenes: la inflamación temporal del cerebro, particularmente dentro de las primeras 72 horas, puede provocar una prueba falsa positiva en un paciente que puede recuperarse con más tiempo. [24]
La angiografía por tomografía computarizada no es una prueba necesaria ni suficiente para realizar el diagnóstico. [25]
Las pruebas de confirmación solo son necesarias para menores de 1 año. [2] Para niños y adultos, las pruebas son opcionales. Otras situaciones que posiblemente requieran pruebas de confirmación incluyen traumatismos faciales graves en los que será difícil determinar los reflejos del tronco encefálico, anomalías pupilares preexistentes y pacientes con apnea del sueño grave y/o enfermedad pulmonar. [2] Las pruebas de confirmación incluyen: angiografía cerebral, electroencefalografía, ecografía Doppler transcraneal y gammagrafía cerebral (exametazima con tecnecio Tc 99m). La angiografía cerebral se considera la prueba confirmatoria más sensible en la determinación de la muerte encefálica. [2]
Si bien el diagnóstico de muerte cerebral se ha aceptado como base para la certificación de la muerte con fines legales, es un estado muy diferente de la muerte biológica : el estado universalmente reconocido y entendido como muerte. [26] La función continua de los órganos vitales en los cuerpos de aquellos diagnosticados con muerte cerebral, si se continúa con la ventilación mecánica y otras medidas de soporte vital, proporciona oportunidades óptimas para su trasplante.
Cuando se utiliza ventilación mecánica para sostener el cuerpo de un donante de órganos con muerte cerebral en espera de un trasplante a un receptor de órganos, la fecha de muerte del donante figura como la fecha en que se diagnosticó la muerte cerebral. [27]
En algunos países (por ejemplo, España , [28] Finlandia , Gales , Portugal , Francia y, en 2026 , Suiza ), todo el mundo es automáticamente donante de órganos después del diagnóstico de muerte según criterios legalmente aceptados, aunque en algunas jurisdicciones (como Singapur , España , Gales , Francia, República Checa , Polonia y Portugal) permiten optar por no participar en el sistema. En otros lugares, puede ser necesario el consentimiento de los familiares o parientes más cercanos para la donación de órganos. En Nueva Zelanda , Australia , el Reino Unido (excepto Gales) y la mayoría de los estados de los Estados Unidos , al presentar la solicitud, se pregunta a los conductores si desean registrarse como donantes de órganos. [29]
En los Estados Unidos, si el paciente está a punto de morir o está a punto de morir, el hospital debe notificar los detalles a una organización de obtención de órganos (OPO) designada y mantener al paciente mientras se evalúa su idoneidad como donante. [30] La OPO busca si el fallecido está registrado como donante, lo que sirve como consentimiento legal; Si el fallecido no ha registrado o no ha anotado su consentimiento (por ejemplo, en una licencia de conducir), la OPO solicitará autorización a los familiares más cercanos. [31] El paciente se mantiene con asistencia respiratoria hasta que los órganos hayan sido extirpados quirúrgicamente. Si el paciente ha indicado en una directiva anticipada de atención médica que no desea recibir ventilación mecánica o ha especificado una orden de no reanimación (DNR) y el paciente también ha indicado que desea donar sus órganos, algunos órganos vitales como el corazón y los pulmones, es posible que no se puedan recuperar. [32]
La muerte cerebral es responsable del 2% de todas las muertes hospitalarias de adultos y del 5% de las muertes pediátricas hospitalarias en los Estados Unidos. [33] En una encuesta nacional de unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) en los Estados Unidos en 2019; Hubo más de 3.000 muertes cerebrales pediátricas de un total de más de 15.344 niños que murieron en las UCIP. Según un estudio nacional, "las evaluaciones de muerte cerebral se realizan con poca frecuencia, incluso en las UCIP grandes". [34]
¿Cuál es la hora legal de muerte de un paciente con muerte cerebral? La hora legal de muerte es la fecha y hora en que los médicos determinan que ha cesado toda actividad cerebral. Este es el momento que consta en el certificado de defunción del paciente.
Comparaciones estatales de 2012
A menos que la persona exprese la intención contraria, un hospital debe tomar medidas para garantizar la idoneidad médica de una persona en el momento de su muerte o cerca de ella, mientras una organización de adquisiciones examina la idoneidad del paciente como donante.
Se respetará la DNR. Aún puedes ser donante de tejidos.
