Muerte clínica es el término médico para el cese de la circulación sanguínea y de la respiración, los dos criterios necesarios para sostener la vida de los seres humanos y de muchos otros organismos. [1] Ocurre cuando el corazón deja de latir a un ritmo regular, una condición llamada paro cardíaco . El término también se utiliza a veces en la investigación de reanimación.
Históricamente, la circulación sanguínea detenida ha demostrado ser irreversible en la mayoría de los casos. Antes de la invención de la reanimación cardiopulmonar (RCP), la desfibrilación , la inyección de epinefrina y otros tratamientos en el siglo XX, la ausencia de circulación sanguínea (y de funciones vitales relacionadas con la circulación sanguínea) se consideraba históricamente la definición oficial de muerte . Con la llegada de estas estrategias, el paro cardíaco pasó a denominarse muerte clínica en lugar de simplemente muerte , para reflejar la posibilidad de reanimación posterior al paro.
Al inicio de la muerte clínica, la conciencia se pierde en varios segundos y, en perros, se ha medido que la actividad cerebral mensurable se detiene en 20 a 40 segundos. [2] Pueden producirse jadeos irregulares durante este período temprano y, a veces, los rescatistas los confunden con una señal de que la RCP no es necesaria. [3] Durante la muerte clínica, todos los tejidos y órganos del cuerpo acumulan constantemente un tipo de lesión llamada lesión isquémica .
La mayoría de los tejidos y órganos del cuerpo pueden sobrevivir a la muerte clínica durante períodos considerables. La circulación sanguínea se puede detener en todo el cuerpo debajo del corazón durante al menos 30 minutos, siendo la lesión de la médula espinal un factor limitante. [4] Las extremidades desprendidas se pueden volver a unir con éxito después de 6 horas sin circulación sanguínea a temperaturas cálidas. Los huesos, los tendones y la piel pueden sobrevivir entre 8 y 12 horas. [5]
Sin embargo, el cerebro parece acumular daño isquémico más rápidamente que cualquier otro órgano. Sin un tratamiento especial después de reiniciar la circulación, la recuperación completa del cerebro después de más de 3 minutos de muerte clínica a temperatura corporal normal es rara. [6] [7] Por lo general, se produce daño cerebral o muerte cerebral posterior después de intervalos más prolongados de muerte clínica, incluso si se reinicia el corazón y se restablece con éxito la circulación sanguínea. Por tanto, la lesión cerebral es el principal factor limitante para la recuperación de la muerte clínica.
Aunque la pérdida de función es casi inmediata, no existe una duración específica de la muerte clínica en la que el cerebro que no funciona muere claramente. Las células más vulnerables del cerebro, las neuronas CA1 del hipocampo , sufren lesiones mortales en tan solo 10 minutos sin oxígeno. Sin embargo, las células lesionadas en realidad no mueren hasta horas después de la reanimación. [8] Esta muerte retrasada se puede prevenir in vitro mediante un simple tratamiento farmacológico incluso después de 20 minutos sin oxígeno. [9] En otras áreas del cerebro, se han recuperado y cultivado neuronas humanas viables en cultivos horas después de la muerte clínica. [10] Ahora se sabe que la insuficiencia cerebral después de la muerte clínica se debe a una serie compleja de procesos llamados lesión por reperfusión que ocurren después de que se ha restablecido la circulación sanguínea, especialmente procesos que interfieren con la circulación sanguínea durante el período de recuperación. [11] El control de estos procesos es objeto de investigaciones en curso.
En 1990, el laboratorio del pionero de la reanimación Peter Safar descubrió que reducir la temperatura corporal en tres grados Celsius después de reiniciar la circulación sanguínea podría duplicar el tiempo de recuperación de la muerte clínica sin daño cerebral de 5 minutos a 10 minutos. Esta técnica de hipotermia inducida se está empezando a utilizar en medicina de urgencias. [12] [13] Se encontró que la combinación de reducir levemente la temperatura corporal, reducir la concentración de células sanguíneas y aumentar la presión arterial después de la reanimación es especialmente efectiva, lo que permite la recuperación de los perros después de 12 minutos de muerte clínica a temperatura corporal normal y prácticamente sin lesión cerebral. . [14] [15] Se ha informado que la adición de un protocolo de tratamiento farmacológico permite la recuperación de los perros después de 16 minutos de muerte clínica a temperatura corporal normal sin lesión cerebral duradera. [16] El tratamiento de enfriamiento por sí solo ha permitido la recuperación después de 17 minutos de muerte clínica a temperatura normal, pero con lesión cerebral. [17]
En condiciones de laboratorio a temperatura corporal normal, el período más largo de muerte clínica de un gato (después de un paro circulatorio completo) sobrevivido con un eventual retorno de la función cerebral es de una hora. [18] [19]
La temperatura corporal reducida, o hipotermia terapéutica , durante la muerte clínica ralentiza la tasa de acumulación de lesiones y extiende el período durante el cual se puede sobrevivir a la muerte clínica. La disminución en la tasa de lesiones puede aproximarse mediante la regla Q 10 , que establece que la tasa de reacciones bioquímicas disminuye en un factor de dos por cada reducción de 10 °C en la temperatura. Como resultado, los humanos a veces pueden sobrevivir períodos de muerte clínica de más de una hora a temperaturas inferiores a 20 °C. [20] El pronóstico mejora si la muerte clínica es causada por hipotermia en lugar de ocurrir antes de ella; En 1999, Anna Bågenholm , una mujer sueca de 29 años, pasó 80 minutos atrapada en hielo y sobrevivió recuperándose casi por completo de una temperatura corporal central de 13,7 °C. En medicina de emergencia se dice que "nadie está muerto hasta que está caliente y muerto". [21] En estudios con animales, se pueden sobrevivir hasta tres horas de muerte clínica a temperaturas cercanas a 0 °C. [22] [23]
El objetivo de la reanimación cardiopulmonar (RCP) durante un paro cardíaco es, idealmente, revertir el estado clínicamente muerto mediante la restauración de la circulación sanguínea y la respiración. Sin embargo, existe una gran variación en la eficacia de la RCP para este fin. La presión arterial es muy baja durante la RCP manual, [24] lo que da como resultado una extensión promedio de la supervivencia de sólo diez minutos. [25] Sin embargo, hay casos de pacientes que recuperan el conocimiento durante la RCP mientras aún se encuentran en pleno paro cardíaco. [26] En ausencia de monitoreo de la función cerebral o retorno franco a la conciencia, el estado neurológico de los pacientes sometidos a RCP es intrínsecamente incierto. Se encuentra en algún lugar entre el estado de muerte clínica y un estado de funcionamiento normal.
Los pacientes apoyados por métodos que ciertamente mantienen suficiente circulación sanguínea y oxigenación para mantener la vida durante los latidos cardíacos y la respiración detenidos, como el bypass cardiopulmonar , generalmente no se consideran clínicamente muertos. Todas las partes del cuerpo, excepto el corazón y los pulmones, siguen funcionando normalmente. La muerte clínica se produce sólo si se apagan las máquinas que proporcionan únicamente apoyo circulatorio, dejando al paciente en un estado de circulación sanguínea parada.
Ciertas cirugías para aneurismas cerebrales o defectos del arco aórtico requieren que se detenga la circulación sanguínea mientras se realizan las reparaciones. Esta inducción temporal deliberada de la muerte clínica se denomina paro circulatorio . Por lo general, se realiza reduciendo la temperatura corporal entre 18 °C y 20 °C (64 y 68 °F) y deteniendo el corazón y los pulmones. Este estado se llama paro circulatorio hipotérmico profundo . A temperaturas tan bajas, la mayoría de los pacientes pueden tolerar el estado clínicamente muerto durante hasta 30 minutos sin sufrir una lesión cerebral significativa. [27] Son posibles duraciones más largas a temperaturas más bajas, pero aún no se ha establecido la utilidad de procedimientos más prolongados. [28]
La muerte clínica controlada también se ha propuesto como tratamiento para el traumatismo exanguinante a fin de crear tiempo para la reparación quirúrgica. [29]
Históricamente se creía que la muerte era un evento que coincidía con el inicio de la muerte clínica. Ahora se entiende que la muerte es una serie de acontecimientos físicos, no uno solo, y que la determinación de la muerte permanente depende de otros factores más allá del simple cese de la respiración y los latidos del corazón. [11]
La muerte clínica que ocurre inesperadamente se trata como una emergencia médica. Se inicia RCP . En un hospital de Estados Unidos, se declara un Código Azul y se utilizan procedimientos de soporte vital cardíaco avanzado para intentar restablecer un latido cardíaco normal. Este esfuerzo continúa hasta que se reinicia el corazón o hasta que un médico determina que los esfuerzos continuos son inútiles y la recuperación es imposible. Si se toma esta determinación, el médico declara la muerte legal y cesan los esfuerzos de reanimación.
Si se espera una muerte clínica debido a una enfermedad terminal o a la retirada de cuidados de apoyo, a menudo existe una orden de No reanimar (DNR) o "sin código". Esto significa que no se realizan esfuerzos de reanimación y un médico o enfermera puede declarar la muerte legal al inicio de la muerte clínica. [ cita necesaria ]
Un paciente con corazón y pulmones en funcionamiento que se determina que tiene muerte cerebral puede ser declarado legalmente muerto sin que se produzca una muerte clínica. Sin embargo, algunos tribunales se han mostrado reacios a imponer tal determinación a pesar de las objeciones religiosas de miembros de la familia, como en el caso Jesse Koochin . [30] Cuestiones similares también surgieron en el caso de Mordechai Dov Brody , pero el niño murió antes de que un tribunal pudiera resolver el asunto. [31] Por el contrario, en el caso de Marlise Muñoz , un hospital se negó a retirar a una mujer con muerte cerebral de las máquinas de soporte vital durante casi dos meses, a pesar de las solicitudes de su marido, porque estaba embarazada . [32]
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