El paro circulatorio hipotérmico profundo ( DHCA ) es una técnica quirúrgica en la que la temperatura del cuerpo cae significativamente (entre 20 °C (68 °F ) y 25 °C (77 °F)) y se detiene la circulación sanguínea durante hasta una hora. . Se utiliza cuando se debe detener la circulación sanguínea al cerebro debido a una cirugía delicada dentro del cerebro o debido a una cirugía en grandes vasos sanguíneos que van hacia o desde el cerebro. DHCA se utiliza para proporcionar un mejor campo visual durante la cirugía debido al cese del flujo sanguíneo. [1] DHCA es una forma de muerte clínica cuidadosamente manejada en la que cesan los latidos del corazón y toda la actividad cerebral.
Cuando la circulación sanguínea se detiene a una temperatura corporal normal (37 °C), se produce un daño permanente en sólo unos minutos. Se producen más daños después de que se restablece la circulación. La reducción de la temperatura corporal prolonga el intervalo de tiempo en el que se puede sobrevivir a dicha parada. [2] A una temperatura cerebral de 14 °C, la circulación sanguínea se puede detener de forma segura durante 30 a 40 minutos. [3] Existe una mayor incidencia de lesión cerebral en periodos de más de 40 minutos, pero a veces se utiliza el paro circulatorio durante hasta 60 minutos si una cirugía para salvar vidas lo requiere. [4] [5] Los bebés toleran períodos más prolongados de DHCA que los adultos. [6]
Las aplicaciones de DHCA incluyen reparaciones del arco aórtico , reparaciones de grandes vasos de cabeza y cuello, reparación de grandes aneurismas cerebrales , reparación de malformaciones arteriovenosas cerebrales , tromboendarterectomía pulmonar y resección de tumores que han invadido la vena cava . [7] [2]
El uso de la hipotermia con fines médicos se remonta a Hipócrates, quien defendía colocar nieve y hielo en las heridas para reducir la hemorragia. El origen de la hipotermia y la neuroprotección también se observó en los lactantes que estuvieron expuestos al frío debido al abandono y la viabilidad prolongada de estos lactantes. [8]
En las décadas de 1940 y 1950, el cirujano canadiense Wilfred Bigelow demostró en modelos animales que el tiempo que el cerebro podía sobrevivir a una circulación sanguínea detenida podía ampliarse de 3 a 10 minutos enfriándolo a 30 °C antes de detener la circulación. [9] Descubrió que este tiempo podría ampliarse de 15 a 24 minutos a temperaturas inferiores a 20 °C. [10] Además, descubrió que a una temperatura de 5 °C, las marmotas podían soportar dos horas de circulación sanguínea parada sin efectos nocivos. [11] [12] Esta investigación fue motivada por el deseo de detener el latido del corazón el tiempo suficiente para realizar una cirugía en el corazón mientras permanecía quieto. Dado que las máquinas de circulación extracorpórea, también conocidas como bypass cardiopulmonar (CPB), aún no se habían inventado, detener el corazón significaba detener la circulación sanguínea a todo el cuerpo, incluido el cerebro.
La primera cirugía cardíaca que utilizó hipotermia para proporcionar un tiempo más prolongado para detener de manera segura la circulación sanguínea en todo el cuerpo fue realizada por F. John Lewis y Mansur Taufic en la Universidad de Minnesota en 1952. [13] En este procedimiento, el primer procedimiento exitoso Cirugía a corazón abierto , Lewis reparó una comunicación interauricular en una niña de 5 años durante 5 minutos de paro circulatorio total a 28 °C. Muchos procedimientos similares fueron realizados por el cirujano cardíaco soviético Eugene Meshalkin en Novosibirsk durante la década de 1960. [14] En estos procedimientos, el enfriamiento se lograba externamente aplicando agua fría o hielo derretido a la superficie del cuerpo.
La llegada del bypass cardiopulmonar en los Estados Unidos durante la década de 1950 permitió detener el corazón para realizar una cirugía sin tener que interrumpir la circulación al resto del cuerpo. Ya no era necesario enfriar más de unos pocos grados para la cirugía cardíaca. A partir de entonces, las únicas cirugías que requirieron detener la circulación sanguínea en todo el cuerpo ("paro circulatorio total") fueron las cirugías que involucraban el suministro de sangre al cerebro. Las únicas cirugías cardíacas que continuaron requiriendo un paro circulatorio total fueron las reparaciones del arco aórtico .
Las máquinas de circulación extracorpórea fueron esenciales para el desarrollo del paro circulatorio hipotérmico profundo (DHCA) en humanos. [15] En 1959, se sabía a partir de los experimentos con animales de Bigelow, Andjus y Smith , Gollan, el colega de Lewis, Niazi y otros que los mamíferos podían sobrevivir a temperaturas cercanas a 0 °C, [16] [17] [18] y esa temperatura más fría permitió que el cerebro sobreviviera tiempos de paro circulatorio más prolongados, incluso más de una hora. [19] Los seres humanos habían sobrevivido al enfriamiento a 9 °C y a un paro circulatorio de 45 minutos, utilizando únicamente enfriamiento externo. [20] Sin embargo, alcanzar temperaturas tan bajas mediante enfriamiento externo era difícil y peligroso. A temperaturas inferiores a 24 °C, el corazón humano es propenso a fibrilar y detenerse. [21] Esto puede iniciar un paro circulatorio antes de que el cerebro haya alcanzado una temperatura segura. Las máquinas de circulación extracorpórea permiten que la circulación sanguínea y el enfriamiento continúen por debajo de la temperatura a la que el corazón deja de funcionar. Al enfriar la sangre directamente, el bypass cardiopulmonar también enfría a las personas más rápido que el enfriamiento superficial, incluso si el corazón no está funcionando.
En 1959, utilizando bypass cardiopulmonar (CPB), Barnes Woodhall y sus colegas del Duke Medical Center realizaron la primera cirugía cerebral utilizando DHCA, una resección tumoral, a una temperatura cerebral de 11 °C y una temperatura esofágica de 4 °C. [22] Esto fue seguido rápidamente por el uso de DHCA por parte de Alfred Uihlein y otros cirujanos para el tratamiento de grandes aneurismas cerebrales , otro procedimiento neuroquirúrgico , para el cual todavía se usa DHCA en la actualidad. [23] En 1963, Christiaan Barnard y Velva Schrire fueron los primeros en utilizar DHCA para reparar un aneurisma aórtico , enfriando al paciente a 10 °C. [13] A Randall B. Griepp , en 1975, se le atribuye generalmente el mérito de haber demostrado que el DHCA es un método seguro y práctico para la cirugía del arco aórtico. [24] [13]
Las células requieren energía para operar bombas de iones de membrana y otros mecanismos de homeostasis celular . El frío reduce la tasa metabólica de las células, lo que conserva las reservas de energía ( ATP ) y el oxígeno necesarios para producir energía. Por lo tanto, el frío prolonga el tiempo que las células pueden mantener la homeostasis y evitar la hipoxia dañina y la glucólisis anaeróbica al conservar los recursos locales cuando la circulación sanguínea se detiene y no pueden suministrar oxígeno fresco y glucosa para producir más energía. [25]
Normalmente el 60% de la utilización del oxígeno cerebral (CMRO2) consiste en la generación de energía para los potenciales de acción neuronales de la actividad eléctrica cerebral . [26]
Un principio clave de DHCA es la inactivación total del cerebro mediante enfriamiento, como lo verifica el EEG isoeléctrico de "línea plana" , también llamado silencio electrocerebral (ECS). En lugar de una disminución continua de la actividad a medida que se enfría el cerebro, la actividad eléctrica disminuye en pasos discontinuos. En el cerebro humano, un tipo de actividad reducida llamada supresión de ráfagas se produce a una temperatura media de 24 °C, y el silencio electrocerebral se produce a una temperatura media de 18 °C. [27] El logro del silencio electrocerebral medido se ha denominado "una guía segura y confiable" para determinar el enfriamiento requerido para pacientes individuales, [28] y se requiere la verificación del silencio electrocerebral antes de detener la circulación sanguínea para comenzar un procedimiento de DHCA. [29]
Además de la conservación de los recursos energéticos locales mediante la desaceleración metabólica y la inactivación cerebral, la hipotermia también protege al cerebro de lesiones causadas por otros mecanismos durante la circulación sanguínea detenida. Estos incluyen la reducción de los radicales libres y los procesos inmunoinflamatorios. [25]
La hipotermia leve (32 °C a 34 °C) y la hipotermia moderada (26 °C a 31 °C) [30] están contraindicadas para el paro circulatorio hipotérmico porque el 100% y el 75% de las personas, respectivamente, no lograrán el silencio electrocerebral en estos rangos de temperatura. . [31] En consecuencia, los tiempos de paro circulatorio seguros para la hipotermia leve y moderada son sólo 10 y 20 minutos respectivamente. [32] Si bien la hipotermia moderada puede ser satisfactoria para cirugías cortas, la hipotermia profunda (20 °C a 25 °C) brinda protección durante tiempos de 30 a 40 minutos en la parte inferior de este rango de temperatura.
La hipotermia profunda (< 14 °C) no suele utilizarse clínicamente. Es objeto de investigación en animales y ensayos clínicos en humanos. En 2012, la temperatura corporal más baja a la que haya sobrevivido un ser humano fue de 9 °C (48 °F ) como parte de un experimento de paro circulatorio hipotérmico para tratar el cáncer en 1957. [33] [34] Esta temperatura se alcanzó sin cirugía, utilizando únicamente refrigeración externa. Se espera que se alcancen temperaturas bajas similares en los ensayos clínicos de preservación y reanimación de emergencia (EPR) descritos en la sección de Investigación de este artículo.
Desde que se descubrieron los beneficios de la hipotermia, se han utilizado numerosos métodos para enfriar el cuerpo a la temperatura deseada. Hipócrates utilizó nieve y hielo para enfriar la superficie de los pacientes heridos y evitar un sangrado excesivo. [8] Este método se incluiría en las técnicas de enfriamiento convencionales, en las que se utiliza solución salina fría y hielo triturado para inducir un estado de hipotermia en el paciente. Estas técnicas son económicas pero carecen de la precisión necesaria para mantener las temperaturas objetivo y requieren un seguimiento cuidadoso. [35] Se ha demostrado que ayuda a prevenir el recalentamiento indeseable del cerebro durante el DHCA. [30] Los hospitales y los servicios médicos de emergencia suelen utilizar sistemas de refrigeración de superficie que hacen circular aire frío o agua alrededor de mantas o almohadillas. Las ventajas de este método son la precisión del enfriamiento debido al control de temperatura autorregulable, las sondas de retroalimentación, aplicables en entornos no hospitalarios y la falta de complejidad de uso. [8] Los inconvenientes de los sistemas de enfriamiento de superficie son la irritación de la piel, los escalofríos y la velocidad de enfriamiento. [36] Los sistemas de enfriamiento intravascular regulan la temperatura desde el interior de las venas, como la femoral, la subclavia o la yugular interna, para reducir los efectos adversos que causan los métodos de enfriamiento externos. Este método no tiene paralelo para lograr y mantener la temperatura objetivo deseada. [8] El uso de la terapia de reemplazo renal continua (CRRT) ha demostrado ser eficaz en la inducción de hipotermia como sistema de enfriamiento intravascular. [8]
Las personas que van a someterse a una cirugía DHCA reciben una derivación cardiopulmonar (CPB), un procedimiento que utiliza una máquina de circulación extracorpórea externa que puede reemplazar artificialmente la función del corazón y los pulmones. [37] Una parte del suministro de sangre circulante se retira y se almacena para su posterior reemplazo, y la sangre restante se diluye con fluidos agregados con el objetivo de reducir la viscosidad y las tendencias de coagulación a temperatura fría. [38] [39] La sangre diluida restante es enfriada por la máquina de circulación extracorpórea hasta que la hipotermia hace que el corazón deje de latir normalmente, después de lo cual la bomba de sangre de la máquina de circulación extracorpórea continúa circulando por el cuerpo. Los corticosteroides generalmente se administran entre 6 y 8 horas antes de la cirugía, ya que se ha demostrado que tienen propiedades neuroprotectoras para disminuir el riesgo de disfunción neurológica al disminuir la liberación de citoquinas inflamatorias. [2] La glucosa se elimina de todas las soluciones intravenosas para reducir el riesgo de hiperglucemia. [30] Para lograr una monitorización hemodinámica precisa, la monitorización arterial normalmente se realiza en la arteria femoral o radial. [2] La temperatura tomada de dos sitios separados, generalmente la vejiga y la nasofaringe, se utiliza para estimar la temperatura del cerebro y del cuerpo. [2] Se pueden administrar medicamentos cardiopléjicos para garantizar que el corazón deje de latir por completo ( asistolia ), lo que protege tanto al corazón como al cerebro cuando la circulación se detiene posteriormente. [40] El enfriamiento continúa hasta que el frío inactiva el cerebro y se alcanza el silencio electrocerebral (EEG de línea plana). A continuación se apaga la bomba de sangre y comienza el intervalo de paro circulatorio. En este momento, se drena más sangre para reducir la presión arterial residual si se va a realizar una cirugía de un aneurisma cerebral para ayudar a crear un campo quirúrgico sin sangre. [41]
Una vez completada la cirugía durante el período de paro circulatorio por frío, estos pasos se invierten. El cerebro y el corazón reanudan naturalmente su actividad a medida que avanza el calentamiento. La primera actividad del corazón que se calienta es a veces la fibrilación ventricular que requiere cardioversión para restablecer un ritmo de latido normal. [42] Excepto por el período de inactivación completa justo antes y durante el intervalo de paro circulatorio, la infusión de barbitúricos se utiliza para mantener el cerebro en un estado de supresión de estallidos durante todo el procedimiento de DHCA hasta el despertar de la anestesia. [43] La perfusión hipotérmica se mantiene durante 10 a 20 minutos mientras se realiza la CEC antes del recalentamiento para reducir el riesgo de aumento de la presión intracraneal. [2] El calentamiento debe realizarse con cuidado para evitar sobrepasar la temperatura corporal normal. Se recomienda detener el recalentamiento una vez que el cuerpo se haya calentado a 37 °C. [30] La hipertermia posoperatoria se asocia con resultados adversos. [44] Los pacientes se recalientan completamente antes de suspender la CEC, pero la temperatura permanece lábil a pesar de los esfuerzos de recalentamiento, lo que requiere una estrecha vigilancia en la UCI. [2]
El uso de hipotermia después de un paro cardíaco muestra una mayor probabilidad de supervivencia. Es el período de recalentamiento el que, si no se controla adecuadamente, puede tener efectos perjudiciales. La hipertermia durante el período de recalentamiento muestra resultados neurológicos desfavorables. Por cada grado que el cuerpo se calienta por encima de 37 °C, existe una mayor asociación con discapacidad grave, coma o estados vegetativos. [8] El recalentamiento excesivo con temperaturas superiores a 37 °C puede aumentar el riesgo de isquemia cerebral secundaria al aumento de la demanda de oxígeno que se produce con el recalentamiento rápido. [2] Se han propuesto varias teorías, una de las cuales es que durante el recalentamiento el cuerpo libera cada vez más catecolaminas que aumentan la producción de calor y conducen a una pérdida de termorregulación. [8] La hipertermia en el período de preperfusión también puede ser causada por un aumento en la producción de radicales de oxígeno, lo que influye en el metabolismo cerebral. [8] Estos radicales de oxígeno atacan las membranas celulares, provocando una alteración de los orgánulos intracelulares y la posterior muerte celular. [30]
Prácticamente todos los pacientes que se someten a DHCA desarrollan una alteración del metabolismo de la glucosa y requieren insulina para controlar el azúcar en sangre. [2] La trombocitopenia y las deficiencias de factores de coagulación resultan ser una causa importante de muerte prematura después del DHCA. Es necesario un seguimiento cuidadoso durante y después del procedimiento. [2]
Aunque el DHCA es necesario para algunos procedimientos, el uso de anestesia puede proporcionar un tiempo de operación y protección de órganos óptimos, pero también puede tener graves impactos en la demanda celular, las células cerebrales y resultados inflamatorios sistémicos graves. [45] Las posibles desventajas del DHCA incluyen la alteración en las funciones de los órganos del hígado, riñón, cerebro, páncreas, intestinos y músculos lisos debido al daño celular. Se han observado lesiones neurológicas permanentes en entre el 3% y el 12% de los pacientes cuando se usa DHCA. [30] Se han informado casos de pérdida motora parcial o completa de las extremidades, deterioro del lenguaje, defectos visuales y deterioro cognitivo como consecuencias del DHCA. [45] Otras complicaciones neurológicas son el aumento del riesgo de convulsiones posoperatorias debido al retraso en el retorno del flujo sanguíneo celular al cerebro. [1] En comparación con la hipotermia moderada (la temperatura bajó a 26-31 °C [30] ), se experimentó un menor volumen de sangrado durante la cirugía, lo que condujo a un menor uso de concentrados de glóbulos rojos o plasma después de la cirugía. [45] Se ha observado un tiempo de recuperación posoperatorio más prolongado con DHCA en comparación con la hipotermia moderada, pero la duración de la estancia hospitalaria y la muerte no tienen diferencias correlacionadas. [45] La mayoría de los pacientes pueden tolerar 30 minutos de DHCA sin disfunción neurológica significativa ni efectos adversos, pero después de un período prolongado de 40 minutos o más, se ha observado una mayor prevalencia de lesión cerebral. [2]
Uno de los usos médicos previstos de los tiempos prolongados de parada circulatoria, o la llamada animación suspendida clínica, es el tratamiento de lesiones traumáticas. En 1984, el pionero de la RCP , Peter Safar, y el cirujano del ejército estadounidense, Ronald Bellamy, propusieron la animación suspendida mediante paro circulatorio hipotérmico como una forma de salvar a las personas que se habían desangrado por lesiones traumáticas en el tronco del cuerpo. [46] El desangramiento es una pérdida de sangre lo suficientemente grave como para causar la muerte. Hasta la década de 1980, se pensaba que era imposible reanimar a personas cuyo corazón se detenía debido a la pérdida de sangre, lo que provocaba que estas personas fueran declaradas muertas cuando fallaba la reanimación cardíaca. Los tratamientos tradicionales como la RCP y la reposición de líquidos o la transfusión de sangre no son eficaces cuando ya se ha producido un paro cardíaco y el sangrado sigue sin controlarse. [47] Safar y Bellamy propusieron enjuagar una solución fría a través de los vasos sanguíneos de los pacientes con hemorragia mortal y dejarlos en un estado de paro circulatorio por frío con el corazón detenido hasta que la causa de la hemorragia pudiera repararse quirúrgicamente para permitir una reanimación posterior. En estudios preclínicos realizados en la Universidad de Pittsburgh durante la década de 1990, el proceso se denominó hipotermia profunda para preservación y reanimación , y luego animación suspendida para reanimación retardada . [48]
El proceso de enfriar a personas con hemorragia fatal para reparación quirúrgica y posterior reanimación finalmente se denominó Preservación y reanimación de emergencia para paro cardíaco por traumatismo (EPR-CAT), o EPR. [49] [50] [51] [52] Actualmente se encuentra en ensayos clínicos en humanos. [53] En los ensayos, los pacientes que experimentan muerte clínica durante menos de cinco minutos debido a la pérdida de sangre son enfriados desde una temperatura corporal normal de 37 °C a menos de 10 °C bombeando una gran cantidad de solución salina helada en el vaso sanguíneo más grande del cuerpo ( aorta ). Al permanecer en paro circulatorio a temperaturas inferiores a 10 °C (50 °F), se cree que los cirujanos tienen de una [54] a dos horas [55] [56] para reparar las lesiones antes de que se deba reiniciar la circulación. Los cirujanos involucrados en esta investigación han dicho que la EPR cambia la definición de muerte para las víctimas de este tipo de trauma. [57]
También se informa que HCA a 14 °C proporciona al menos 30 a 40 minutos de tiempo seguro de HCA.
La mayoría de los pacientes toleran 30 minutos de DHCA sin disfunción neurológica significativa, pero cuando esto se extiende a más de 40 minutos, hay un marcado aumento en la incidencia de lesión cerebral. Por encima de los 60 minutos, la mayoría de los pacientes sufrirán una lesión cerebral irreversible, aunque todavía hay un pequeño número de pacientes que pueden tolerarlo.
45 a 60 minutos es el límite superior del período de tiempo seguro.
Los recién nacidos y los lactantes toleran períodos más prolongados de DHCA en comparación con los adultos.
DHCA se utiliza para procedimientos a corazón abierto en los que la capacidad de perfundir el cerebro a través de los vasos de la cabeza no es posible con la canulación de la aorta proximal estándar. Las reparaciones del arco aórtico, las reparaciones congénitas que afectan al arco aórtico, las reparaciones de los grandes vasos de la cabeza y el cuello, o las endarterectomías neuroquirúrgicas y pulmonares pueden requerir DHCA. La incapacidad para sujetar el arco distal, secundaria a ateromas aórticos graves, también puede requerir DHCA para minimizar el riesgo de accidente cerebrovascular.
En experimentos pioneros realizados en las décadas de 1940 y 1950, Bigelow demostró que a 30°C, el período "seguro" de isquemia cerebral podía aumentar de 3 a 10 minutos, tiempo suficiente para una cirugía rápida.
El equipo realizó más investigaciones en monos Macacus Rhesus, una vez más utilizando mantas refrescantes, esta vez por debajo de los 20 °C; 11 de 12 monos enfriados a temperaturas entre 16 y 19°C sobrevivieron entre 15 y 24 minutos.
Bigelow et al. Utilizaron marmotas enfriadas por debajo de 5°C (como en su estado de hibernación natural), operaron y revivieron con éxito a 5 de 6 animales.
Bigelow y sus colegas continuaron estudiando la hipotermia y la hibernación y descubrieron que una marmota podía enfriarse hasta una temperatura corporal de 5°C y revivirse. Esta temperatura permitió un paro circulatorio con un procedimiento de cardiotomía que duró 2 horas sin efectos nocivos.
En la década de 1960, un joven, inteligente y creativo cirujano cardíaco soviético, el profesor Eugene N. Meshalkin, que trabajaba en la ciudad de Novosibirsk, en Siberia central, comenzó a utilizar la hipotermia para hacer posible el tratamiento del defecto del tabique ventricular y del canal auriculoventricular. . Se informa que incluso se acercó a la tetralogía de Fallot e implantó prótesis de válvulas mitral y aórtica en intervalos de paro con hipotermia.
En estos primeros experimentos, un tema común era evitar la fibrilación ventricular o al menos corregirla tan pronto como se desarrollara. Debemos recordar esto, ya que en la era actual del bypass cardiopulmonar, somos inmunes al impacto de la fibrilación ventricular, que se espera que sea parte integral de la hipotermia profunda.
Se han enfriado animales de laboratorio (ratones, ratas, hámsteres, perros y monos) a niveles de 10 a -5 °C. con tasas de supervivencia alentadoras.
Un fisiólogo llamado Frank Gollan trabajó en la década de 1950 utilizando hipotermia y un oxigenador de su propia invención, y presentó su trabajo en 1955. Gollan dio un paso importante porque su oxigenador de burbujas incluía un dispositivo de intercambio de calor, mediante el cual podía inducir hipotermia. así como realizar recalentamiento. Pudo alcanzar temperaturas centrales medidas de 4°C y publicó la reactivación de los animales.
Tras la publicación del trabajo de Andjus en 1951, en el que se reanimaban ratas adultas después de enfriarlas a 1°C, se ha prestado mucha atención a los métodos para enfriar el cuerpo hasta casi congelarlo.... Más recientemente , los mamíferos más grandes se han enfriado a temperaturas corporales de entre 10° y 0°C. Niazi y Lewis (1957) enfriaron perros y monos a estas temperaturas y los resucitaron con éxito.
Es evidente que varios animales homeotérmicos, incluido el hombre, pueden tolerar el enfriamiento a temperaturas corporales cercanas a las temperaturas de congelación que alcanzan regularmente los verdaderos hibernadores. Sin embargo, a diferencia de los animales que hibernan, los animales de sangre caliente atraviesan los rangos de temperatura más bajos en un estado de parada cardíaca que normalmente puede durar hasta dos horas y media, aunque en la rata se tolera hasta cuatro horas (una hora en el paciente aquí reportado).
Fay abandonó los intentos de inducir niveles hipotérmicos por debajo de 24 ° C debido a "fibrilación e insuficiencia cardíaca" e informó 11 muertes debido a insuficiencia cardíaca repentina entre 19 muertes en 169 episodios de refrigeración corporal general en 124 pacientes.
Aunque en la década de 1960 aparecieron informes sobre el uso de hipotermia inducida por CEC y DHCA para facilitar la cirugía del arco aórtico, fue Griepp, en 1975, quien demostró que la técnica ofrecía un enfoque práctico y seguro para la cirugía del arco aórtico.
Aproximadamente el 60% de CMRO2 se utiliza para la función neuronal (y el resto se requiere para la integridad celular)
Estos datos sugieren que ECS es una guía segura y confiable para determinar el nivel apropiado de hipotermia durante procedimientos cardiovasculares.
Verifique el cerebro isoeléctrico antes de detener la circulación.
A 28 °C, entre el 99 y el 100 % de los pacientes no lograron la ECS, mientras que a 20,1 °C, entre el 75 y el 98 % de los pacientes no lograron la ECS.
HCA moderado entre 20,1 y 28 °C solo proporciona aproximadamente 10 a 20 minutos de tiempo de HCA seguro.
Las temperaturas corporales centrales más bajas informadas en pacientes con recuperación neurológica completa son ligeramente inferiores a 14 °C (57 °F) en un caso de hipotermia accidental (40) y 9 °C (48 °F) en un caso de hipotermia inducida. hipotermia.(58)... 58. Niazi SA, Lewis FJ. Hipotermia profunda en el hombre: a propósito de un caso. Ann Surg 1958;147:264-6.
En una mujer de 51 años, el carcinoma de ovario metastásico generalizado se trató enfriando el cuerpo a una temperatura rectal de 9 °C. (48°F). Esta baja temperatura se alcanzó, como estaba previsto, durante una parada cardíaca que duró una hora, pero la recuperación inmediata fue completa.
Durante la craneotomía y la apertura dural, se puede recolectar plasma rico en plaquetas y glóbulos rojos para la reinfusión posterior a la derivación para ayudar a restablecer el estado de coagulación normal. La euvolemia se mantiene reemplazando la cantidad de sangre extraída con un volumen igual de albúmina.
Durante la hipotermia, la combinación de aumento de la viscosidad del plasma, rigidez de los eritrocitos y vasoconstricción progresiva conduce a un deterioro de la microcirculación. Se cree que la hemodilución, normalmente hasta un hematocrito del 20%, mejora el flujo en la microcirculación.
La fibrilación auricular espontánea puede ocurrir por debajo de 30°C y la fibrilación ventricular continua ocurre frecuentemente por debajo de 28°C. Para prevenir la lesión isquémica del miocardio, la fibrilación ventricular persistente debe detenerse mediante la administración de cloruro de potasio (KCl), 20 a 60 mEq.
Cuando la temperatura del cerebro alcanza los 15 ° C, se detiene la circulación y se drena la sangre a través de la cánula venosa hasta que la vasculatura cerebral parece relajada.
El ritmo cardíaco espontáneo suele reaparecer entre 20 y 26 °C. Si está presente, la fibrilación ventricular puede cardiovertirse eléctricamente.
Durante el período justo antes de la CEC, se titula tiopental o propofol en dosis pequeñas (50 a 100 mg) para lograr un patrón de supresión de ráfagas en la señal EEG sin procesar. Se establece una infusión continua para mantener el patrón EEG durante la normotermia. Una vez que comienza el enfriamiento, la infusión se deja constante a velocidad normotérmica. Se utiliza el control de PaCO2 alfa-stat. Durante el paro circulatorio, la infusión del fármaco utilizada para la supresión del estallido del EEG se interrumpe y luego se reinicia al mismo ritmo durante el recalentamiento.
Un recalentamiento excesivamente rápido con temperaturas de perfusión >37°C puede inducir isquemia cerebral secundaria a un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno. De manera similar, se debe evitar la hipertermia cerebral, ya que puede exacerbar la lesión neurológica y aumentar el riesgo de resultados neurológicos adversos.
En 1984, el cirujano del ejército estadounidense Ronald Bellamy y el anestesiólogo Peter Safar se reunieron y discutieron la fisiopatología de la muerte rápida en las bajas en combate muertas en combate. Se han observado patrones similares en víctimas civiles de heridas penetrantes en el tronco. Hasta la década de 1980 se creía imposible reanimar a las víctimas de desangramiento interno del tronco hasta un paro cardíaco, que se produce en unos pocos minutos, porque la cirugía necesaria para detener la hemorragia no se puede realizar con suficiente rapidez en el campo. Bellamy y Safar recomendaron investigar un nuevo enfoque: la "animación suspendida" para preservar el organismo hasta la hemostasia, seguida de una reanimación retardada. Parecía que valía la pena explorar los potenciales de conservación farmacológicos e hipotérmicos.
Este concepto, descrito por primera vez en la literatura por Samuel Tisherman, MD, FCCM, de la Universidad de Pittsburgh (Tisherman et al. J Trauma. 1990;30:836), se denominó
hipotermia profunda para preservación y reanimación
. En estudios posteriores, el proceso se denominó
animación suspendida para reanimación retardada
y, finalmente,
preservación de emergencia para reanimación
.
Se obtiene un acceso arterial central rápido y se induce una hipotermia profunda (<10 °C) con infusión aórtica de solución salina fría; Durante esta ventana de hasta 1 h, se aplican técnicas quirúrgicas de control de daños para controlar la hemorragia y reparar las lesiones, seguidas de recalentamiento y reperfusión controlados mediante circulación extracorpórea.
Cuando la hemorragia ha progresado hasta convertirse en un paro cardíaco, la inducción de hipotermia profunda puede (1) mantener la viabilidad de los órganos críticos (incluido el cerebro) durante períodos prolongados (hasta 120 minutos) sin flujo (o muy bajo), ( 2) atenuar la lesión por reperfusión y (3) mejorar la supervivencia y disminuir la disfunción orgánica.
El paciente será desconectado de toda maquinaria y llevado a un quirófano donde los cirujanos tendrán hasta 2 horas para reparar la lesión.
Después de hacer esos experimentos, la definición de "muerto" cambió", dice Rhee. "Todos los días en el trabajo declaro a la gente muerta. No tienen signos de vida, ni latidos del corazón, ni actividad cerebral. Firmo un papel sabiendo en mi corazón que en realidad no están muertos.