En cirugía torácica , una tromboendarterectomía pulmonar ( PTE ), también conocida como endarterectomía pulmonar ( PEA ), [1] es una operación que extrae sangre coagulada organizada ( trombo ) de las arterias pulmonares , que suministran sangre a los pulmones. [ cita requerida ]
La cirugía está indicada en pacientes con embolias de la arteria pulmonar a las que se puede acceder quirúrgicamente. Los trombos suelen ser la causa de embolias pulmonares recurrentes/crónicas y, por lo tanto, de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC). [2] La TEP es la única opción de tratamiento definitivo disponible para la HPTEC. [3]
Debido a la naturaleza del procedimiento, es posible que los pacientes con complicaciones o deficiencias hemodinámicas o de ventilación significativas no puedan someterse a una ETP.
La TEP tiene un riesgo significativo; la mortalidad de la operación es típicamente del 5%, pero es menor en centros con un gran volumen y experiencia. Las personas con perfiles de riesgo hemodinámico favorables también muestran tasas de mortalidad más bajas (1,3%). [3] Las TEP son riesgosas debido a la naturaleza del procedimiento. Las TEP implican una derivación cardiopulmonar completa (CPB), hipotermia profunda y cardioplejía (un líquido cristalino que detiene los latidos del corazón). La extracción real del émbolo se lleva a cabo en una operación en reposo (hipotermia profunda y períodos de cese de la circulación). [4]
Existen varias razones por las que son necesarios estos elementos de alto riesgo del procedimiento. La CPB es necesaria para desviar la sangre del corazón y los pulmones y suministrar oxígeno y sangre al cuerpo mientras se opera la vasculatura pulmonar. La cardioplejía se inicia cuando se realiza el abordaje de las arterias pulmonares a través del pericardio, un saco fibroso que rodea el corazón. Además, el movimiento desde el corazón hace que el trabajo delicado en las arterias pulmonares estrechamente unidas sea complejo. La hipotermia es necesaria ya que el émbolo es muy delicado y el riesgo de ruptura es alto, para visualizar adecuadamente el coágulo y eliminarlo se requiere un campo sin sangre. La visualización del coágulo se logra mediante la disección de las arterias pulmonares, lo que es técnicamente complicado. Si es posible, el coágulo se elimina en una sola pieza para evitar la formación de émbolos móviles. Para lograr esto, la CPB se detiene periódicamente, lo que da como resultado un cese completo de la circulación sanguínea. Esto solo es posible si el paciente está hipotérmico (enfriado a 18-20 °C), ya que el metabolismo se ralentiza y el cuerpo puede tolerar mejor la falta de suministro de sangre resultante. [5] El paro circulatorio se limita a intervalos de 20 minutos para proteger la función cerebral. Por lo general, un cirujano experimentado puede realizar un procedimiento unilateral completo en este tiempo. Después de cada intervalo de paro, la circulación continúa durante 10 minutos o hasta que la saturación de oxígeno venoso pulmonar sea de al menos el 90%. [6] El tiempo de derivación suele ser de 345 minutos. [4]
Están surgiendo opciones alternativas que buscan limitar las complicaciones neurológicas resultantes de la hipotermia y el paro circulatorio. Hasta el momento, estas opciones no han demostrado ser superiores a la técnica descrita anteriormente. Incluyen el uso de hipotermia moderada, perfusión anterógrada de la arteria cerebral sin paro circulatorio total y aplicación de presión negativa al ventrículo izquierdo. [7] [8] [9]
Es importante señalar que la embolectomía pulmonar aguda es un procedimiento radicalmente diferente. Normalmente se realiza sin hipotermia, ya que la estructura del coágulo es diferente y la naturaleza de la emergencia presenta diferentes prioridades quirúrgicas. [10] [11]
La recuperación de este procedimiento puede ser compleja. La cirugía torácica, la CBP y la cardioplejía están asociadas con sus propias complicaciones y desafíos de manejo, al igual que la hipotermia. Específicamente, la endartectomía está asociada con edema pulmonar por reperfusión y "robo de la arteria pulmonar". El edema pulmonar por reperfusión ocurre en hasta el 30% de los pacientes y es el resultado de cambios en la permeabilidad del endotelio vascular. El manejo de esta afección puede requerir el uso de ventilación de apoyo que incluya BiPAP ( presión positiva bidireccional en la vía aérea ) y manejo de líquidos con diuréticos. En pacientes que no responden a este manejo, puede estar indicada la circulación extracorpórea . Cada una de estas estrategias es compleja y requiere una consideración cuidadosa de la fisiología del paciente. [12]
El robo de la arteria pulmonar se produce en el 70% de los pacientes. Está relacionado con cambios en el flujo sanguíneo en áreas de la vasculatura pulmonar que han quedado expuestas recientemente a partir de la endarectomía. El resultado es una oxigenación insuficiente, aunque el mecanismo que lo causa sigue siendo desconocido. El tratamiento es de apoyo con oxígeno y ventilación, y la afección suele ser autolimitante. [13] [14]
Los beneficios de las PTE son significativos. La mayoría de los pacientes después de la cirugía ya no sufren de falta de aire y, por lo tanto, tienen una calidad de vida mucho mejor . Además, la resistencia vascular pulmonar generalmente vuelve a niveles casi normales. Dado que la resistencia pulmonar es proporcional a la presión que impulsa el flujo pulmonar ( ), se deduce que la presión pulmonar disminuye. Esto a su vez significa que el trabajo por tiempo (potencia) disminuye porque es igual al gradiente de presión multiplicado por el flujo volumétrico , que en este caso es el gasto cardíaco. Como resultado de la operación, los pacientes se libran de la hipertensión pulmonar y de una mayor hipertrofia ventricular derecha . Lo más satisfactorio es que los pacientes que previamente tenían disfunción cardíaca derecha a menudo recuperan la función. [15]
A partir de 2008, el departamento de cirugía cardiotorácica del Centro Médico UCSD , dirigido por Stuart W. Jamieson , fue ampliamente reconocido como pionero en la cirugía relativamente nueva, habiendo realizado más PTE que el resto del mundo combinado (más de 3000 desde 1970 de un total de 4500 en todo el mundo) con la tasa de mortalidad más baja. [16]
En el Reino Unido, la endarterectomía pulmonar se ofrece solo en un centro, [17] el Royal Papworth Hospital, [18] dirigido por el cirujano David Jenkins. [19] Él es uno de los cuatro cirujanos en el Reino Unido calificados para realizar cirugía de endarterectomía pulmonar, todos con base en el Royal Papworth, que es uno de los centros más activos del mundo para esta operación con aproximadamente 190 operaciones realizadas cada año y una carga total de casos desde 1996 de más de 2000. [20]
La operación aparece en un documental de BBC Two llamado 'Cirujanos: al borde de la vida', transmitido el martes 6 de octubre de 2020. [21] Las imágenes muestran cómo se drena toda la sangre del cuerpo del paciente y se enfría a 20 grados Celsius (la mitad de la temperatura normal) para permitir que se realice la cirugía.
Tanto la TEP como la trombectomía pulmonar son operaciones que eliminan trombos de la vasculatura arterial del pulmón. Aparte de esta similitud, difieren en muchos aspectos.
