La muerte del tronco encefálico es un síndrome clínico definido por la ausencia de reflejos con vías que pasan por el tronco encefálico –el “tallo” del cerebro, que conecta la médula espinal con el mesencéfalo , el cerebelo y los hemisferios cerebrales– en un paciente en estado de coma profundo y dependiente de un respirador . La identificación de este estado conlleva un pronóstico muy grave para la supervivencia; el cese de los latidos cardíacos suele ocurrir en unos pocos días, aunque puede continuar durante semanas si se mantiene un apoyo intensivo. [1]
En el Reino Unido , la muerte puede certificarse sobre la base de un diagnóstico formal de muerte del tronco encefálico, siempre que esto se haga de acuerdo con un procedimiento establecido en "Un código de práctica para el diagnóstico y confirmación de la muerte", publicado en 2008 por la Academia de Colegios Reales de Medicina . [1] La premisa de esto es que una persona está muerta cuando la conciencia y la capacidad de respirar se pierden de forma permanente, independientemente de la vida continua en el cuerpo y partes del cerebro, y que la muerte del tronco encefálico por sí sola es suficiente para producir este estado. [2]
Este concepto de muerte del tronco encefálico también se acepta como base para pronunciar la muerte a efectos legales en la India [3] y Trinidad y Tobago . [4] En otras partes del mundo, el concepto en el que se basa la certificación de la muerte por motivos neurológicos es el de la cesación permanente de todas las funciones en todas las partes del cerebro –muerte cerebral total– con el que no debe confundirse el concepto británico. El Consejo Presidencial de Bioética de los Estados Unidos dejó claro, por ejemplo, en su Libro Blanco de diciembre de 2008, que el concepto británico y los criterios clínicos no se consideran suficientes para el diagnóstico de muerte en los Estados Unidos. [5]
Los criterios del Reino Unido (RU) fueron publicados por primera vez por la Conferencia de Colegios Reales de Médicos (con el asesoramiento del Panel Asesor de Trasplantes) en 1976, como directrices pronósticas. [6] Se redactaron en respuesta a una necesidad percibida de orientación en el tratamiento de pacientes en coma profundo con daño cerebral grave que se mantenían con vida mediante respiradores mecánicos pero que no mostraban signos de recuperación. La Conferencia buscó "establecer criterios de diagnóstico de tal rigor que, al cumplirlos, se pueda apagar el respirador mecánico, con la certeza de que no existe posibilidad de recuperación". Los criterios publicados (respuestas negativas a pruebas en la cabecera del paciente de algunos reflejos con vías a través del tronco encefálico y un desafío específico al centro respiratorio del tronco encefálico, con advertencias sobre la exclusión de influencias endocrinas , factores metabólicos y efectos de fármacos) se consideraron "suficientes para distinguir entre aquellos pacientes que conservan la capacidad funcional para tener una posibilidad de recuperación incluso parcial y aquellos para los que no existe tal posibilidad". El reconocimiento de ese estado requirió el retiro de más apoyo artificial para permitir que se produjera la muerte, "evitando así a los familiares el trauma emocional adicional de una esperanza estéril". [6]
En 1979, la Conferencia de Colegios Reales de Médicos promulgó su conclusión de que la identificación del estado definido por esos mismos criterios –que entonces se consideraba suficiente para un diagnóstico de muerte cerebral– “significa que el paciente está muerto”. [7] La certificación de la muerte según esos criterios ha continuado en el Reino Unido (donde no existe una definición legal de muerte) desde entonces, en particular para fines de trasplante de órganos , aunque la base conceptual para ese uso ha cambiado.
En 1995, tras una revisión por parte de un grupo de trabajo del Royal College of Physicians de Londres , la Conference of Medical Royal Colleges [2] adoptó formalmente el término "más correcto" para el síndrome, "muerte del tronco encefálico" (defendida por Pallis en una serie de artículos de 1982 en el British Medical Journal [8] ) y propuso una nueva definición de muerte humana como base para equiparar este síndrome con la muerte de la persona. La nueva definición de muerte sugerida era la "pérdida irreversible de la capacidad de conciencia, combinada con la pérdida irreversible de la capacidad de respirar". Se afirmó que el cese irreversible de la función del tronco encefálico producirá este estado y "por lo tanto, la muerte del tronco encefálico es equivalente a la muerte del individuo". [2]
En el Reino Unido, las normas formales para el diagnóstico de muerte del tronco encefálico han sufrido apenas modificaciones menores desde que se publicaron por primera vez [6] en 1976. La revisión más reciente del Código de Prácticas del Departamento de Salud del Reino Unido que rige el uso de ese procedimiento para el diagnóstico de muerte [1] reafirma las condiciones previas para su consideración. Éstas son:
Cumplidas estas condiciones previas, los criterios definitivos son:
Para diagnosticar la muerte según estos criterios, es necesario que dos médicos, con una categoría y experiencia específicas, actúen juntos y las pruebas deben repetirse después de "un breve período de tiempo... para permitir que los gases en sangre arterial y los parámetros basales del paciente vuelvan al estado previo a la prueba". Estos criterios para el diagnóstico de muerte no son aplicables a los bebés menores de dos meses.
Teniendo debidamente en cuenta la causa del coma y la rapidez de su aparición, las pruebas para diagnosticar la muerte por causas relacionadas con la muerte del tronco encefálico pueden retrasarse más allá de la etapa en la que los reflejos del tronco encefálico pueden estar ausentes sólo temporalmente, porque el flujo sanguíneo cerebral es inadecuado para sustentar la función sináptica, aunque todavía hay suficiente flujo sanguíneo para mantener vivas las células cerebrales [9] y capaces de recuperarse. Recientemente [ ¿cuándo? ] ha habido un renovado interés en la posibilidad de protección neuronal durante esta fase mediante el uso de hipotermia moderada y la corrección de las anomalías neuroendocrinas que se observan comúnmente en esta etapa temprana. [13]
Estudios publicados de pacientes que cumplen con los criterios de muerte del tronco encefálico o muerte cerebral total (el estándar estadounidense que incluye la muerte del tronco encefálico diagnosticada por medios similares) registran que incluso si se continúa la ventilación después del diagnóstico, el corazón deja de latir en solo unas pocas horas o días. [14] Sin embargo, ha habido algunas supervivencias a muy largo plazo [15] y es digno de mención que el manejo experto puede mantener las funciones corporales de las mujeres embarazadas con muerte cerebral durante el tiempo suficiente para llevarlas a término. [16]
Los criterios de diagnóstico se publicaron originalmente con el propósito de identificar un estado clínico asociado con un pronóstico fatal (ver arriba). El cambio de uso, en el Reino Unido, a criterios para el diagnóstico de la muerte en sí fue protestado inmediatamente. [17] [18] La base inicial para el cambio de uso fue la afirmación de que la satisfacción de los criterios era suficiente para el diagnóstico de la muerte del cerebro en su conjunto, a pesar de la persistencia de actividad demostrable en partes del cerebro. [19] En 1995, esa afirmación fue abandonada [7] y el diagnóstico de muerte (aceptable para fines legales en el Reino Unido en el contexto de la obtención de órganos para trasplante) mediante la prueba específica de las funciones del tronco encefálico se basó en una nueva definición de muerte: la pérdida permanente de la capacidad de conciencia y respiración espontánea. Hay dudas de que este concepto sea generalmente comprendido y aceptado y de que la prueba específica sea lo suficientemente estricta para determinar ese estado. Sin embargo, está asociado con un riesgo sustancial de exacerbar el daño cerebral e incluso causar la muerte del paciente aparentemente moribundo así evaluado (ver "la prueba de apnea" arriba). Esto plantea problemas éticos que no parecen haber sido abordados.
Se ha argumentado [¿ por quién? ] que falta un respaldo científico sólido para la afirmación de que las pruebas específicas realizadas puramente en la cama del paciente tienen el poder de diagnosticar la muerte verdadera y total del tronco encefálico, la condición necesaria para la suposición de pérdida permanente de la función de excitación de la conciencia intrínsecamente no comprobable de aquellos elementos de la formación reticular que se encuentran dentro del tronco encefálico (también hay elementos dentro del cerebro más amplio). [19] El conocimiento de este sistema de excitación se basa en los hallazgos de experimentos con animales [20] [21] [22] según lo ilustrado por estudios patológicos en humanos. [23] El consenso neurológico actual es que la excitación de la conciencia depende de los componentes reticulares que residen en el mesencéfalo, el diencéfalo y la protuberancia . [24] [25] Se dice que la formación reticular del mesencéfalo puede considerarse un centro impulsor de las estructuras superiores, cuya pérdida produce un estado en el que la corteza parece, sobre la base de estudios electroencefalográficos (EEG), estar esperando la orden o la capacidad de funcionar. Se afirma que el papel de la participación diencefálica (cerebro superior) es incierto y se nos recuerda que el sistema de excitación se considera mejor como una entidad fisiológica en lugar de anatómica precisa. Tal vez también debería haber una advertencia sobre los posibles mecanismos de excitación que involucran al primer y segundo nervios craneales (que sirven a la vista y al olfato) que no se prueban al diagnosticar la muerte del tronco encefálico pero que se describieron en gatos en 1935 y 1938. [20] En los humanos, se ha observado que los destellos de luz alteran la actividad electroencefalográfica similar al sueño que persiste después de la pérdida de todos los reflejos del tronco encefálico y de la respiración espontánea. [26]
También existe preocupación por la permanencia de la pérdida de conciencia, basada en estudios en gatos, perros y monos que recuperaron la conciencia días o semanas después de haber quedado en coma por ablación del tronco encefálico y en estudios humanos sobre el síndrome de accidente cerebrovascular del tronco encefálico que suscitan pensamientos sobre la "plasticidad" del sistema nervioso. [23] Otras teorías de la conciencia ponen más énfasis en el sistema talamocortical. [27] Tal vez la afirmación más objetiva que se puede hacer es que actualmente no se comprende la conciencia. Siendo así, se debe tener la debida precaución al aceptar un diagnóstico de su pérdida permanente antes de que haya cesado definitivamente todo el flujo sanguíneo cerebral.
La capacidad de respirar espontáneamente depende de elementos funcionales en el bulbo raquídeo , el «centro respiratorio». En el Reino Unido, establecer un diagnóstico neurológico de muerte implica desafiar a este centro con el fuerte estímulo ofrecido por una concentración inusualmente alta de dióxido de carbono en la sangre arterial, pero no se ve desafiado por el estímulo impulsor más poderoso proporcionado por la anoxia , aunque el efecto de ese estímulo final a veces se ve después de la desconexión final del respirador en forma de jadeos agónicos .
En el Código de Prácticas del Reino Unido no se especifican pruebas de funciones del tronco encefálico que se puedan evaluar, como la regulación esofágica y cardiovascular, para el diagnóstico de muerte por motivos neurológicos. Hay evidencia publicada [28] [29] [30] que sugiere firmemente la persistencia del control de la presión arterial del tronco encefálico en los donantes de órganos .
Una pequeña minoría de médicos que trabajan en el Reino Unido han argumentado que ninguno de los requisitos del Código de Prácticas del Departamento de Salud del Reino Unido para la equiparación de la muerte del tronco encefálico con la muerte se satisface con su protocolo de diagnóstico actual [1] y que en términos de su capacidad para diagnosticar la muerte de facto del tronco encefálico está muy lejos de alcanzarlo.