La hiperémesis gravídica ( HG ) es una complicación del embarazo que se caracteriza por náuseas intensas , vómitos , pérdida de peso y posiblemente deshidratación . [1] También puede producirse sensación de desmayo . [2] Se considera más grave que las náuseas matutinas . [2] Los síntomas suelen mejorar después de la semana 20 del embarazo, pero pueden durar todo el embarazo. [6] [7] [8] [9] [2]
Se desconocen las causas exactas de la hiperémesis gravídica. [3] Los factores de riesgo incluyen el primer embarazo, el embarazo múltiple , la obesidad, los antecedentes familiares de hiperémesis gravídica y el trastorno trofoblástico . Un estudio de diciembre de 2023 publicado en Nature indicó un vínculo entre la hiperémesis gravídica y niveles anormalmente altos de la hormona GDF15 , así como una mayor sensibilidad a esa hormona específica. [10]
El diagnóstico se realiza generalmente en función de los signos y síntomas observados. [3] La HG se ha definido técnicamente como más de tres episodios de vómitos por día de tal manera que se ha producido una pérdida de peso del 5% o tres kilogramos y hay cetonas presentes en la orina. [3] Se deben excluir otras posibles causas de los síntomas, incluidas la infección del tracto urinario y una tiroides hiperactiva . [4]
El tratamiento incluye beber líquidos y una dieta blanda . [2] Las recomendaciones pueden incluir bebidas de reemplazo de electrolitos , tiamina y una dieta más rica en proteínas. [3] [11] Algunas personas requieren líquidos intravenosos . [2] Con respecto a los medicamentos, se prefieren piridoxina o metoclopramida . [4] Se pueden utilizar proclorperazina , dimenhidrinato , ondansetrón (vendido bajo la marca Zofran) o corticosteroides si estos no son efectivos. [3] [4] Puede requerirse hospitalización debido a los síntomas graves asociados. [9] [3] La psicoterapia puede mejorar los resultados. [3] La evidencia de la acupresión es pobre. [3]
Aunque los vómitos durante el embarazo se han descrito ya en el año 2000 a. C., la primera descripción médica clara de los vómitos durante el embarazo fue en 1852, por Paul Antoine Dubois . [12] Se estima que los vómitos durante el embarazo afectan entre el 0,3 y el 2,0 % de las mujeres embarazadas, aunque algunas fuentes afirman que la cifra puede llegar al 3 %. [6] [9] [5] Aunque antes se conocía como una causa común de muerte durante el embarazo, con el tratamiento adecuado ahora es muy poco frecuente. [13] [14] Las afectadas tienen un menor riesgo de aborto espontáneo , pero un mayor riesgo de parto prematuro . [15] Algunas mujeres embarazadas optan por abortar debido a los síntomas de los vómitos durante el embarazo. [11]
Cuando los vómitos son severos, pueden producirse los siguientes efectos: [16]
Los síntomas pueden verse agravados por el hambre , la fatiga , las vitaminas prenatales (especialmente las que contienen hierro ) y la dieta . [19] Muchas mujeres con HG son extremadamente sensibles a los olores de su entorno; ciertos olores pueden exacerbar los síntomas. La salivación excesiva, también conocida como sialorrea gravídica, es otro síntoma que experimentan algunas mujeres. [ cita requerida ]
La hiperémesis gravídica suele presentarse en el primer trimestre del embarazo [17] y dura mucho más que las náuseas matutinas. Si bien la mayoría de las mujeres experimentan un alivio casi total de los síntomas de las náuseas matutinas cerca del comienzo del segundo trimestre , algunas personas con hiperémesis gravídica experimentarán síntomas graves hasta que den a luz a su bebé y, a veces, incluso después de dar a luz. [20]
Un pequeño porcentaje rara vez vomita, pero las náuseas aún causan la mayoría (si no todos) de los mismos problemas que causa la hiperémesis con vómitos. [21]
La falta de tratamiento o el tratamiento inadecuado de la HG puede provocar uno o más de los siguientes efectos: [16]
La depresión y el trastorno de estrés postraumático son complicaciones secundarias comunes de la HG, y el apoyo emocional puede ser beneficioso. [16] [22]
Los efectos de la HG en el feto se deben principalmente a los desequilibrios electrolíticos causados por la HG en la madre. [23] Las mujeres con hiperémesis grave que aumentan menos de 7 kilogramos (15 libras) durante el embarazo tienden a tener recién nacidos con menor peso al nacer o son más pequeños para la edad gestacional . También tienden a dar a luz antes de las 37 semanas de gestación . [17]
Por el contrario, los bebés de mujeres con hiperémesis que tienen un aumento de peso durante el embarazo de más de 7 kilogramos (15 lb) parecen similares a los bebés de embarazos sin complicaciones. [24] No hay una diferencia significativa en la tasa de mortalidad neonatal en los bebés nacidos de madres con HG en comparación con los bebés nacidos de madres que no tienen HG. [16] Los niños nacidos de madres con HG subtratada tienen un aumento de cuatro veces en los diagnósticos neuroconductuales. [25]
Aunque se desconoce la causa exacta de la HG, existen numerosas teorías. Se cree que la HG es causada por una combinación de factores, muchos de los cuales pueden variar de una mujer a otra, algunos de los cuales incluyen una predisposición genética . [16] Las mujeres con familiares que han tenido HG tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad. [26]
Un factor es una reacción adversa a los cambios hormonales del embarazo, en particular, niveles elevados de gonadotropina coriónica humana beta (β-hCG). [27] [28] Esta teoría también explicaría por qué la hiperémesis gravídica se encuentra con mayor frecuencia en el primer trimestre (a menudo alrededor de las 8-12 semanas de gestación), ya que los niveles de β-hCG son más altos en ese momento y disminuyen después. Otra causa postulada de la HG es un aumento en los niveles maternos de estrógenos (disminuyendo la motilidad intestinal y el vaciamiento gástrico que conduce a náuseas/vómitos). [16]
En 2020, un equipo de investigación dirigido por Marlena Fejzo , una investigadora médica cuyo interés se despertó cuando su entonces médico le dijo que sus vómitos severos eran "solo una estratagema para ganar simpatía y atención": [29] "La evidencia sugiere que los niveles anormales de la hormona GDF15 están asociados con la HG. La validación de una segunda variante de riesgo, rs1054221, brinda más respaldo al papel de GDF15 en la etiología de la HG. Además, los genes maternos parecen desempeñar un papel más significativo que el ADN paterno en la contribución a la gravedad de las náuseas y vómitos". [30]
En un estudio de 2023, Fejzo relacionó además el GDF15 como causa cuando está presente en niveles altos debido a la producción de células fetales en contraste con los niveles bajos naturales que resultan de la sensibilidad materna. [31] [32] [33]
Aunque la fisiopatología de la HG no está clara, una de las teorías más aceptadas sugiere que los niveles de β-hCG están asociados con ella. [4] La leptina , una hormona que inhibe el hambre, también puede desempeñar un papel. [34]
Los posibles procesos fisiopatológicos implicados se resumen en la siguiente tabla: [23]
La hiperémesis gravídica se considera un diagnóstico de exclusión . [16] [37] Los criterios para diagnosticar la hiperémesis gravídica en una paciente generalmente incluyen vómitos que resultan en deshidratación significativa y pérdida de peso (al menos el 5% del peso de la paciente antes del embarazo). Por lo general, se realiza un análisis de orina y se pueden tomar muestras de sangre para verificar la cetonuria , los desequilibrios electrolíticos y los hemogramas completos , todo lo cual podría indicar HG o provocar un diagnóstico alternativo. [38]
Las mujeres que experimentan hiperémesis gravídica a menudo están deshidratadas y pierden peso a pesar de los esfuerzos por comer. [39] [40] De manera similar a la aparición de los episodios estándar de náuseas matutinas , las náuseas y los vómitos con hiperémesis generalmente comienzan entre las 5 y 6 semanas de embarazo. [41]
Los diagnósticos que deben descartarse incluyen los siguientes: [23]
Las investigaciones habituales incluyen nitrógeno ureico en sangre (BUN) y electrolitos, pruebas de función hepática , análisis de orina [40] y pruebas de función tiroidea . Las investigaciones hematológicas incluyen los niveles de hematocrito , que suelen estar elevados en la HG. [40] Puede ser necesaria una ecografía para conocer el estado gestacional y descartar un embarazo molar o molar parcial. [42]
La alimentación seca y blanda y la rehidratación oral son los tratamientos de primera línea. [43] Debido a la posibilidad de deshidratación grave y otras complicaciones, la HG se trata como una emergencia. Si las medidas dietéticas conservadoras fallan, puede ser necesario un tratamiento más extenso, como el uso de medicamentos antieméticos y rehidratación intravenosa. Si la nutrición oral es insuficiente, puede ser necesario un apoyo nutricional intravenoso . [17] Para las mujeres que requieren ingreso hospitalario, se pueden utilizar medias tromboembólicas o heparina de bajo peso molecular como medidas para prevenir la formación de un coágulo sanguíneo . [23]
La hidratación intravenosa (IV) a menudo incluye la suplementación de electrolitos , ya que los vómitos persistentes con frecuencia conducen a una deficiencia. Asimismo, se debe considerar la suplementación de tiamina perdida (vitamina B 1 ) para reducir el riesgo de encefalopatía de Wernicke . [44] Las vitaminas A y B se agotan en dos semanas, por lo que la desnutrición prolongada indica la necesidad de evaluación y suplementación. Además, se deben controlar y suplementar los niveles de electrolitos; de particular preocupación son el sodio y el potasio . [ cita requerida ]
Una vez finalizada la rehidratación intravenosa, los pacientes suelen empezar a tolerar pequeñas cantidades de líquidos o comidas blandas con frecuencia. Después de la rehidratación, el tratamiento se centra en controlar los síntomas para permitir una ingesta normal de alimentos. Sin embargo, pueden producirse ciclos de hidratación y deshidratación, lo que hace necesario un cuidado continuo. La atención domiciliaria está disponible en forma de un catéter central de inserción periférica (PICC) para la hidratación y la nutrición. [45] El tratamiento domiciliario suele ser menos costoso y reduce el riesgo de una infección adquirida en el hospital en comparación con las hospitalizaciones prolongadas o repetidas.
Existen varios antieméticos eficaces y seguros durante el embarazo, entre ellos: piridoxina/doxilamina , antihistamínicos (como difenhidramina ) y fenotiazinas (como prometazina ). [46] Con respecto a la eficacia, se desconoce si uno es superior a otro para aliviar las náuseas o los vómitos. [46] Evidencia limitada de ensayos clínicos publicados sugiere el uso de medicamentos para tratar la hiperémesis gravídica. [47]
Si bien la piridoxina/doxilamina, una combinación de vitamina B6 y doxilamina , es eficaz en las náuseas y los vómitos del embarazo , [48] algunos han cuestionado su eficacia en la HG. [49]
El ondansetrón puede ser beneficioso, sin embargo, existen algunas preocupaciones con respecto a una asociación con el paladar hendido, [50] y hay pocos datos de alta calidad. [46] También se utiliza metoclopramida y es relativamente bien tolerada. [48] La evidencia para el uso de corticosteroides es débil; hay alguna evidencia de que el uso de corticosteroides en mujeres embarazadas puede aumentar ligeramente el riesgo de labio leporino y paladar hendido en el bebé y puede suprimir la actividad suprarrenal fetal. [16] [51] Sin embargo, la hidrocortisona y la prednisolona se inactivan en la placenta y pueden usarse en el tratamiento de la hiperémesis gravídica después de 12 semanas. [16]
El cannabis medicinal se ha utilizado para tratar la hiperémesis asociada al embarazo. [52]
Las mujeres que no responden a la rehidratación intravenosa y a la medicación pueden requerir apoyo nutricional. Las pacientes pueden recibir nutrición parenteral (alimentación intravenosa a través de una vía PICC) o nutrición enteral (a través de una sonda nasogástrica o una sonda nasoyeyunal ). Solo hay evidencia limitada de ensayos que respalda el uso de vitamina B6 para mejorar el resultado. [47] En ciertos casos, puede ser necesario un exceso de nutrición ( hiperalimentación ) para ayudar a mantener los requisitos de volumen y permitir el aumento de peso. [42] Un médico también puede recetar vitamina B1 ( para prevenir la encefalopatía de Wernicke) y ácido fólico . [23]
Se ha demostrado que la acupuntura (tanto con P6 como con el método tradicional) no es eficaz. [47] El uso de productos de jengibre puede ser útil, pero la evidencia de su eficacia es limitada e inconsistente, aunque tres estudios recientes respaldan el uso del jengibre por sobre el placebo . [47]
El vómito es una afección común que afecta a alrededor del 50% de las mujeres embarazadas, y otro 25% presenta náuseas. [53] Sin embargo, la incidencia de HG es solo del 0,3 al 1,5%. [4] Después del parto prematuro, la hiperémesis gravídica es la segunda razón más común de ingreso hospitalario durante la primera mitad del embarazo. [16] Factores como la infección por Helicobacter pylori , un aumento en la producción de hormona tiroidea , baja edad, bajo índice de masa corporal antes del embarazo, embarazos múltiples, embarazos molares y antecedentes de hiperémesis gravídica se han asociado con el desarrollo de HG. [16]
La talidomida se prescribía para el tratamiento de la HG en Europa hasta que se reconoció que la talidomida era teratogénica y causaba focomelia en neonatos. [54]
La hiperémesis gravídica proviene del griego hyper- , que significa excesivo, y emesis , que significa vómito , y del latín gravidarum , la forma genitiva plural femenina de un adjetivo, que aquí se usa como sustantivo y que significa "embarazada". Por lo tanto, hiperémesis gravídica significa "vómitos excesivos de las mujeres embarazadas".
A menudo se piensa que la autora Charlotte Brontë sufría hiperémesis gravídica. Murió en 1855, embarazada de cuatro meses, tras sufrir náuseas y vómitos intratables durante todo el embarazo y no tolerar la comida ni el agua. [55]
Catalina, Princesa de Gales, fue hospitalizada debido a hiperémesis gravídica durante su primer embarazo, y recibió tratamiento por la misma afección durante los dos siguientes. [56] [57]
La comediante Amy Schumer canceló el resto de una gira debido a hiperémesis gravídica. [58]
En siglos anteriores, la causa era desconocida y se hicieron varias afirmaciones falsas, como que los vómitos severos eran causados por el rechazo de la feminidad por parte de la mujer, una manifestación de un deseo subconsciente de interrumpir el embarazo o un comportamiento de búsqueda de atención . [29] Estas creencias erróneas llevaron a varias prácticas abusivas, como aislarlas de sus amigos y familiares, o dejar a las mujeres gravemente enfermas acostadas en el vómito cuando estaban demasiado débiles para limpiarse, que desde entonces han sido condenadas por profesionales de la salud y organizaciones médicas como el Colegio de Ginecólogos y Obstetras Franceses. [29] [59] La Fundación HER es una red de base de sobrevivientes y expertos en HG. [60]
Se estima que la hiperémesis gravídica cuesta 3.000 millones de dólares estadounidenses al año solo en gastos de hospitalización, sin incluir los costos médicos directos de citas médicas ambulatorias adicionales, medicamentos recetados y atención médica domiciliaria , o cualquier costo indirecto como la pérdida de trabajo. [29] En los 15 años entre 2007 y 2023, los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. aprobaron seis subvenciones de investigación para estudiar la hiperémesis gravídica, con un total de 2,1 millones de dólares estadounidenses en fondos de investigación para las seis subvenciones combinadas (un promedio de 350.000 dólares por subvención o 140.000 dólares por año). [29]