Una laminotomía es un procedimiento neuroquirúrgico ortopédico que elimina parte de la lámina de un arco vertebral para aliviar la presión en el canal vertebral . [1] Una laminotomía es menos invasiva que las técnicas convencionales de cirugía de la columna vertebral , como la laminectomía , porque deja más ligamentos y músculos unidos al proceso espinoso intactos y requiere quitar menos hueso de la vértebra . [1] Como resultado, las laminotomías suelen tener un tiempo de recuperación más rápido y dan como resultado menos complicaciones posoperatorias. Sin embargo, pueden ocurrir posibles riesgos durante o después del procedimiento, como infecciones , hematomas y desgarros durales . [2] Las laminotomías se realizan comúnmente como tratamiento para la estenosis espinal lumbar y hernias de disco . [2] Las resonancias magnéticas y las tomografías computarizadas se utilizan a menudo antes y después de la cirugía para determinar si el procedimiento fue exitoso. [2]
La médula espinal está alojada en un tubo hueco óseo llamado columna vertebral . [3] La columna vertebral está compuesta por muchos huesos en forma de anillo llamados vértebras (plural: vértebras) y se extiende desde el cráneo hasta el sacro . Cada vértebra tiene un orificio en el centro llamado foramen vertebral a través del cual pasa la médula espinal . [3]
Las láminas (singular: lámina) son las estructuras anatómicas de importancia primordial en una laminotomía. Las láminas son parte del arco vertebral , que es la región ósea en la parte posterior de cada vértebra que forma una cubierta protectora para la parte posterior de la médula espinal. [3]
El arco vertebral se compone de varias características anatómicas además de las láminas que se deben tener en cuenta al realizar una laminotomía. En el centro del arco vertebral hay una proyección ósea llamada apófisis espinosa . [3] La apófisis espinosa se encuentra en el lado posterior o trasero de la vértebra y sirve como punto de unión para los ligamentos y músculos que sostienen y estabilizan la columna vertebral . [3] Cada vértebra tiene dos proyecciones óseas laterales llamadas apófisis transversas que se encuentran a cada lado del arco vertebral. Las apófisis transversas entran en contacto con las costillas y sirven como puntos de unión para los músculos y ligamentos que estabilizan la columna vertebral. [3] La lámina es el segmento de hueso que conecta la apófisis espinosa con la apófisis transversa. Cada vértebra tiene dos láminas , una a cada lado de la apófisis espinosa. [3]
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Los diferentes tipos de laminotomía se definen según el tipo de instrumento utilizado para visualizar el procedimiento, en qué vértebra se realiza el procedimiento y si se operan ambas láminas de una vértebra o solo una.G [4]
Tipos comunes de laminotomía:
Estas clasificaciones de laminotomías se pueden combinar para formar el nombre más descriptivo posible para el procedimiento. Por ejemplo, una laminotomía lumbar unilateral endoscópica es la extracción de hueso de una sola lámina de una vértebra lumbar mediante un endoscopio. [1]
El procedimiento de una laminotomía sigue siendo en gran medida el mismo independientemente del instrumento utilizado o del nivel de vértebras operadas. Las laminotomías requieren anestesia general o raquídea y con frecuencia requieren una hospitalización después del procedimiento, aunque la duración de la hospitalización depende de la condición física del individuo y el motivo de la laminotomía. [1] [2] Una laminotomía dura aproximadamente entre 70 y 85 minutos, según el tipo de procedimiento utilizado. [1] Las laminotomías unilaterales suelen requerir menos tiempo porque se extrae hueso de una sola lámina, mientras que las laminotomías bilaterales suelen tardar más tiempo porque se extrae hueso de ambas láminas. El nivel de las vértebras en las que se realiza la laminotomía y el instrumento utilizado no producen diferencias significativas en la duración del procedimiento. [1] Tanto las laminotomías unilaterales como las bilaterales se realizan en un período de tiempo más corto en comparación con una laminectomía convencional , que dura más de 100 minutos en promedio. [1]
Durante una laminotomía, el individuo se recuesta boca abajo con la espalda hacia arriba, en dirección al médico. [1] Se realiza una incisión inicial en el medio de la espalda, exponiendo las vértebras en las que se realizará la laminotomía. [1] En este procedimiento, la apófisis espinosa y los ligamentos de la columna vertebral se mantienen intactos, pero los músculos adyacentes a la columna vertebral, conocidos como músculos paraespinosos (por ejemplo, músculo espinal ), deben separarse de la apófisis espinosa y del arco vertebral . [1] En una laminotomía unilateral, estos músculos se separan solo del lado en el que se realiza la laminotomía. Durante una laminotomía bilateral, estos músculos deben eliminarse de ambos lados de las vértebras. [1] Los ligamentos que conectan la lámina de las vértebras superiores e inferiores, conocidos como ligamentos flava, a menudo se eliminan o remodelan en este procedimiento para ajustar la pequeña cantidad de hueso perdido. [2] Utilizando un microscopio o un endoscopio para visualizar el procedimiento, se utiliza un pequeño taladro quirúrgico para extraer una parte del hueso de una o ambas láminas de las vértebras. [1] Las laminotomías se pueden realizar en múltiples vértebras durante la misma cirugía; esto se conoce como laminotomía de múltiples niveles. [1]
Un procedimiento de laminotomía ligeramente diferente, pero de uso común, es la laminotomía unilateral para la descompresión espinal bilateral. [4] Este procedimiento mínimamente invasivo se utiliza a menudo para tratar a pacientes con presión excesiva en la columna vertebral que debe aliviarse. [4] En este procedimiento, los mismos ligamentos espinales se mantienen intactos y los músculos paraespinosos aún deben separarse. [5] Una laminotomía unilateral se realiza en una lámina de una vértebra. [5] Esta extracción de hueso de una lámina proporciona una abertura en el canal espinal. Usando un microscopio o un endoscopio para visualizar el procedimiento, se insertan herramientas quirúrgicas a través de esta abertura en el canal espinal . Luego, las herramientas quirúrgicas se navegan por debajo del proceso espinoso y a través del canal espinal para alcanzar la otra lámina en el lado opuesto de la vértebra para realizar una segunda laminotomía. [5] La incisión para este procedimiento es más pequeña porque los médicos solo necesitan acceder a una lámina pero pueden realizar una laminotomía bilateral: extraer hueso de ambas láminas de una sola vértebra. [5] El procedimiento de laminotomía unilateral con descompresión espinal bilateral se desarrolló hace casi 20 años y es un tratamiento quirúrgico común y exitoso para la estenosis espinal lumbar . [4]
Una laminotomía se utiliza típicamente para aliviar la presión del canal espinal . La presión excesiva en el canal espinal hace que el canal espinal y los nervios espinales se compriman, lo que puede ser muy doloroso y puede afectar el control motor y/o la sensibilidad. Un trastorno común que causa un aumento de la presión en el canal espinal es la estenosis espinal lumbar . La estenosis espinal lumbar se define formalmente como una disminución en el diámetro y la longitud de los agujeros neurales , el receso lateral o el canal espinal . [1] La estenosis se clasifica como una enfermedad en descomposición porque hace que el canal se vuelva gradualmente cada vez más estrecho, lo que puede causar dolor o pérdida de la función. [1] Los síntomas comunes de la estenosis lumbar son dolor, fatiga, debilidad del músculo y entumecimiento. [2] La estenosis puede ser causada por la vejez o una lesión en la columna vertebral y generalmente requiere una tomografía computarizada o una resonancia magnética para diagnosticarla. [2] Realizar una laminotomía puede aliviar la presión en el canal espinal causada por la estenosis lumbar y, por lo tanto, aliviar los síntomas. [1]
Las laminotomías también se realizan para crear una ventana en el canal espinal . [2] Las laminotomías se utilizan con frecuencia como una forma de reparar quirúrgicamente una hernia de disco espinal en cualquier nivel de la columna vertebral (cervical, torácica, lumbar). [1] Un disco herniado puede comprimir los nervios espinales y causar dolor intenso y alteración de la sensibilidad. [4] La extracción de una parte de la lámina permite a los médicos poder acceder y reparar el disco herniado. Las laminotomías también se pueden utilizar para tratar lesiones intraespinales como un tumor espinal o problemas con los vasos sanguíneos que irrigan la médula espinal. [4] En cualquier escenario en el que se deba acceder al interior del canal espinal o haya un aumento de la presión en el canal espinal, se puede utilizar la laminotomía para tratar el trastorno o aliviar los síntomas. [1]
El procedimiento de laminotomía tiene muchos beneficios que lo hacen una de las cirugías preferidas para la columna vertebral, ya que es menos invasivo que otros procedimientos de columna vertebral, como la laminectomía o la fusión espinal. [2] Una vez que se realiza un procedimiento de laminotomía, los pacientes tienen una gran mejoría en su dolor y movilidad. [2] Las laminotomías suelen ser más seguras que otras cirugías abiertas o invasivas. [2] Esta cirugía suele ser más corta que otros procedimientos de descompresión espinal, con una duración promedio de 70 a 85 minutos, mientras que otras cirugías de descompresión pueden tener una duración de entre 90 y 109 minutos. Las laminotomías suelen ser más rentables que otras cirugías de descompresión quirúrgica. En 2007, se observó que las laminotomías costaban alrededor de $10,000, mientras que otros procedimientos quirúrgicos costaban alrededor de $24,000. [2] Las incisiones cutáneas más pequeñas y las cicatrices, así como un menor trauma quirúrgico, también son un beneficio de la laminotomía. [4] Con este procedimiento suele haber un tiempo de recuperación más rápido y una estancia hospitalaria más corta, si es que es necesaria. [4] Durante la cirugía también existe el beneficio de minimizar la lesión a los músculos, ligamentos y huesos de la columna vertebral, ya que las cirugías más invasivas tienen un mayor riesgo de dañarlos. [4] Por lo general, se requiere anestesia general, pero la inestabilidad espinal postoperatoria suele ser limitada. [4]
Dado que este procedimiento es una técnica quirúrgica, pueden presentarse muchas complicaciones durante o después de la cirugía. Algunas complicaciones importantes que pueden presentarse son fugas de líquido cefalorraquídeo , desgarros durales, infecciones o hematomas epidurales . [2] La muerte también es un riesgo; sin embargo, ocurre solo una vez por cada mil cirugías. [2] Otras complicaciones potenciales son el daño a la raíz nerviosa, que puede provocar una lesión nerviosa o paraplejia , y una pérdida significativa de sangre que dará lugar a transfusiones de sangre. [2]
Históricamente, las laminectomías han sido la forma principal de tratar la estenosis espinal lumbar. [5] Una laminectomía es un método más invasivo cuyo objetivo es disminuir la cantidad total de dolor y entumecimiento asociados con la estenosis espinal lumbar. [2] Es una cirugía que elimina toda la lámina para permitir que los nervios alrededor de esta región funcionen correctamente. [2] Las laminectomías también suelen producir un tiempo de recuperación más largo, así como un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias. Por lo general, hay más daño al tejido muscular circundante acompañado de una laminectomía. [5] Dado que una laminectomía implica la escisión de toda la lámina, una laminectomía generalmente causará más inestabilidad espinal que una laminotomía. [5] Cuando se opta por la opción de la laminotomía, el procedimiento reduce la cantidad total de músculo cortado. Debido a que una laminotomía no daña el proceso espinoso y los ligamentos críticos, no hay tanta debilidad muscular, dolor e inestabilidad lumbar observados con las laminectomías. [4] Las laminotomías son bastante nuevas en comparación con las laminectomías, e implican el uso de métodos menos invasivos con instrumentos precisos para minimizar el riesgo de daño tisular. [5]
En el caso de las imágenes radiográficas, la radiografía es la forma menos eficaz de recopilar información al observar a un paciente con estenosis espinal lumbar. Una tomografía computarizada proporciona una vista compilada de 360 grados de las vértebras que es más precisa que una radiografía . [2]
Dado que la resonancia magnética proporciona una excelente imagen de los vasos sanguíneos y los tejidos , se la reconoce como el mejor tipo de imagen para observar los signos asociados con la compresión lumbar. La medición precisa del diámetro del canal espinal es un componente particularmente importante a la hora de determinar la gravedad de la estenosis en sí. [2] Se están utilizando máquinas de resonancia magnética de 3 teslas de alta potencia debido a las mayores capacidades de obtención de imágenes vasculares. Una mejor capacidad de resolución permite que el proveedor de atención médica realice observaciones más detalladas. El marcado contraste de la resonancia magnética de alta potencia destaca detalles en la vértebra que son críticos al examinar a un paciente con estenosis espinal lumbar que puede necesitar una laminotomía. [1] La exploración por resonancia magnética después de una cirugía invasiva se utiliza para ver la calidad de la cirugía en sí, aunque el tiempo posoperatorio adecuado transcurrido antes de realizar una resonancia magnética es un tema de debate. [2]
Una tomografía computarizada no es la técnica de diagnóstico por imagen más eficaz para observar anomalías lumbares, sin embargo, puede complementar una resonancia magnética al detectar ciertos procesos degenerativos. Al determinar si una laminotomía será beneficiosa o no para el paciente, un proveedor de atención médica debe evaluar la gravedad de las posibles anomalías. De todas las posibles razones para realizar una laminotomía, la estenosis espinal lumbar es la principal. Las tomografías computarizadas se utilizan específicamente para detectar un ligamento amarillo lumbar abrochado, así como una hipertrofia facetaria , que son algunos de los principales cambios fisiopatológicos indicativos de estenosis espinal lumbar. [2] Aunque una tomografía computarizada puede revelar estos signos pertinentes de estenosis espinal lumbar, a veces puede dar una imagen turbia debido al sombreado del contraste del tejido. Cuando esto ocurre, se realiza un contraste de mielografía intratecal con la tomografía computarizada para corregir el contraste anormal. Una tomografía computarizada también puede revelar un aumento en el área de la sección transversal de las vértebras L3 , lo que en última instancia disminuye el área de la sección transversal del canal espinal. [2] A medida que aumenta el tamaño de las vértebras L3, aumenta la presión sobre la cola de caballo , lo que suele causar dolor en la zona lumbar y las extremidades inferiores. La compresión de la cola de caballo también puede deberse a la estenosis de la región L4-5. [1] Aunque la tomografía computarizada permite un estudio intensivo de las imágenes, la naturaleza fija del proceso de recolección de imágenes por sí sola no es suficiente para llegar a un diagnóstico definitivo de estenosis espinal lumbar. El resultado de la tomografía computarizada puede ayudar a recopilar evidencia fisiológica de que el paciente tiene estenosis espinal lumbar y que el paciente podría beneficiarse potencialmente de una laminotomía para mejorar su calidad de vida. [1]
Además de los procesos de obtención de imágenes estáticas, también se puede utilizar una tomografía computarizada para observar los cambios en las características del canal raquídeo antes y después de una laminotomía. Uno de los principales signos de la estenosis raquídea lumbar es el engrosamiento del ligamento amarillo, que hace que se expanda hacia el canal raquídeo. [2] Al observar el área de la sección transversal del canal raquídeo de un cadáver humano, se encontró que el área había disminuido debido al engrosamiento del ligamento amarillo. El ligamento amarillo no pareció alterar las alteraciones dinámicas en las dimensiones de la médula espinal. Incluso después de que se extirpó el disco intervertebral , el ligamento amarillo no pareció ser un factor en el cambio en las dimensiones del canal raquídeo. [6] Al comprender la magnitud del papel que desempeña la hipertrofia del ligamento amarillo en la estenosis sacra lumbar, se puede medir con precisión la necesidad de un procedimiento invasivo de la columna lumbar. [ cita requerida ]
Los procedimientos mínimamente invasivos son una alternativa más común debido al menor riesgo de dañar tejido muscular significativo. La diferencia entre cirugías de columna invasivas y mínimamente invasivas es que los procedimientos mínimamente invasivos implican una serie de pequeñas incisiones. Los procedimientos mínimamente invasivos se pueden realizar en cualquier parte de la columna y se han utilizado para tratar diversas anomalías. [2] La técnica de fijación percutánea con tornillos pediculares permite un procedimiento que presenta un riesgo mínimo para el paciente. La navegación guiada por imágenes fluoroscópicas a través de estos portales permite a los cirujanos realizar procedimientos más eficientes. Los procedimientos mínimamente invasivos a menudo producen un tiempo de recuperación mucho más rápido que las cirugías completamente invasivas, lo que los hace más atractivos para los pacientes. Las laminectomías siempre han sido el estándar de oro para el tratamiento de la estenosis espinal lumbar, pero recientemente, las cirugías menos invasivas han surgido como un tratamiento alternativo más seguro que ayuda a mantener la integridad estructural posoperatoria de la columna. [4]
La microcirugía espinal es una laminotomía unilateral mínimamente invasiva que se utiliza para corregir la compresión espinal lumbar bilateral. La microcirugía espinal es el tratamiento de descompresión microquirúrgica más común y eficaz para pacientes que presentan estenosis espinal moderada a severa. [4] Las microcirugías espinales se realizan con imágenes tridimensionales de alta magnificación del área fijada de la columna, lo que reduce el riesgo potencial de dañar la arquitectura de la columna misma.
Las cirugías endoscópicas de columna se pueden utilizar para tratar lesiones torácicas y se ha demostrado que son una opción mucho más segura que una toracotomía . Sin embargo, una cirugía endoscópica de columna se puede realizar para tratar otras afecciones de la columna, como una hernia de disco lumbar. [4] El tiempo de recuperación de este tipo de tratamiento quirúrgico suele ser muy rápido y los pacientes pueden caminar a las pocas horas del procedimiento. [2]
La fusión espinal implica la fusión de dos vértebras mediante un espaciador y tiene como objetivo impedir el movimiento en ese segmento en particular. Por lo general, se insertan tornillos para asegurar que el espaciador se mantenga en su lugar. La fusión espinal lumbar más común ocurre entre L4 y L5. [4] Se puede recomendar una fusión espinal lumbar cuando las opciones de tratamiento no quirúrgico para la enfermedad degenerativa grave del disco no son efectivas. Una laminotomía no sería efectiva en este caso, ya que este procedimiento se relaciona con un disco degenerado que necesita ser extirpado para aliviar ciertos síntomas. [2]