La estenosis espinal lumbar ( LSS ) es una afección médica en la que el canal espinal se estrecha y comprime los nervios y los vasos sanguíneos a nivel de las vértebras lumbares . La estenosis espinal también puede afectar la región cervical o torácica , en cuyo caso se conoce como estenosis espinal cervical o estenosis espinal torácica. La estenosis espinal lumbar puede causar dolor en la espalda baja o en los glúteos, sensaciones anormales y ausencia de sensibilidad (entumecimiento) en las piernas, los muslos, los pies o los glúteos, o pérdida del control de la vejiga y los intestinos.
La causa precisa del LSS no está clara. El estrechamiento de las estructuras espinales en la médula espinal, como el canal central , los recesos laterales o el agujero intervertebral (la abertura por donde pasa una raíz nerviosa espinal ), debe estar presente, pero no son suficientes para causar LSS por sí solo. [1] Muchas personas que se someten a imágenes de resonancia magnética presentan dichos cambios pero no presentan síntomas. [1] Estos cambios se observan comúnmente en personas que tienen degeneración espinal que ocurre con el envejecimiento (p. ej., hernia de disco espinal ). El LSS también puede ser causado por osteofitos , osteoporosis , un tumor , traumatismo o varias displasias esqueléticas, como la pseudoacondroplasia y la acondroplasia .
Los profesionales médicos pueden diagnosticar clínicamente la estenosis espinal lumbar utilizando una combinación de una historia clínica completa, examen físico y diagnóstico por imágenes ( TC o RMN ). [1] La EMG puede ser útil si el diagnóstico no está claro. [1] Las pistas útiles que apoyan un diagnóstico de LSS son la edad; dolor irradiado en las piernas que empeora con estar de pie o caminar durante mucho tiempo ( claudicación neurogénica ) y se alivia al sentarse, acostarse o inclinarse hacia adelante en la cintura; y una postura amplia al caminar. [1] Otras pistas útiles pueden incluir debilidad objetiva o disminución de la sensibilidad en las piernas, disminución de los reflejos en las piernas y dificultades de equilibrio, todas las cuales están fuertemente asociadas con LSS. [1] La mayoría de las personas con LSS califican para un tratamiento no quirúrgico conservador inicial. Los tratamientos no quirúrgicos incluyen medicamentos, fisioterapia y procedimientos de inyección. [1] La cirugía espinal descompresiva puede mejorar modestamente los resultados, pero conlleva un mayor riesgo que el tratamiento conservador. [1] En general, existe evidencia de apoyo limitada para determinar el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico más efectivo para las personas con LSS sintomática. [1] La evidencia que apoya el uso de la acupuntura también es limitada. [1]
La estenosis espinal lumbar es una afección común que causa una morbilidad y discapacidad considerables. Es la razón más común por la que las personas mayores de 65 años se someten a una cirugía de columna. [1] La afección afecta a más de 200.000 personas en los Estados Unidos. [1]
Para comprender el significado de los signos y síntomas de la estenosis lumbar es necesario comprender qué es el síndrome y la prevalencia de la afección. Una revisión de la estenosis lumbar en la "Serie de exámenes clínicos racionales" del Journal of the American Medical Association [2] destacó que el síndrome puede considerarse cuando el dolor de las extremidades inferiores se presenta en combinación con el dolor de espalda. El síndrome se presenta en el 12 % de los hombres mayores que viven en la comunidad [3] y hasta en el 21 % de los que viven en comunidades de jubilados. [4]
Debido a que los síntomas en las piernas en la estenosis espinal lumbar (LSS) son similares a los que se encuentran en la claudicación vascular , el término pseudoclaudicación se utiliza a menudo para los síntomas de LSS. [5] Estos síntomas incluyen dolor, debilidad y hormigueo en las piernas, [5] que pueden irradiarse por las piernas hasta los pies. [6] Los síntomas adicionales en las piernas pueden ser fatiga, pesadez, debilidad, sensación de hormigueo, pinchazos o entumecimiento y calambres en las piernas, así como síntomas de vejiga. [6] Los síntomas son más comúnmente bilaterales y simétricos, pero pueden ser unilaterales; el dolor de piernas suele ser más problemático que el dolor de espalda. [6]
La pseudoclaudicación, ahora generalmente denominada claudicación neurogénica , generalmente empeora al estar de pie o caminar y mejora al sentarse, y a menudo está relacionada con la postura y la extensión lumbar. Acostarse de lado suele ser más cómodo que acostarse en posición horizontal, ya que permite una mayor flexión lumbar. La claudicación vascular puede parecerse a la estenosis espinal, y algunas personas experimentan síntomas unilaterales o bilaterales que se irradian hacia las piernas en lugar de una claudicación verdadera. [7]
Los primeros síntomas de la estenosis incluyen episodios de dolor lumbar. Después de unos meses o años, esto puede progresar a claudicación. El dolor puede ser radicular , siguiendo las vías neurológicas clásicas. Esto ocurre a medida que los nervios raquídeos o la médula espinal quedan cada vez más atrapados en un espacio más pequeño dentro del canal. Determinar si el dolor en los ancianos es causado por la falta de suministro de sangre o por estenosis es difícil; las pruebas generalmente pueden diferenciarlos, pero los pacientes pueden tener tanto enfermedad vascular en las piernas como estenosis raquídea. [ cita requerida ]
Entre las personas con dolor en las extremidades inferiores en combinación con dolor de espalda, la estenosis lumbar como causa es dos veces más probable en los mayores de 70 años, mientras que en los menores de 60 años es menos de la mitad de probable. El carácter del dolor también es útil para el diagnóstico. Cuando la molestia no se produce al estar sentado, la probabilidad de estenosis espinal lumbar aumenta considerablemente, alrededor de 7,4 veces. Otras características que aumentan la probabilidad de estenosis lumbar son la mejoría de los síntomas al inclinarse hacia delante (6,4 veces), el dolor que se produce en ambos glúteos o piernas (6,3 veces) y la presencia de claudicación neurogénica (3,7 veces). [2] Por otro lado, la ausencia de claudicación neurogénica hace que la estenosis lumbar sea mucho menos probable como explicación del dolor. [8]
La estenosis espinal puede ser congénita (raramente) o adquirida (degenerativa), y se superpone a los cambios que se observan normalmente en la columna vertebral que envejece. [6] [7] La estenosis puede presentarse como estenosis central (el estrechamiento de todo el canal) o estenosis foraminal (el estrechamiento del agujero a través del cual la raíz nerviosa sale del canal espinal). El estrechamiento grave de la porción lateral del canal se denomina estenosis del receso lateral. El ligamento amarillo, un componente estructural importante que se encuentra íntimamente adyacente a la porción posterior del saco dural (saco nervioso), puede engrosarse y causar estenosis. Las facetas articulares, también en la porción posterior de la columna ósea, pueden engrosarse y agrandarse, causando estenosis. Estos cambios a menudo se denominan "cambios tróficos" o "trofismo facetario" en los informes radiológicos. A medida que el canal se hace más pequeño, asemejándose a una forma triangular, se denomina canal "trébol". [ cita requerida ]
El desplazamiento hacia delante de una vértebra proximal en relación con su vértebra adyacente en asociación con un arco neural intacto, y en presencia de cambios degenerativos, se conoce como espondilolistesis degenerativa , [9] [10] que estrecha el canal espinal, y los síntomas de estenosis espinal son comunes. De estos, la claudicación neural es la más común. Cualquier deslizamiento hacia delante de una vértebra sobre otra puede causar estenosis espinal al estrechar el canal. Si este deslizamiento hacia delante estrecha el canal lo suficiente e incide en el contenido de la columna vertebral, es estenosis espinal por definición. Si existen síntomas asociados de estrechamiento, se confirma el diagnóstico de estenosis espinal. Con el aumento de la edad, la aparición de espondilolistesis degenerativa se vuelve más común. La espondilolistesis más común ocurre con el deslizamiento de L4 sobre L5. Frymoyer demostró que la espondilolistesis con estenosis del canal es más frecuente en mujeres diabéticas que se han sometido a una ooforectomía (extirpación de los ovarios). La causa de los síntomas en las piernas puede ser difícil de determinar. Una neuropatía periférica secundaria a la diabetes puede tener los mismos síntomas que la estenosis espinal. [11]
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. [7] Algunos pacientes pueden tener un canal estrecho sin síntomas y no requieren terapia. [ cita requerida ]
El canal lumbar central normal tiene un diámetro medio sagital (de adelante hacia atrás) mayor de 13 mm, con un área de 1,45 cm 2 . Se dice que existe estenosis relativa cuando el diámetro del canal anteroposterior mide entre 10 y 13 mm. La estenosis absoluta del canal lumbar existe anatómicamente cuando la medida anteroposterior es de 10 mm o menos. [12] [13] [14]
Las radiografías simples de la columna lumbar o cervical pueden mostrar o no estenosis espinal. El diagnóstico definitivo se establece mediante tomografía computarizada o resonancia magnética . La identificación de la presencia de un canal estrecho permite el diagnóstico de estenosis espinal. [15] [16] [17]
En 1977, Dyck y Doyle informaron sobre la prueba de la bicicleta, un procedimiento sencillo en el que se le pide al paciente que pedalee en una bicicleta estática. Si los síntomas son causados por una enfermedad arterial periférica , el paciente experimentará claudicación, una sensación de que no llega suficiente sangre a las piernas; si los síntomas son causados por estenosis lumbar, los síntomas se aliviarán cuando el paciente se incline hacia adelante mientras monta en bicicleta. Aunque se han logrado avances diagnósticos con los nuevos avances técnicos, la prueba de la bicicleta sigue siendo una forma económica y sencilla de distinguir entre la claudicación causada por una enfermedad vascular y la estenosis espinal. [18]
La resonancia magnética es el método preferido para diagnosticar y evaluar la estenosis espinal de todas las áreas de la columna, incluidas la cervical, la torácica y la lumbar. [19] [20] La resonancia magnética es útil para diagnosticar la mielopatía espondilótica cervical (artritis degenerativa de la columna cervical con daño asociado a la médula espinal). [21] El hallazgo de degeneración de la médula espinal cervical en la resonancia magnética puede ser ominoso; la afección se denomina mielomalacia o degeneración de la médula. Se observa como un aumento de la señal en la resonancia magnética. En la mielopatía (patología de la médula espinal) por cambios degenerativos, los hallazgos suelen ser permanentes y la laminectomía descompresiva no revertirá la patología. La cirugía puede detener la progresión de la afección. En los casos en que los cambios en la resonancia magnética se deben a una deficiencia de vitamina B 12 , se puede esperar una perspectiva más brillante de recuperación. [22] [23] [24]
La detección de estenosis espinal en la columna cervical, torácica o lumbar confirma únicamente la presencia anatómica de una afección estenótica. Esto puede o no correlacionarse con el diagnóstico de estenosis espinal, que se basa en hallazgos clínicos de radiculopatía, claudicación neurogénica, debilidad, disfunción intestinal y vesical, espasticidad, debilidad motora, hiperreflexia y atrofia muscular. Estos hallazgos, tomados de la historia y el examen físico del paciente (junto con la demostración anatómica de la estenosis con una resonancia magnética o una tomografía computarizada), establecen el diagnóstico. [25]
Las terapias no quirúrgicas y la laminectomía son el tratamiento estándar para la estenosis espinal lumbar. [26] Por lo general, se recomienda una prueba de tratamiento conservador. [7] Por lo general, se aconseja a las personas evitar estresar la zona lumbar, en particular con la columna extendida. Se puede recomendar un programa de fisioterapia para fortalecer el núcleo y proporcionar acondicionamiento aeróbico. [7] La evidencia científica general no es concluyente sobre si el enfoque conservador o un tratamiento quirúrgico es mejor para la estenosis espinal lumbar. [27]
La evidencia del uso de intervenciones médicas para el LSS es pobre. [28] La calcitonina inyectable, pero no la nasal, puede ser útil para el alivio del dolor a corto plazo. [28] Los bloqueos epidurales también pueden disminuir transitoriamente el dolor, pero no se ha encontrado evidencia de un efecto a largo plazo. [28] Agregar corticosteroides a estas inyecciones no mejora el resultado; [28] [29] el uso de inyecciones epidurales de esteroides es controvertido y la evidencia de su eficacia es contradictoria. [7] [ necesita actualización ]
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides , los relajantes musculares y los analgésicos opiáceos se utilizan a menudo para tratar el dolor lumbar, pero faltan pruebas de su eficacia. [7]
La cirugía parece conducir a mejores resultados si los síntomas continúan después de 3 a 6 meses de tratamiento conservador. [30] La laminectomía es el tratamiento quirúrgico más eficaz. [26] En aquellos que empeoran a pesar de los tratamientos conservadores, la cirugía conduce a una mejoría en el 60-70% de los casos. [7] Otro procedimiento que utiliza un dispositivo de distracción interespinoso conocido como X-STOP fue menos eficaz y más costoso cuando se reparan más de un nivel espinal. [26] Ambos procedimientos quirúrgicos son más costosos que el tratamiento médico. [26]
La mayoría de las personas con síntomas leves a moderados no empeoran. [7] Si bien muchos mejoran a corto plazo después de la cirugía, esta mejoría disminuye un poco con el tiempo. [7] Una serie de factores presentes antes de la cirugía pueden predecir el resultado después de la cirugía, y las personas con depresión , enfermedad cardiovascular y escoliosis tienen un peor desempeño en general, mientras que aquellos con estenosis más severa de antemano y mejor salud general tienen un mejor desempeño. [6]
La evolución natural de la enfermedad y la degeneración del disco conduce al endurecimiento de la articulación intervertebral, lo que lleva a la formación de osteofitos (un crecimiento excesivo de hueso alrededor de la articulación). Este proceso se denomina espondilosis y forma parte del envejecimiento normal de la columna vertebral. Esto se ha observado en estudios de columnas vertebrales normales y enfermas. Los cambios degenerativos comienzan a ocurrir sin síntomas a una edad tan temprana como los 25-30 años. No es raro que las personas experimenten al menos un caso grave de dolor lumbar a la edad de 35 años. Se puede esperar que esto mejore y se vuelva menos frecuente a medida que la persona desarrolle la formación de osteofitos alrededor de los discos. [31]
En el sistema de indemnización por accidentes de trabajo de los Estados Unidos, una vez que se alcanza el umbral de dos cirugías importantes de columna, la gran mayoría de los trabajadores nunca vuelven a tener ningún tipo de empleo remunerado. Más allá de dos cirugías de columna, cualquier otra cirugía probablemente empeore al paciente, no lo mejore. [32]
Existen muchas causas de la estenosis espinal, pero los cambios degenerativos son un precursor de la aparición de síntomas de la estenosis espinal. [33] Si bien se desconoce la prevalencia exacta de la estenosis espinal degenerativa, se estima que oscila entre el 1,7 % y el 13,1 %. [34] Sin embargo, los resultados de estas estadísticas han sido cuestionados. Esto se debe principalmente a la falta de claridad en los criterios de diagnóstico. Por ejemplo, la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) son las formas más comunes de diagnosticar la estenosis espinal, pero no existen definiciones clínicamente significativas de estrechamiento del canal, foraminal o subarticular. [ cita requerida ]
Además de esto, los tipos lumbar y cervical son más comunes que la estenosis torácica más rara. [35] Aunque la estenosis se puede encontrar aislada en una región de la columna, la estenosis espinal del desarrollo probablemente involucrará tanto las secciones cervical como lumbar. [36]
La edad en la que las personas desarrollan estenosis espinal está correlacionada con el cambio en la biomecánica de la articulación. [33] Debido a esto, ha habido una tendencia creciente reciente observada por los médicos, de que la estenosis espinal lumbar se diagnostique más comúnmente en pacientes mayores. El dolor lumbar representa el 17% de todas las visitas al médico de personas de 65 años o más. [37] De esta población, una gran parte del dolor radicular no se debe a la patología del disco, sino a la estenosis espinal lumbar. [37] Según Kalff et al., el 21% de las personas mayores de 60 años tienen estenosis espinal lumbar, como se confirma mediante detección radiológica. [38] La estenosis espinal lumbar degenerativa se ha observado predominantemente en la población de 50 a 60 años. Un estudio reciente en Japón encontró que la incidencia de LSS aumenta con la edad. El estudio apoya que la incidencia de LSS aumenta de manera incremental en los siguientes grupos de edad, 1.7–2.2% en la población de 40–49 años, y 10.3%–11.2% en la población de 70–79 años. [39] Se estima que alrededor de 200,000 adultos están afectados por LSS en los Estados Unidos y que para el año 2025, este número aumentará a 64 millones de ancianos. [34] El síndrome ocurre en el 12% de los hombres mayores que viven en la comunidad [40] y hasta en el 21% de aquellos en comunidades de jubilados. [37]
La estenosis espinal generalmente afecta más a los hombres que a las mujeres. Un estudio en Ginebra encontró que la proporción entre hombres y mujeres es de 1,28. [41] Continuó afirmando que, si bien la enfermedad está fuertemente relacionada con el envejecimiento, los hombres se ven afectados antes en la vida que las mujeres. Esto probablemente se deba a la gran carga de trabajo y a un índice de masa corporal (IMC) más alto. [41] Aunque la estenosis espinal tiende a afectar más a los hombres que a las mujeres, la espondilolistesis degenerativa asociada con la estenosis espinal es más frecuente en las mujeres. [33] La ocupación, la raza y el diámetro menor del canal espinal tampoco parecen tener una correlación con el desarrollo de la estenosis espinal. [33]
Además, actualmente se está produciendo un aumento desproporcionado de las cirugías de columna. En Suecia, la incidencia en la década de 1980 era de 5 por 100.000 personas y aumentó un 300% entre 1987 y 1999. [42] En 2013, Suecia informó de una incidencia de 40 por 100.000 personas. [42] El gran aumento del tratamiento quirúrgico de esta enfermedad es bien conocido y estudiado. Estados Unidos también ha seguido tendencias similares. [ cita requerida ]
Sachs y Frankel publicaron una descripción del LSS en 1900, [43] pero la primera descripción clínica del LSS suele atribuirse al neurocirujano holandés Henk Verbiest, cuyo informe apareció en 1954. [6] [7] [44]
La estenosis espinal comenzó a reconocerse como una enfermedad discapacitante en los años 1950 y 1970. Las personas que sufren dolor de espalda y otros síntomas tienen más probabilidades de tener conductos espinales más grandes que las personas asintomáticas. [45] Un conducto lumbar de tamaño normal es algo que rara vez se encuentra en personas con enfermedad discal o que requieren una laminectomía. [31]
Durante los años 1970 y 1980, muchos informes de casos mostraron tasas de tratamiento quirúrgico exitoso, pero estos se basaron en la evaluación subjetiva de los cirujanos. [7] En 1992, Johnsson, Rosén y Udén describieron la historia natural de la estenosis lumbar, con diferentes conclusiones sobre el pronóstico y el tratamiento: "El 70% de los pacientes no informó cambios significativos en los síntomas, el 15% mostró una mejoría significativa, mientras que el 15% mostró cierto deterioro. [46] Los investigadores concluyeron que la observación es una opción de tratamiento razonable para la estenosis lumbar y que el deterioro neurológico significativo es poco común". [7]
Según las normas promulgadas por los Títulos II y XVI de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos , la estenosis espinal se reconoce como una afección discapacitante según el Listado 1.04 C. El listado establece: "Estenosis espinal lumbar que resulta en claudicación neurogénica , establecida por hallazgos en imágenes médicamente aceptables apropiadas, manifestada por dolor y debilidad no radiculares crónicos, y que resulta en incapacidad para caminar de manera efectiva, como se define en 1.00B2b". [47] La regulación está escrita específicamente para la estenosis lumbar. [48]
