El síndrome de Asherman ( SA ) es una afección uterina adquirida que se produce cuando se forma tejido cicatricial ( adherencias ) dentro del útero y/o el cuello uterino. [1] Se caracteriza por una cicatrización variable dentro de la cavidad uterina, donde en muchos casos las paredes frontal y posterior del útero se adhieren entre sí. El SA puede ser la causa de trastornos menstruales, infertilidad y anomalías placentarias. Aunque el primer caso de adherencia intrauterina fue publicado en 1894 por Heinrich Fritsch, fue recién después de 54 años que Joseph Asherman realizó una descripción completa del síndrome de Asherman . [2] Se han utilizado varios otros términos para describir la afección y afecciones relacionadas, entre ellos: atresia uterina / cervical , atrofia uterina traumática , endometrio esclerótico y esclerosis endometrial . [3]
No existe una única causa de la EA. Los factores de riesgo pueden incluir miomectomía , cesárea , infecciones, edad, tuberculosis genital y obesidad. Se está investigando la predisposición genética a la EA. También hay estudios que muestran que una infección pélvica grave, independientemente de la cirugía, puede causar EA. [4] La EA puede desarrollarse incluso si la mujer no ha tenido cirugías uterinas, traumatismos o embarazos. Si bien es poco común en América del Norte y los países europeos, la tuberculosis genital es una causa de la enfermedad de Asherman en otros países como la India. [5]
La afección fue descrita por primera vez en 1894 por Heinrich Fritsch (Fritsch, 1894) [6] [7] y caracterizada con más detalle por el ginecólogo israelí Joseph Asherman (1889-1968) [8] en 1948. [9]
También se conoce como síndrome de Fritsch o síndrome de Fritsch-Asherman.
A menudo se caracteriza por una disminución del flujo y la duración del sangrado ( ausencia de sangrado menstrual , poco sangrado menstrual o sangrado menstrual infrecuente ) [10] e infertilidad . Las anomalías menstruales a menudo, pero no siempre, se correlacionan con la gravedad: las adherencias restringidas solo al cuello uterino o al útero inferior pueden bloquear la menstruación . A veces se experimenta dolor durante la menstruación y la ovulación y puede atribuirse a bloqueos. Se ha informado que el 88% de los casos de EA ocurren después de que se realiza un D&C en un útero recientemente embarazado , después de un aborto espontáneo perdido o incompleto , un parto o durante una interrupción electiva ( aborto ) para eliminar los productos retenidos de la concepción . [11]
La cavidad del útero está revestida por el endometrio . Este revestimiento se compone de dos capas: la capa funcional (adyacente a la cavidad uterina) que se desprende durante la menstruación y una capa basal subyacente (adyacente al miometrio), que es necesaria para regenerar la capa funcional . Un traumatismo en la capa basal, normalmente después de una dilatación y legrado (D&C) realizado después de un aborto espontáneo , un parto o un aborto uterino , puede provocar el desarrollo de cicatrices intrauterinas que resultan en adherencias que pueden obliterar la cavidad en diversos grados. En casos extremos, toda la cavidad puede quedar cicatrizada y ocluida. Incluso con relativamente pocas cicatrices, el endometrio puede no responder al estrógeno . [ cita requerida ]
El síndrome de Asherman afecta a mujeres de todas las razas y edades por igual, lo que sugiere que no hay predisposición genética subyacente para su desarrollo. [12] El AS puede ser resultado de otras cirugías pélvicas, incluidas cesáreas , [12] [13] extirpación de tumores fibroides ( miomectomía ) [14] y de otras causas como DIU , irradiación pélvica , esquistosomiasis [15] y tuberculosis genital . [16] La endometritis crónica por tuberculosis genital es una causa importante de adherencias intrauterinas graves (IUA) en el mundo en desarrollo, que a menudo resultan en la obliteración total de la cavidad uterina que es difícil de tratar. [17]
Se puede inducir quirúrgicamente una forma artificial de EA mediante la ablación endometrial en mujeres con sangrado uterino excesivo, en lugar de una histerectomía . [ cita requerida ]
La historia de un embarazo seguido de un legrado que condujo a una amenorrea o hipomenorrea secundaria es típica. La histeroscopia es el estándar de oro para el diagnóstico. [18] La imagenología por sonohisterografía o histerosalpingografía revelará la extensión de la formación de la cicatriz. La ecografía no es un método confiable para diagnosticar el síndrome de Asherman. Los estudios hormonales muestran niveles normales compatibles con la función reproductiva. [ cita requerida ]
Se han desarrollado varios sistemas de clasificación para describir el síndrome de Asherman (se deben añadir las citas correspondientes), algunos de los cuales tienen en cuenta la cantidad de endometrio residual funcional, el patrón menstrual, los antecedentes obstétricos y otros factores que se cree que desempeñan un papel en la determinación del pronóstico. Con la llegada de técnicas que permiten la visualización del útero, se han desarrollado sistemas de clasificación que tienen en cuenta la ubicación y la gravedad de las adherencias en el interior del útero. Esto resulta útil, ya que los casos leves con adherencias restringidas al cuello uterino pueden presentar amenorrea e infertilidad, lo que demuestra que los síntomas por sí solos no necesariamente reflejan la gravedad. Otras pacientes pueden no tener adherencias, pero sí amenorrea e infertilidad debido a un endometrio atrófico esclerótico. Esta última forma tiene el peor pronóstico. [ cita requerida ]
Una revisión de 2013 concluyó que no había estudios que informaran sobre el vínculo entre las adherencias intrauterinas y el resultado reproductivo a largo plazo después de un aborto espontáneo, mientras que se informaron resultados de embarazo similares después del tratamiento quirúrgico (por ejemplo, D&C), el tratamiento médico o el tratamiento conservador (es decir, conducta expectante ). [19] Existe una asociación entre la intervención quirúrgica en el útero y el desarrollo de adherencias intrauterinas, y entre las adherencias intrauterinas y los resultados del embarazo, pero aún no hay evidencia clara de ningún método de prevención de resultados adversos del embarazo. [19]
En teoría, el útero de una mujer embarazada recientemente es particularmente blando bajo la influencia de las hormonas y, por lo tanto, se lesiona con facilidad. El legrado (que incluye dilatación y legrado, dilatación y evacuación/legrado por succión y aspiración manual endouterina) es un procedimiento ciego e invasivo, lo que dificulta evitar el traumatismo endometrial. Existen alternativas médicas al legrado para la evacuación de la placenta/productos de la concepción retenidos, incluidos el misoprostol y la mifepristona . Los estudios muestran que este método menos invasivo y más barato es una alternativa eficaz, segura y aceptable al tratamiento quirúrgico para la mayoría de las mujeres. [20] [21] Se sugirió ya en 1993 [22] que la incidencia de AIU podría ser menor después de la evacuación médica (p. ej., misoprostol) del útero, evitando así cualquier instrumentación intrauterina. Hasta ahora, un estudio respalda esta propuesta, mostrando que las mujeres que fueron tratadas por aborto espontáneo retenido con misoprostol no desarrollaron AIU, mientras que el 7,7 % de las que se sometieron a legrado sí lo hicieron. [23] La ventaja del misoprostol es que puede utilizarse para la evacuación no sólo después de un aborto espontáneo, sino también después del parto en caso de placenta retenida o hemorragia. [ cita requerida ]
Otra alternativa es realizar el legrado con guía ecográfica en lugar de hacerlo a ciegas. Esto permitiría al cirujano dejar de raspar el revestimiento una vez que se haya extraído todo el tejido retenido, evitando así lesiones. [ cita requerida ]
El seguimiento precoz durante el embarazo para identificar un aborto espontáneo puede prevenir el desarrollo o, en su caso, la recurrencia de la EA, ya que cuanto más largo sea el período posterior a la muerte fetal después del legrado, más probable es que se produzcan adherencias. [22] Por lo tanto, la evacuación inmediata después de la muerte fetal puede prevenir la AIU. El uso de cirugía histeroscópica en lugar del legrado para eliminar los productos retenidos de la concepción o la placenta es otra alternativa que, en teoría, podría mejorar los resultados de futuros embarazos, aunque podría ser menos eficaz si el tejido es abundante. Además, la histeroscopia no es una técnica ampliamente utilizada ni de uso rutinario y requiere experiencia. [ cita requerida ]
No existen datos que indiquen que la dilatación y el legrado por succión tengan menos probabilidades de provocar la enfermedad de Asherman que el legrado con cureta. Un artículo reciente describe tres casos de mujeres que desarrollaron adherencias intrauterinas después de una aspiración manual endouterina. [24]
Las adherencias intrauterinas también se forman después de una cirugía histeroscópica como la miomectomía , la polipectomía o la extirpación del tabique. [25] [26] Se pueden utilizar barreras mecánicas como Womed Leaf [27] o geles de ácido hialurónico para prevenir la formación de adherencias intrauterinas después de dichos procedimientos adhesiogénicos o después de D&C. [28] [29] [30] [31]
En ocasiones, la fertilidad puede restablecerse mediante la eliminación de adherencias, dependiendo de la gravedad del traumatismo inicial y otros factores individuales de la paciente. La histeroscopia operatoria se utiliza para la inspección visual de la cavidad uterina durante la disección de adherencias (adhesiólisis). Sin embargo, la histeroscopia aún no se ha convertido en un procedimiento ginecológico de rutina y solo el 15 % de los ginecólogos estadounidenses realizan histeroscopias en el consultorio. [32] La disección de adherencias puede ser técnicamente difícil y debe realizarse con cuidado para no crear nuevas cicatrices y exacerbar aún más la afección. En casos más graves, se utilizan medidas complementarias como la laparoscopia junto con la histeroscopia como medida de protección contra la perforación uterina. Por lo general, se utilizan microtijeras para cortar las adherencias. No se recomienda la electrocauterización. [33]
Como las IUA se reforman con frecuencia después de la cirugía, se han desarrollado técnicas para prevenir la recurrencia de adherencias. Los métodos para prevenir la reformación de adherencias incluyen el uso de barreras mecánicas (catéter de Foley, stents uterinos con balón llenos de solución salina, [34] barreras de gel (Seprafilm, Spraygel, gel de ácido hialurónico autoreticulado Hyalobarrier ) y película de barrera mecánica (Womed Leaf) [27] para mantener separadas las paredes opuestas durante la cicatrización, [35] [36] [37] evitando así la reformación de adherencias. La profilaxis con antibióticos es necesaria en presencia de barreras mecánicas para reducir el riesgo de posibles infecciones. Un método farmacológico común para prevenir la reformación de adherencias es la terapia hormonal secuencial con estrógeno seguida de una progestina para estimular el crecimiento endometrial y evitar que las paredes opuestas se fusionen. [38] Sin embargo, no se han realizado ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparen la reformación de adherencias posquirúrgicas con y sin tratamiento hormonal y no se conoce el régimen de dosificación ideal o la duración de la terapia con estrógenos. Un metanálisis reciente comparó diferentes estrategias de barrera de prevención posquirúrgica y concluyó que no había un único tratamiento claramente superior. [39] Además, la gravedad del diagnóstico y los resultados se evalúan según diferentes criterios (por ejemplo, patrón menstrual, tasa de reformación de adherencias, tasa de concepción, tasa de nacidos vivos). Claramente, se necesitan más estudios comparables en los que se puedan analizar sistemáticamente los resultados reproductivos. [ cita requerida ]
Son necesarias pruebas de seguimiento (HSG, histeroscopia o SHG) para asegurarse de que las adherencias no se hayan reformado. Puede ser necesaria una cirugía adicional para restablecer una cavidad uterina normal. Según un estudio reciente entre 61 pacientes, la tasa general de recurrencia de adherencias fue del 27,9% y en casos graves fue del 41,9%. [40] Otro estudio encontró que las adherencias posoperatorias reaparecen en cerca del 50% de los casos de EA grave y en el 21,6% de los casos moderados. [18] La sinequia intrauterina leve, a diferencia de las sinequias moderadas a graves, no parece reformarse. [ cita requerida ]
La extensión de la formación de adherencias es crítica. Las adherencias leves a moderadas generalmente pueden tratarse con éxito. La obliteración extensa de la cavidad uterina o de los orificios de las trompas de Falopio ( ostia ) y el traumatismo profundo del endometrio o del miometrio pueden requerir varias intervenciones quirúrgicas y/o terapia hormonal o incluso ser incorregibles. Si la cavidad uterina está libre de adherencias pero los orificios permanecen obliterados, la FIV sigue siendo una opción. Si el útero ha sido dañado irreparablemente, la gestación subrogada o la adopción pueden ser las únicas opciones. [ cita requerida ]
Dependiendo del grado de gravedad, la EA puede provocar infertilidad , abortos espontáneos repetidos , dolor por sangre atrapada y futuras complicaciones obstétricas [18]. Si no se trata, la obstrucción del flujo menstrual resultante de adherencias puede provocar endometriosis en algunos casos. [3] [41]
Las pacientes que llevan un embarazo incluso después del tratamiento de AIU pueden tener un mayor riesgo de tener placentación anormal, incluida la placenta accreta [42], en la que la placenta invade el útero más profundamente, lo que lleva a complicaciones en la separación de la placenta después del parto. El parto prematuro, [38] la pérdida del embarazo en el segundo trimestre [43] y la ruptura uterina [44] son otras complicaciones reportadas. También pueden desarrollar un cuello uterino incompetente , en el que el cuello uterino ya no puede soportar el peso creciente del feto, la presión hace que la placenta se rompa y la madre entra en trabajo de parto prematuro. El cerclaje es una sutura quirúrgica que ayuda a sostener el cuello uterino si es necesario. [43]
Se ha informado que la tasa de embarazo y de nacimientos vivos está relacionada con la gravedad inicial de las adherencias, con un 93, 78 y 57 % de embarazos logrados después del tratamiento de adherencias leves, moderadas y graves, respectivamente, y que dieron como resultado tasas de nacimientos vivos del 81, 66 y 32 %, respectivamente. [18] La tasa general de embarazo después de la adhesiólisis fue del 60 % y la tasa de nacimientos vivos fue del 38,9 %, según un estudio. [45]
La edad es otro factor que contribuye a los resultados de fertilidad después del tratamiento de la EA. En el caso de las mujeres menores de 35 años tratadas por adherencias graves, las tasas de embarazo fueron del 66,6 %, en comparación con el 23,5 % en las mujeres mayores de 35 años. [42]
Se ha informado que la AS tiene una incidencia del 25 % de los legrados realizados entre 1 y 4 semanas después del parto, [41] [13] [46] hasta el 30,9 % de los legrados realizados por abortos espontáneos no resueltos y el 6,4 % de los legrados realizados por abortos espontáneos incompletos. [47] En otro estudio, el 40 % de las pacientes que se sometieron a legrados repetidos por retención de productos de la concepción después de un aborto espontáneo no resuelto o placenta retenida desarrollaron AS. [48]
En el caso de abortos no diagnosticados, el período de tiempo entre la muerte fetal y el legrado puede aumentar la probabilidad de formación de adherencias debido a la actividad fibroblástica del tejido restante. [12] [49]
El riesgo de EA también aumenta con el número de procedimientos: un estudio estimó que el riesgo es del 16 % después de un legrado y del 32 % después de tres o más legrados. [22] Sin embargo, un solo legrado es a menudo la causa subyacente de la afección.
En un intento por estimar la prevalencia de EA en la población general, se encontró en el 1,5% de las mujeres sometidas a histerosalpingografía HSG, [50] y entre el 5 y el 39% de las mujeres con abortos recurrentes. [51] [52] [53]
Después de un aborto espontáneo, una revisión estimó que la prevalencia de EA era aproximadamente del 20% ( intervalo de confianza del 95% : 13% a 28%). [19]
