La artropatía enteropática, comúnmente conocida como artritis enteropática , es un tipo de artritis relacionada con la enfermedad de Crohn , la colitis ulcerosa y las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas . [4]
Junto con la artritis reactiva , la artritis psoriásica y la espondilitis anquilosante idiopática , este tipo de artritis se clasifica como una espondiloartropatía seronegativa . [4]
Otros trastornos gastrointestinales como la enfermedad de Whipple , la enfermedad celíaca y la cirugía de bypass intestinal para la obesidad grave también pueden causar afectación articular. La patogenia de la artritis en estas afecciones probablemente esté influenciada por factores inmunológicos, genéticos y de permeabilidad intestinal anormal, aunque los mecanismos precisos aún se desconocen. [4]
Históricamente, ha habido dos patrones principales de afectación articular en la artritis enteropática: afectación axial, que incluye sacroileítis con o sin espondilitis similar a la espondilitis anquilosante idiopática , y artritis periférica. [4] Otras afecciones que pueden manifestarse son entesopatía , tendinitis y una variedad de otras afecciones como periostitis , hipocratismo digital y lesiones granulomatosas del hueso y la articulación. [6]
Se han identificado dos tipos de artritis periférica. La artritis pauciarticular, o tipo I, suele afectar a menos de cinco articulaciones principales que soportan peso. Suele tener un patrón asimétrico y está relacionada con una enfermedad intestinal activa; la monoartritis no es infrecuente. Afecta tanto a las articulaciones grandes como a las pequeñas, principalmente a las articulaciones de las extremidades inferiores, como las articulaciones metatarsofalángicas , los tobillos y las rodillas. La artritis de hombro y cadera es menos frecuente y suele estar relacionada con la espondilitis y la sacroileítis . [7] No causa deformidades articulares, pero suele ser migratoria, transitoria y recurrente. [8] Los síntomas articulares, en particular en la enfermedad de Crohn , pueden manifestarse antes que los síntomas intestinales. En la colitis ulcerosa , el momento del ataque inicial de artritis parece no estar relacionado con la duración de la colitis . Además, una recaída de la artritis periférica suele asociarse a un brote de los síntomas intestinales, principalmente en la colitis ulcerosa . [7]
La poliartritis de tipo II afecta principalmente a las articulaciones pequeñas. En raras ocasiones se presenta antes de un diagnóstico de EII. Por lo general, progresa a su propio ritmo, al margen de la enfermedad intestinal. Pueden pasar meses durante un episodio de sinovitis activa y puede reaparecer con frecuencia. Pueden pasar años entre períodos de exacerbaciones y remisiones. [7]
El espectro de afectación axial incluye la espondilitis anquilosante verdadera , que se caracteriza por características clínicas y radiológicas clásicas, así como sacroileítis asintomática y dolor inflamatorio en la espalda baja independientemente de la evidencia radiológica de la afección. La afectación axial puede ocurrir años antes de la enfermedad intestinal. El dolor lumbar inflamatorio , el dolor en las nalgas y el dolor en el pecho son las principales quejas. El dolor de espalda inflamatorio, que suele aparecer antes de los 45 años, suele comenzar de forma lenta, suele ser unilateral, esporádico y empeora en reposo. También puede agravarse al toser o estornudar, empeorar por la mañana y causar fatiga . El dolor persiste durante al menos tres meses. La entesitis de las articulaciones manubriocostal , costoesternal y costovertebral causa dolor torácico . Empeora con la tos y las inspiraciones profundas y restringe la expansión del sistema respiratorio con episodios de duración variable. La espondilitis anquilosante se ha relacionado con la dactilitis . Se distingue por una tenosinovitis que afecta los tendones flexores y produce hinchazón inflamatoria en uno o más dedos de las manos o de los pies. Uno de los principales indicadores de que la enfermedad está progresando hacia una anquilosis generalizada es la restricción de la movilidad de la columna cervical . [7]
Se desconoce qué causa exactamente las artropatías enteropáticas. El aumento de la permeabilidad debido a la inflamación del tracto gastrointestinal puede conducir a la absorción de sustancias antigénicas , como antígenos bacterianos. Los tejidos musculoesqueléticos , como las entesis y la membrana sinovial , pueden localizar estos antígenos artrogénicos, desencadenando una respuesta inflamatoria. Alternativamente, por medio del mimetismo molecular , que implica que el sistema inmunológico del huésped reaccione a estos antígenos en una reacción cruzada con autoantígenos presentes en la membrana sinovial y otros órganos diana, se puede desencadenar una respuesta autoinmune . [9]
Dependiendo de la población estudiada, así como de las definiciones utilizadas, los trastornos sistémicos como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) pueden empeorar por manifestaciones externas en hasta el 40% de los pacientes. En la EII, las manifestaciones reumatológicas son comunes e incluyen osteoporosis secundaria , osteoartropatía hipertrófica secundaria, afectación axial, entesitis periférica y artritis periférica . [7]
La enfermedad de Whipple es una enfermedad multisistémica poco común causada por una bacteria llamada Tropheryma whippelii . Las manifestaciones clínicas incluyen demencia , poliartralgia , fiebre baja , diarrea , pérdida de peso , linfadenopatía y síntomas neuropsiquiátricos. [10] La artralgia , así como la artritis , son los únicos signos en el 67% de los pacientes, y pueden aparecer años antes que otros síntomas. [11] Una serie de casos que comprende veinticinco pacientes con artropatía relacionada con la enfermedad de Whipple reveló que la poliartritis migratoria simétrica , que afecta principalmente las rodillas, los tobillos y las muñecas, era el patrón más prevalente. [12] Se ha informado que hasta el 40% de los pacientes tienen afectación axial con dolor lumbar y sacroilíaco . [13] También se han observado signos radiológicos similares a los de la espondilitis anquilosante . [14]
La enfermedad celíaca es un tipo de enteropatía sensible al gluten que se caracteriza por anomalías en la mucosa del intestino delgado , en particular aplanamiento de las vellosidades y atrofia, lo que conduce a una malabsorción . Entre los numerosos signos y síntomas clínicos de la malabsorción se encuentran la dermatitis herpetiforme , la pérdida de peso , la diarrea y la anemia . [15] Documentada por primera vez en 1982, existe un vínculo específico entre la enfermedad celíaca y la artritis inflamatoria . [16] Las articulaciones grandes como las rodillas, las caderas y los hombros se ven afectadas comúnmente por la artritis simétrica poliarticular , que es el patrón articular notificado con mayor frecuencia. [17] También ha habido informes de artropatía poliarticular de articulaciones pequeñas y grandes , [18] oligoartritis , [19] y monoartritis . [20] La artritis axial junto con la periférica está relacionada con la enfermedad celíaca y, a veces, puede ocurrir en adultos y niños [21] antes o sin síntomas intestinales. [22]
En un esfuerzo por tratar la obesidad mórbida , las cirugías de bypass del intestino delgado surgieron por primera vez en la década de 1950. El objetivo era disminuir la superficie de absorción del intestino. En el 20% al 80% de los pacientes, se produce síndrome de artritis-dermatitis posoperatoria y varios efectos secundarios metabólicos. Cuando se utilizó el bypass yeyunoileal en lugar del bypass yeyunocolónico, todavía ocurrieron problemas similares. [23] Aunque también se han informado mono y oligoartritis , la presentación clínica típica es una poliartritis seronegativa no erosiva migratoria que afecta los tobillos, las muñecas, los hombros, las manos y los dedos. [24] Por lo general, la artritis aparece dos o tres años después de la cirugía. [25] La artritis de bypass intestinal se ha relacionado con el crecimiento excesivo de bacterias en el segmento del asa ciega del intestino, y la afectación inmunológica parece probablemente deberse a la presencia de complejos inmunes en el suero. [26] La reversión de la cirugía de bypass generalmente está asociada a una remisión total y permanente de la artritis , lo que proporciona más pruebas de la conexión entre los intestinos y la patología articular. [24]
No existe ningún hallazgo patognomónico que respalde el diagnóstico de artritis relacionada con la EII . En el contexto clínico apropiado, puede surgir una sospecha del diagnóstico. Las radiografías de la pelvis y la columna pueden revelar rasgos característicos de sacroileítis y espondilitis anquilosante . Esta última suele ser bilateral, aunque los informes han indicado una mayor incidencia de anquilosis de la articulación cigapofisaria y sacroileítis asimétrica . Aunque se informan lesiones erosivas, principalmente de las articulaciones metatarsianas , los cambios radiográficos generalmente no se asocian con la afectación de las articulaciones periféricas. Ciertas características de estas lesiones difieren de las de la artritis reumatoide , como la ausencia de osteoporosis y la presencia de proliferación ósea vecina. Ocasionalmente, puede observarse una sinovitis granulomatosa dañina vinculada a la enfermedad de Crohn . Radiográficamente, las enteropatías son similares a las observadas en otras espondiloartritis . [7]
Establecer la eficacia de la terapia puede ser un desafío en ciertos pacientes debido a la naturaleza episódica de su artropatía . Para tratar a muchos pacientes se utilizan intervenciones simples como reposo, férulas , inyecciones intraarticulares de esteroides y fisioterapia . [4]
Los AINE suelen ser eficaces en el tratamiento de pacientes con espondiloartropatía ; sin embargo, deben utilizarse con precaución ya que pueden empeorar la EII [27] y se han relacionado con ulceraciones tanto en el intestino grueso como en el delgado . [28]
El control de la inflamación intestinal es el principal objetivo del tratamiento de la artritis periférica, ya que la actividad de la enfermedad con frecuencia se asemeja a la de la enfermedad intestinal. En el caso de la colitis ulcerosa , se ha demostrado que la sulfasalazina es beneficiosa para tratar los brotes, así como la enfermedad subyacente; [29] sin embargo, el panorama para la enfermedad de Crohn es menos claro. Se ha demostrado que la sulfasalazina es beneficiosa en ciertos ensayos para la enfermedad de Crohn , [30] pero no en otros. [31]
El desarrollo de tratamientos biológicos dirigidos ha tenido un impacto en el manejo de la artritis enteropática. La artritis psoriásica , [32] [33] la entesopatía vinculada a la espondiloartropatía , [34] y la espondilitis anquilosante refractaria [35] pueden beneficiarse del bloqueo biológico utilizando los antagonistas del TNFa etanercept e infliximab . Infliximab también es útil para reducir la espondiloartropatía y la inflamación intestinal en pacientes con enfermedad de Crohn . [36] Etanercept no afectó la enfermedad intestinal, pero la evidencia anecdótica apunta al beneficio potencial de etanercept en el tratamiento de la espondiloartritis vinculada a la enfermedad de Crohn , incluida la resolución de la espondilitis demostrada por resonancia magnética . [37]