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Gol Transportes Aéreos Vuelo 1907

El 29 de septiembre de 2006, el vuelo 1907 de Gol Transportes Aéreos , un Boeing 737-800 en un vuelo nacional regular de pasajeros desde Manaos , Brasil, a Brasilia y Río de Janeiro , chocó en el aire con un avión de negocios Embraer Legacy 600 que volaba en rumbo opuesto. sobre el estado brasileño de Mato Grosso . El ala del Legacy cortó aproximadamente la mitad del ala izquierda del 737, lo que provocó que el 737 se rompiera y se estrellara contra una zona de densa jungla, matando a los 154 pasajeros y la tripulación. A pesar de sufrir graves daños en el ala izquierda y la cola, el Legacy aterrizó con sus siete ocupantes ilesos. [1] : 108  [2] [3]

El accidente fue investigado por el Centro Brasileño de Investigación y Prevención de Accidentes Aeronáuticos ( portugués : Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – CENIPA) y la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) de EE. UU., y se emitió un informe final en 2008. CENIPA concluyó que El accidente fue causado por errores del control de tráfico aéreo (ATC), combinados con errores cometidos por los pilotos estadounidenses en el Legacy, incluido el hecho de no reconocer que su sistema para evitar colisiones de tráfico (TCAS) no estaba activado, mientras que la NTSB determinó que ambos vuelos Las tripulaciones actuaron correctamente y el ATC las puso en curso de colisión, considerando que la desactivación de su sistema TCAS por parte de los pilotos Legacy era solo un factor contribuyente y no una causa directa. [1] : 259  [2] [4] [5]

El accidente, que desencadenó una crisis en la aviación civil brasileña , fue en ese momento el más mortífero en la historia de la aviación brasileña. [6] Sigue siendo el segundo peor accidente aéreo en Brasil, después del vuelo 3054 de TAM Airlines en 2007. [7] Este accidente fue también la primera pérdida de casco de un avión Boeing 737 Next Generation , [8] el primer accidente mortal de un Boeing 737 -800, [3] [9] y el primer accidente del Boeing 737 Next Generation que provocó muertes a bordo del avión; [10] [nota 1] en noviembre de 2023 , sigue siendo el tercer accidente más mortal que involucra a la serie 737 Next Generation, después del vuelo 752 de Ukraine International Airlines y el vuelo 812 de Air India Express . [10]

Aeronave y tripulación

Aviones y tripulación de Boeing

El avión Boeing 737-800 biturbofan Gol Transportes Aéreos , matrícula PR-GTD, era una nueva variante Short Field Performance, [11] con 186 asientos (36 Economy Plus y 150 Economy). [12] Realizó su primer vuelo el 22 de agosto de 2006 y fue entregado a Gol el 12 de septiembre de 2006, menos de tres semanas antes del accidente.

A bordo del avión Boeing se encontraban seis tripulantes y 148 pasajeros. [13] Los seis miembros de la tripulación y 105 de los pasajeros eran brasileños; los pasajeros restantes eran de otras nacionalidades. La tripulación estaba formada por el capitán Decio Chaves Jr., de 44 años, el primer oficial Thiago Jordão Cruso, de 29 años, y cuatro asistentes de vuelo. El capitán, que también se desempeñaba como instructor de vuelo del Boeing 737 de Gol, sumaba 15.498 horas de vuelo totales, de las cuales 13.521 en aviones Boeing 737. El copiloto dispuso de 3.981 horas de vuelo totales, de las cuales 3.081 en aviones Boeing 737. [1] : 22 

El vuelo 1907 de Gol partió del Aeropuerto Internacional Eduardo Gomes en Manaos el 29 de septiembre de 2006, a las 15:35  hora estándar brasileña (BRT) (18:35  UTC ), [nota 2] en ruta al Aeropuerto Internacional de Río de Janeiro-Galeão , con un vuelo previsto. parada intermedia en el Aeropuerto Internacional de Brasilia . [1] : 12 

Aviones y tripulación Embraer

El avión de negocios Embraer Legacy 600 de doble turboventilador, número de serie 965 y matrícula N600XL, recién construido por Embraer y adquirido por ExcelAire Service Inc. de Ronkonkoma, Nueva York , se encontraba en un vuelo de entrega de ExcelAire desde la fábrica de Embraer a los Estados Unidos. Partió del Aeropuerto São José dos Campos-Profesor Urbano Ernesto Stumpf (SJK), cerca de São Paulo , a las 14:51 BRT (17:51 UTC), y se dirigía al Aeropuerto Internacional Eduardo Gomes (MAO) en Manaos como estaba previsto. parada intermedia. [1] : 12 

La tripulación de vuelo del ExcelAire estaba formada por el capitán Joseph Lepore, de 42 años, y el primer oficial Jan Paul Paladino, de 34 años, ambos ciudadanos estadounidenses. [14] [15] Lepore había sido piloto comercial durante más de 20 años y había registrado un total de 9.388 horas de vuelo, con 5,5 horas en el Legacy 600. Paladino había sido piloto comercial durante una década y había acumulado más de 6.400 horas de vuelo. , incluidas 3,5 horas en el Legacy 600, así como 317 horas de vuelo como capitán de aviones a reacción Embraer ERJ-145 y ERJ-135 para American Eagle Airlines . (Los aviones ERJ-145 y ERJ-135 son aviones regionales de la misma familia que el Legacy). Paladino también se había desempeñado como primer oficial de American Airlines , volando aviones MD-82 , MD-83 y Boeing 737-800 entre los Estados Unidos y Canadá. Ambos pilotos estaban legalmente calificados para volar el Embraer Legacy como capitán. [1] : 23 

Dos de los cinco pasajeros eran empleados de Embraer, dos eran ejecutivos de ExcelAire y el quinto pasajero era Joe Sharkey , columnista de viajes de negocios del New York Times , que estaba escribiendo un informe especial para Business Jet Traveler . [16] [17] [18]

Colisión

Un mapa de Brasil con las rutas de vuelo aproximadas trazadas con líneas rojas y verdes. Los caminos se encuentran en el punto de colisión, aproximadamente a medio camino entre Brasilia y Manaos.
Rutas de vuelo aproximadas desde el origen del vuelo hasta el lugar del accidente [19]
  Boeing con destino al sureste
  Embraer con destino al noroeste

A las 16:56:54 BRT (19:56:54 UTC ), el Boeing 737 y el avión Embraer Legacy chocaron casi de frente a 37.000 pies (11.278 m), aproximadamente a medio camino entre Brasilia y Manaos , cerca de la ciudad de Matupá, 750 kilómetros (466 millas; 405 millas náuticas) al sureste de Manaos. [20] [21] [22] El ala izquierda del Embraer cortó aproximadamente la mitad del ala izquierda del 737 (el motor izquierdo del 737 no estuvo involucrado y permaneció unido a la parte del ala que permaneció unida al avión), lo que provocó que el 737 cayó en picada y entró en un giro incontrolable, lo que rápidamente condujo a una ruptura en vuelo. La grabadora de voz de cabina (CVR) se cortó a las 16:57:46, menos de un minuto después de la colisión.

El Boeing 737 finalmente se estrelló en una zona de densa selva tropical, a 200 kilómetros (124 millas; 108 millas náuticas) al este del municipio de Peixoto de Azevedo . [25] Los 154 pasajeros y la tripulación murieron y el avión quedó destruido, con los restos esparcidos en pedazos alrededor del lugar del accidente. [1] : 21-22 

El avión Embraer pudo seguir volando, a pesar de los graves daños en el estabilizador horizontal izquierdo y en el ala izquierda, aunque su piloto automático se desconectó y requirió una cantidad inusual de fuerza en el yugo para mantener las alas niveladas. [1] : 137  [26] [nota 3]

Con la asistencia de retransmisión por radio del vuelo 71 de Polar Air Cargo , un avión de carga Boeing 747 que volaba en la zona en ese momento, la tripulación del Embraer aterrizó con éxito el avión averiado en el aeropuerto de Cachimbo , parte del gran complejo militar Campo de Provas Brigadeiro Velloso , aproximadamente 160 kilómetros (100 millas; 90 millas náuticas) desde el punto de colisión. [1] : 12  [26]

El pasajero y periodista Joe Sharkey describió su experiencia a bordo del Embraer en un artículo para The New York Times , titulado "Colisionando con la muerte a 37.000 pies y viviendo", presentado el 1 de octubre de 2006: [14]

Y había sido un viaje agradable. Minutos antes de que nos impactaran, me acerqué a la cabina para charlar con los pilotos, quienes dijeron que el avión volaba maravillosamente. Vi la lectura que mostraba nuestra altitud: 37.000 pies. Regresé a mi asiento. Minutos más tarde se produjo el ataque (también cercenó parte de la cola del avión, como supimos más tarde).

Detención y acusación contra la tripulación de Embraer

Ala izquierda del avión a reacción N600XL, con su ala vertical volteada hacia arriba rota
Daño al lado izquierdo del Legacy
Ala derecha del mismo avión, con el ala vertical invertida intacta.
El lado derecho intacto del Legacy, a modo de comparación.

Inmediatamente después del aterrizaje de emergencia del Embraer en la base aérea de Cachimbo, funcionarios de la Fuerza Aérea Brasileña y de la Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) detuvieron e interrogaron a la tripulación del vuelo. [17] Las dos " cajas negras " —la grabadora de voz de cabina (CVR) y la grabadora de datos de vuelo (FDR)— fueron retiradas del Embraer y enviadas a São José dos Campos , São Paulo, [17] y de allí a Ottawa , Canadá, [1] : p.62  en los laboratorios de la Junta de Seguridad en el Transporte (TSB), para su análisis. [nota 4] [28]

En una declaración inicial, la tripulación de vuelo de Embraer testificó que fueron autorizados al nivel de vuelo 370, aproximadamente 37.000 pies (11.278 m) sobre el nivel medio del mar , por el ATC de Brasilia , y que estaban nivelados a esa altitud asignada cuando ocurrió la colisión. También afirmaron que habían perdido contacto con el ATC de Brasilia en el momento de la colisión y que su sistema anticolisión no les alertó sobre el tráfico que se aproximaba. [29]

El 2 de octubre de 2006, el Tribunal de Justicia de Mato Grosso ordenó al capitán y al primer oficial del Embraer que entregaran sus pasaportes en espera de una mayor investigación. La solicitud, presentada por el fiscal de Peixoto de Azevedo , [30] fue concedida por el juez Tiago Sousa Nogueira e Abreu, quien afirmó que no se podía descartar la posibilidad de un error del piloto por parte de la tripulación del Embraer. [31] La tripulación del Embraer se vio obligada a permanecer en Brasil hasta que se les entregaron sus pasaportes el 5 de diciembre de 2006, más de dos meses después del accidente, después de que el juez federal Cándido Ribeiro dictaminara que no existían motivos legales para "restringir la libertad de movimiento de los extranjeros." [32] [33]

Antes de su salida prevista hacia Estados Unidos, la tripulación fue acusada formalmente por la Policía Federal de Brasil de "poner en peligro una aeronave", lo que conlleva una pena de hasta 12 años de prisión. Los dos pilotos tuvieron que explicar por qué no habían activado el transpondedor. [34] Se les permitió salir del país después de firmar un documento prometiendo regresar a Brasil para sus juicios o cuando lo requieran las autoridades brasileñas. Recogieron sus pasaportes y volaron de regreso a Estados Unidos [35] [36]

Operación de búsqueda y recuperación.

Tres hombres, uno de los cuales sostiene una caja de metal roja parcialmente destrozada.
El registrador de datos de vuelo del Boeing

La Fuerza Aérea Brasileña (Força Aérea Brasileira o "FAB") envió cinco aviones y tres helicópteros a la región para una extensa operación de búsqueda y rescate (SAR). Se informó que alrededor de 200 personas participaron en la operación, entre ellos un grupo de kayapó familiarizados con el bosque. [37] El lugar del accidente del vuelo Gol 1907 fue localizado el 30 de septiembre por la fuerza aérea, en las coordenadas, [38] 200 kilómetros (120 millas; 110 millas náuticas) al este de Peixoto de Azevedo , cerca de Fazenda Jarinã, un rancho ganadero. [16] [39] Según se informa, el personal de rescate estaba teniendo dificultades para llegar al lugar del accidente debido al denso bosque. [40] La empresa operadora del aeropuerto brasileño, Infraero , indicó en un principio la posibilidad de que hubiera cinco supervivientes, pero una declaración posterior de la Fuerza Aérea Brasileña, basada en datos recopilados por su personal, que descendió en rápel hasta el lugar del accidente, y la policía local que ayudó en el esfuerzo SAR, no confirmó ningún superviviente. [41] El presidente brasileño, Luiz Inácio Lula da Silva, declaró tres días de duelo nacional. [42]

Un recipiente de metal cilíndrico de color rojo, del tamaño de la palma de la mano, que yace en un hoyo poco profundo recién cavado en el suelo, lleva la etiqueta "ENREGISTREUR DE VOL / NE PAS OUVRIR".
El módulo de memoria de la grabadora de voz de la cabina del Boeing fue encontrado incrustado en el suelo, después de cuatro semanas de búsqueda intensiva. [43] [nota 5]

El FDR y una parte sin datos de la grabadora de voz de cabina (CVR) del Boeing 737 fueron encontrados el 2 de octubre de 2006 y entregados a los investigadores, quienes los enviaron a la TSB para su análisis. [nota 4] [27] [44] El 25 de octubre de 2006, después de casi cuatro semanas de búsqueda intensiva en la selva por unos 200 soldados del ejército brasileño equipados con detectores de metales, se encontró el módulo de memoria de la grabadora de voz de la cabina del Boeing. [1] : 64  El módulo fue descubierto intacto, separado de otros restos, incrustado en unos 20 centímetros (8 pulgadas) de suelo, y también fue enviado para su análisis por la TSB en Canadá. [43] [45]

El 4 de octubre, los equipos de recuperación comenzaron a trasladar los cuerpos a la base temporal establecida en el cercano rancho Jarinã. La FAB desplegó un avión C-115 Buffalo para transportar los cuerpos a Brasilia para su identificación. [46]

Los equipos de recuperación trabajaron intensamente durante casi siete semanas en un entorno de densa jungla, buscando e identificando los restos de las víctimas. Todas las víctimas habían sido recuperadas e identificadas mediante pruebas de ADN el 22 de noviembre de 2006. [47]

Investigación

Un gráfico de vuelo por instrumentos de aviación que muestra, entre muchas otras, líneas que representan las vías respiratorias que recorre el jet Legacy.
Sección del mapa de ruta IFR de gran altitud del área de Brasilia, que representa las vías aéreas UW2 y UZ6

El accidente fue investigado por el Centro de Investigación y Prevención de Accidentes Aeronáuticos (CENIPA) de la Fuerza Aérea Brasileña y la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) de Estados Unidos. De conformidad con lo dispuesto en el Anexo 13 de la OACI, la NTSB participó en la investigación como representante del estado (país) de fabricación del Boeing, estado de registro y operador del Embraer, y estado de fabricación de los equipos de aviónica de Honeywell instalados en ambos aviones. [2]

Una vez obtenidas las cajas negras y las transcripciones de las comunicaciones, los investigadores entrevistaron a la tripulación del Legacy y a los controladores de tráfico aéreo, tratando de reconstruir el escenario que permitió que dos modernos aviones, equipados con los últimos equipos anticolisión, chocaran entre sí mientras en vuelos por instrumentos en espacio aéreo de control positivo . [ cita necesaria ]

El plan de vuelo del Embraer consistía en volar en FL370 a Brasilia, [nota 6] por la vía aérea UW2, seguido de un descenso planificado en Brasilia a FL360 (aproximadamente 36.000 pies [10.973 m]), saliendo de Brasilia en dirección noroeste por la vía aérea UZ6 hasta el punto de Teres, [nota 7] un punto de referencia aeronáutico ubicado a 282 millas náuticas (325 millas; 522 km) al noroeste de Brasilia, donde se planeó un ascenso a FL380 (aproximadamente 38.000 pies [11.582 m]). Según el plan de vuelo presentado, estaba previsto que el Embraer estuviera nivelado en FL380, avanzando hacia Manaos, mientras pasaba por el eventual punto de colisión, que estaba a unos 307 kilómetros (191 millas; 166 millas náuticas) al noroeste de Teres. [ cita necesaria ]

La tripulación del Embraer afirmó en sus declaraciones y entrevistas posteriores que ATC les autorizó a FL370 durante todo el viaje, hasta Manaos. [1] : 196  La transcripción real de la autorización dada a la tripulación del Embraer antes del despegue en São José dos Campos a las 14:41:57, publicada más tarde por CENIPA, fue: [1] : 195 

Noviembre Seis Cero Cero Xray Lima, autorización ATC a Eduardo Gomes, nivel de vuelo tres siete cero directo Poços de Caldas, código transpondedor chirrido cuatro cinco siete cuatro, después del despegue realizar salida Oren.

La autorización de altitud de la tripulación del Embraer a FL370 se confirmó nuevamente después de su traspaso a Brasilia, durante el cual tuvieron el siguiente intercambio de radio con ATC a las 15:51. [1] : 99  [48]

Esta fue la última comunicación por radio bidireccional entre la tripulación del Embraer y el ATC antes de la colisión.

Secuencia de vuelo y comunicación de Embraer.

El presidente del comité de investigación, coronel Rufino Antônio da Silva Ferreira, presenta las conclusiones preliminares el 16 de noviembre de 2006. [49]

El Embraer despegó de São José dos Campos a las 14:51, alcanzando FL370 a las 15:33, 42 minutos más tarde, donde permaneció hasta la colisión. [1] : 39–41 

ATC mantuvo contacto normal por radio bidireccional con el Embraer hasta las 15:51, cuando se realizó el último intercambio de radio exitoso con el Embraer en la frecuencia VHF 125,05  MHz con el Centro Brasilia . [nota 9] En ese momento, el Embraer apenas se acercaba al VOR de Brasilia . [nota 10] El Embraer sobrevoló el VOR de Brasilia a las 15:55, cuatro minutos más tarde, y avanzó en dirección noroeste por UZ6. A las 16:02, siete minutos después de cruzar el VOR de Brasilia, se perdió el contacto del radar secundario con el Embraer, deteniendo así la visualización de la altitud reportada por el Embraer ( modo C ) en la pantalla del radar del controlador. [nota 11]

Ni Embraer ni el Centro Brasilia hicieron ningún intento de comunicarse entre sí desde las 15:51 hasta las 16:26, cuando, 24 minutos después de la pérdida del contacto del radar secundario, [nota 12] el Centro Brasilia llamó al Embraer y no recibió respuesta.

Luego, el Brasília Center intentó sin éxito contactar con la Embraer seis veces más, entre las 16:30 y las 16:34. A las 16:30, el objetivo principal del radar del Embraer se volvió intermitente y desapareció por completo de la pantalla del radar a las 16:38. El Centro Brasilia intentó sin éxito efectuar un traspaso del Embraer al Centro Amazónico a las 16:53, llamando al Embraer a ciegas. [nota 13]

Gráfico de vuelo por instrumentos de aviación que muestra numerosas líneas que representan vías aéreas e intersecciones, incluida la ubicación donde ocurrió la colisión, al noroeste de Brasilia.
Sección del mapa de ruta IFR de gran altitud del área fija de Teres, que representa la vía aérea UZ6 y la base aérea de Cachimbo; El lugar del accidente está entre Nabol e Istar, arreglos en UZ6.

El Embraer, sin embargo, comenzó a llamar al Centro Brasilia, [nota 14] también sin éxito, a partir de las 16:48 y continuó con 12 intentos más fallidos hasta las 16:53. En ese momento se hizo algún contacto limitado, pero el Embraer no pudo copiar las frecuencias del Centro Amazónico. [nota 15] El Embraer continuó entonces sus intentos de llegar al Centro de Brasilia, siete veces más hasta la colisión.

La colisión ocurrió a las 16:56:54 BRT (19:56:54 UTC ) en FL370, [1] : 105  [26] y ni el TCAS había activado ni alertado a su respectiva tripulación, ni ninguna tripulación vio visualmente o iniciar cualquier acción evasiva antes de la colisión. Si bien ambos aviones estaban equipados con TCAS, más tarde se determinó que el transpondedor del Embraer había dejado de funcionar casi una hora antes, a las 16:02, lo que hizo que ambos aviones no pudieran detectarse automáticamente entre sí. [1] : 40 

A las 16:59:50, aproximadamente tres minutos después de la colisión, el Centro Amazónico comenzó a recibir la respuesta del radar secundario del Embraer, con su altitud correcta y el último código asignado. [nota 16] A las 17:00:30 el Centro Amazónico intentó sin éxito contactar a Embraer por radio.

Un jumbo blanco de cuatro motores con el logotipo azul de Polar, desplazándose por la pista de un aeropuerto.
Este Boeing 747-400, (número de registro N453PA), operaba el Polar 71, que ayudó a proporcionar retransmisión de radio y asistencia de traducción para el avión Embraer averiado.

El Embraer comenzó a llamar a la frecuencia de emergencia, 121,5 MHz, inmediatamente después de la colisión, pero como posteriormente se determinó en el informe de CENIPA, los transceptores de emergencia de la zona no estaban operativos, por lo que la tripulación no pudo comunicarse con el ATC en esa frecuencia. [1] : 61  [26]

A las 17:01:06, el Embraer estableció contacto en la frecuencia de emergencia con un avión de carga Boeing 747, Polar 71, que intentó transmitir al ATC su solicitud de aterrizaje de emergencia, y continuó brindando asistencia de retransmisión y traducción al Embraer hasta su eventual aterrizaje. [1] : 240  [26]

A las 17:18:03, el Embraer contactó directamente con la torre de control del aeropuerto de Cachimbo para coordinar su aterrizaje de emergencia allí, y aterrizó de manera segura en Cachimbo a las 17:23:00. [1] : 61 

Secuencia de vuelo y comunicación de Gol 1907

El Gol 1907 despegó de Manaos a las 15:35, volando en dirección sureste por UZ6 y alcanzando FL370 a las 15:58, 23 minutos más tarde, donde permaneció hasta la colisión. No hubo problemas de contacto por radio o radar con el vuelo hasta su traspaso al Centro Brasilia. ATC no hizo ningún intento conocido de advertir al vuelo 1907 sobre el tráfico conflictivo. [1] : 234–236 

Recomendación de seguridad de la NTSB

El 2 de mayo de 2007, la NTSB emitió un documento de recomendaciones de seguridad que incluía un resumen provisional de la investigación hasta la fecha, así como algunas recomendaciones de seguridad inmediatas que la NTSB cree que deberían ser implementadas por la Administración Federal de Aviación de EE. UU . (FAA) para mejorar la seguridad de los vuelos. . [51] La NTSB informó que el Embraer aparentemente experimentó una interrupción del TCAS, desconocida para su tripulación de vuelo antes de la colisión, según el CVR:

Los hallazgos preliminares de la investigación en curso indican que, por razones aún por determinar, el sistema para evitar colisiones en el avión Legacy no estaba funcionando en el momento del accidente, inhabilitando así la capacidad del sistema para detectar y ser detectado por tráfico en conflicto. Además, los datos del CVR indican que la tripulación de vuelo no sabía que el sistema anticolisión no estaba funcionando hasta después del accidente.

La NTSB añadió que el diseño de la aviónica del Embraer es tal que el mal funcionamiento del TCAS que aparentemente ocurrió se muestra mediante un pequeño mensaje de texto blanco estático, que puede no ser notado por la tripulación de vuelo. La NTSB señaló:

Usar únicamente mensajes de texto estáticos para indicar una pérdida de funcionalidad del sistema para evitar colisiones no es un medio confiable para captar la atención de los pilotos porque estas advertencias visuales pueden pasarse por alto fácilmente si su atención se dirige a otra parte del entorno de vuelo.

Con base en sus observaciones, la NTSB recomendó a la FAA que se implementaran cambios de diseño para mejorar la visibilidad de los anuncios del TCAS, y que la FAA aconsejara a los pilotos de todos los tipos de aeronaves que se familiarizaran con los detalles de este accidente, con las formas en que un El piloto podría causar inadvertidamente la pérdida de la función del transpondedor y/o TCAS, y cómo reconocer una pérdida de función. [2] [40] [52]

Informes finales

Informe CENIPA

Una mujer angustiada habla por un micrófono con los ojos cerrados, rodeada de periodistas. En el frente de la camiseta blanca de la mujer hay un retrato impreso en color de un hombre sonriente. Junto a ella se encuentra una mujer más joven con la cabeza gacha.
Familiares de víctimas del Gol 1907 reaccionan a la presentación del informe final del CENIPA en Brasilia .

El 10 de diciembre de 2008, más de dos años después del accidente, CENIPA emitió su informe final, describiendo su investigación, hallazgos, conclusiones y recomendaciones. [1] El informe CENIPA incluye una sección de "Conclusiones" que resume los hechos conocidos y enumera una variedad de factores contribuyentes relacionados tanto con los controladores de tráfico aéreo como con la tripulación de vuelo del jet Legacy. [53] [54] Según CENIPA, los controladores de tránsito aéreo contribuyeron al accidente al emitir originalmente una autorización incorrecta a Embraer y no detectar ni corregir el error durante el traspaso posterior al Centro de Brasilia o posteriormente. CENIPA también encontró errores en la forma en que los controladores manejaron la pérdida de contacto por radar y radio con el Embraer. [1] : 41  [54]

CENIPA concluyó que los pilotos del ExcelAire también contribuyeron al accidente, entre otras cosas, por no reconocer que su transpondedor se apagó inadvertidamente, desactivando así el sistema de prevención de colisiones en ambas aeronaves, así como por su insuficiente entrenamiento y preparación en general. [1] : 258–259  [54] [55]

Informe NTSB

La NTSB emitió su propio informe sobre el accidente, que también se adjuntó al informe de CENIPA con la siguiente declaración de causa probable: [2]

La evidencia recopilada durante esta investigación respalda firmemente la conclusión de que este accidente fue causado por N600XL y GOL1907 después de autorizaciones ATC, que les ordenaron operar en direcciones opuestas en la misma vía aérea a la misma altitud, lo que resultó en una colisión en el aire. La pérdida de un control efectivo del tráfico aéreo no fue el resultado de un solo error, sino de una combinación de numerosos factores ATC individuales e institucionales, que reflejaban deficiencias sistémicas en el énfasis en conceptos positivos de control del tráfico aéreo.

La NTSB agregó además estos factores contribuyentes:

A este accidente contribuyó la pérdida no detectada de funcionalidad de la tecnología del sistema de prevención de colisiones en el aire como resultado de la desactivación involuntaria del transpondedor a bordo del N600XL. Otro factor que contribuyó al accidente fue la comunicación inadecuada entre el ATC y la tripulación del vuelo N600XL.

Conclusiones contradictorias de CENIPA y NTSB

CENIPA y la NTSB colaboraron en la investigación del accidente y, aunque estuvieron de acuerdo en la mayoría de los hechos y hallazgos básicos, las dos organizaciones llegaron a interpretaciones y conclusiones contradictorias. El informe de CENIPA concluyó que el accidente fue causado por errores cometidos tanto por el ATC como por los pilotos del ExcelAire, mientras que el informe de la NTSB se centró en los controladores y el sistema ATC, concluyendo que ambas tripulaciones de vuelo actuaron correctamente, pero fueron puestas en curso de colisión por el ATC. [56] [57] [58] [59]

Según Aviation Week , "la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) de EE. UU. estuvo totalmente en desacuerdo con las conclusiones brasileñas sobre las acciones de los pilotos del Legacy como factor causal, señalando: 'La tripulación voló la ruta exactamente como estaba autorizada y cumplió con todas las instrucciones del ATC'. ' al igual que la tripulación de la aerolínea GOL." [4] Aviation Week añade que "el ejército brasileño opera el sistema de control de tráfico aéreo de ese país, realizó la investigación y fue autor del informe". [4]

Secuelas

Crisis de la aviación

Pasajeros en el Aeropuerto Internacional de Brasilia preguntan por vuelos retrasados

El accidente del vuelo 1907 precipitó una crisis importante en el sistema de aviación civil de Brasil , que incluyó largos retrasos y cancelaciones de vuelos, huelgas y retrasos en el trabajo de ATC y preocupaciones de seguridad pública sobre el aeropuerto y la infraestructura del tráfico aéreo de Brasil. [60]

Históricamente, Brasil estuvo gobernado por sus fuerzas armadas desde 1964 hasta 1985. [61] Desde entonces, un gobierno civil asumió el control, pero las vías aéreas del país (a partir de 2018 ) continúan siendo controladas y operadas por la Fuerza Aérea Brasileña (FAB). a través de su Departamento de Control del Espacio Aéreo ( portugués : Departamento de Controle do Espaço Aéreo (DECEA)), supervisado por un ministro de defensa civil. [62] [63] La mayoría de los controladores de tráfico aéreo de Brasil son suboficiales militares , y todos los centros de control de área están a cargo de la FAB. [64]

El Ministro de Defensa brasileño, Waldir Pires, fue acusado de mala gestión del sistema de tráfico aéreo de Brasil.

En octubre de 2006, cuando comenzaron a surgir detalles sobre el accidente del vuelo 1907, la investigación parecía centrarse, al menos en parte, en posibles errores del ATC. Esto provocó un creciente resentimiento por parte de los controladores y exacerbó sus ya malas relaciones laborales con sus superiores militares. [65] Los controladores se quejaron de que estaban sobrecargados de trabajo, mal pagados, estresados ​​y obligados a trabajar con equipos obsoletos. Muchos tienen poco conocimiento del inglés , lo que limita su capacidad para comunicarse con pilotos extranjeros, lo que influyó en el accidente del vuelo 1907. [1] : 122–126  Además, el control total de la aviación del país por parte de los militares fue criticado por su falta de responsabilidad pública. [66] [67]

En medio de crecientes tensiones, los controladores aéreos comenzaron a realizar una serie de acciones laborales, que incluyeron paros, paros e incluso una huelga de hambre . Esto provocó caos en la industria de la aviación de Brasil: importantes retrasos e interrupciones en el servicio aéreo nacional e internacional, pasajeros varados, vuelos cancelados y manifestaciones públicas. Quienes culparon a varios funcionarios civiles y militares por la creciente crisis pidieron su dimisión. [66]

El 26 de julio de 2007, tras un accidente aún más mortal el 17 de julio ( vuelo 3054 de TAM Airlines ) en el que murieron 199 personas, el presidente Luiz Inácio Lula da Silva despidió a su ministro de Defensa, Waldir Pires , que había estado a cargo de la infraestructura y seguridad de la aviación del país desde marzo de 2006, y fue ampliamente criticado por sus fracasos. [68] El mismo día, Lula nombró al ex presidente de la Corte Suprema Nelson Jobim para reemplazar a Pires y prometió mejorar el sistema ATC de Brasil. [69]

Accion legal

Juicio civil

El 6 de noviembre de 2006, las familias de 10 de los fallecidos presentaron una demanda por negligencia contra ExcelAire y Honeywell , alegando que los pilotos de ExcelAire volaban a una "altitud incorrecta" y que el transpondedor de Honeywell no estaba funcionando en el momento de la colisión. [70] Posteriormente se presentaron otras demandas en nombre de otras víctimas, con acusaciones similares contra ExcelAire y Honeywell. [71] Las familias de las víctimas también presentaron demandas contra otros acusados ​​radicados en Estados Unidos, incluidos los dos pilotos de Embraer, así como contra Raytheon , Lockheed Martin y Amazon Tech (fabricantes de equipos ATC de Brasil) y ACSS (fabricante del sistema TCAS de Embraer). ). [72]

El abogado que representa a la tripulación de Embraer, Robert Torricella, con sede en Miami, respondió a la acusación de que la tripulación estaba volando a una "altitud incorrecta" afirmando que, según las regulaciones internacionales, las autorizaciones y directivas emitidas por ATC reemplazan un plan de vuelo presentado previamente, y en este caso: [73]

... el plan de vuelo aprobado por el control de tráfico aéreo en el momento de la salida requería que el Embraer volara hasta Manaos a 37.000 pies, y salvo directivas contrarias del control de tráfico aéreo, el Embraer estaba obligado a seguir su plan de vuelo autorizado. A medida que se hagan públicos los resultados de la investigación, confiamos en que los pilotos de ExcelAire serán exonerados.

Un portavoz de Honeywell declaró: "Honeywell no tiene conocimiento de ninguna evidencia que indique que su transpondedor en el Embraer Legacy no estuviera funcionando según lo diseñado o que Honeywell fuera responsable del accidente". [74]

El 2 de julio de 2008, el juez del Tribunal de Distrito de los Estados Unidos , Brian Cogan, del Distrito Este de Nueva York, desestimó las demandas de las familias contra todos los acusados ​​radicados en los Estados Unidos bajo la premisa de forum non conveniens . Sin pronunciarse sobre el fondo de los casos, y aunque permitió que continuara el descubrimiento , Cogan recomendó el sistema judicial brasileño como jurisdicción más apropiada para la disputa. [72] [75]

Procedimientos criminales

El 1 de junio de 2007, Murilo Mendes, un juez federal brasileño en la pequeña ciudad de Sinop, Mato Grosso , cerca del lugar del accidente del Boeing, acusó a los dos pilotos de Embraer y a los cuatro controladores aéreos con base en Brasilia de "exponer un avión al peligro". ". [76] El 8 de diciembre de 2008, desestimó los cargos de negligencia contra los pilotos, pero dejó vigente un cargo de "imprudencia". También desestimó todos los cargos contra dos de los cuatro controladores con sede en Brasilia y redujo los cargos contra los otros dos, pero apoyó la presentación de nuevos cargos contra un quinto controlador, con sede en São José dos Campos , punto de partida de Embraer. [77] [78] [79] El 12 de enero de 2010, su fallo fue anulado por el juez Candido Ribeiro en un tribunal federal de Brasilia, restableciendo los cargos de negligencia contra los pilotos. [80] [81]

El 26 de octubre de 2010, un tribunal militar condenó al sargento controlador de tráfico aéreo. Jomarcelo Fernandes dos Santos, condenándolo a 14 meses de prisión por no haber actuado cuando vio que el sistema anticolisión del Embraer estaba apagado. Santos permanecería en libertad a la espera del resultado del proceso de apelación. Otros cuatro controladores fueron absueltos por falta de pruebas. [82] El 17 de mayo de 2011, el juez Mendes condenó al controlador de tránsito aéreo Lucivando Tiburcio de Alencar a una pena de hasta tres años y cuatro meses, pero dictaminó que, en cambio, era elegible para realizar servicios comunitarios en Brasil y absolvió a Santos de los cargos de perjudicando la seguridad del transporte aéreo brasileño. [83]

El 16 de mayo de 2011, el juez Mendes condenó a los dos pilotos a cuatro años y cuatro meses de prisión en un centro "semiabierto" por su papel en la colisión, pero conmutó las penas por servicios comunitarios que debían cumplir en Estados Unidos. Las autoridades brasileñas acusaron a los pilotos de apagar el transpondedor del Legacy momentos antes del accidente y volver a encenderlo sólo después del accidente, pero la tripulación lo negó en una declaración por videoconferencia. Mendes afirmó en su sentencia que los pilotos no verificaron el funcionamiento de los equipos durante más de una hora, un tiempo que calificó de "una eternidad" en la aviación. [84] El 9 de octubre de 2012, los fiscales federales brasileños anunciaron que habían apelado con éxito la sentencia de los pilotos, solicitando un aumento de sus sentencias en 17 meses (un total de 5 años y 9 meses). [85] El nuevo juicio estaba previsto para el 15 de octubre y los pilotos se enfrentarían nuevamente a un juicio en rebeldía . [86] En esa fecha, el tribunal confirmó las condenas anteriores, pero modificó las sentencias a 37 meses para cada una, exigiendo que los pilotos "se presenten periódicamente a las autoridades y se queden en casa por la noche". [87]

En octubre de 2015, el Tribunal Supremo de Brasil rechazó la apelación de los pilotos y les ordenó regresar a Brasil para cumplir sus condenas. [88]

Jet Embraer

El avión Embraer fue reparado temporalmente en el aeropuerto de Cachimbo y, el 19 de noviembre de 2010, el avión fue trasladado en avión al aeropuerto internacional Cleveland Hopkins . [89] En 2010, el avión se vendió a Cloudscape Inc. y se volvió a registrar como N965LL. En 2013, el avión se vendió a FlyMex y, tras dos cambios de registro más, actualmente opera como XA-FLY. [90]

En la cultura popular

En 2007, Discovery Channel Brasil emitió A Tragédia do Vôo 1907 ( La tragedia del vuelo 1907 ), un documental sobre el desastre. [91]

La colisión en el aire de Mato Grosso apareció en "Phantom Strike", un episodio de la quinta temporada (2008) de la serie de televisión canadiense Mayday [40] (llamada Air Emergency and Air Disasters en los Estados Unidos e Air Crash Investigation en el Reino Unido y otros lugares). alrededor del mundo). La dramatización fue transmitida con el título "Muerte sobre el Amazonas" en Estados Unidos y "Radio Silencio" en Reino Unido.

El vuelo también se incluyó en un especial de Science of Disaster de la octava temporada de Mayday (2009) titulado "System Breakdown", [92] que analizó el papel de los controladores de tráfico aéreo en los desastres de aviación.

En 2013, fue un vuelo destacado en la temporada 1, episodio 5, de Why Planes Crash , en un episodio llamado "Collision Course".

Ver también

Notas

  1. ^ El único accidente fatal anterior que involucró a un avión 737 Next Generation, el vuelo 1248 de Southwest Airlines en diciembre de 2005, había involucrado solo una muerte en tierra.
  2. ^ Todos los horarios indicados en este artículo utilizan la zona horaria estándar de Brasil (BRT), que es UTC−3:00 , ya que corresponde a la hora de la capital nacional, Brasilia . El estado de Mato Grosso, donde ocurrió la colisión, se encuentra de hecho en la zona horaria BRT-1 (UTC-4:00).
  3. ^ Del informe final de CENIPA , en la sección 2.2.1 (Daños a aviones): "El avión N600XL sufrió graves daños en el ala izquierda y en el conjunto estabilizador/elevador izquierdo". [1]
  4. ^ ab Canadá fue seleccionado por CENIPA como un "sitio neutral" para el análisis de FDR y CVR, debido a los aspectos políticos sensibles de esta investigación. [27]
  5. ^ El texto en francés dice "REGISTRADOR DE VUELO NO ABRIR".
  6. ^ FL370 es el nivel de vuelo 370, que es una altitud de alrededor de 37.000 pies (11.278 m) sobre el nivel medio del mar.
  7. ^ El punto de referencia de Teres está ubicado en la aerovía UZ6 en las coordenadas 12°28.5'S, 51°22.1'W, ver: Cuadro de ruta a gran altitud
  8. ^ Al presionar el botón "ident" del transpondedor en la aeronave ( "squawking ident" ) permite al controlador ATC identificar positivamente su objetivo en la pantalla del radar, verificando su posición y altitud.
  9. ^ El Centro de Control de Área de Brasilia está designado como ACC BS .
  10. ^ La instalación del transmisor de rango omnidireccional (VOR) VHF es un punto de referencia definido, subyacente a las vías respiratorias.
  11. ^
    • Como se reveló más tarde en el informe final de CENIPA, la pantalla del controlador militar volvió automáticamente a mostrar una altitud poco confiable, normalmente utilizada para la defensa aérea, derivada del alcance detectado por el radar primario y el ángulo del objetivo sobre el horizonte.
    • CENIPA plantea en su informe final la hipótesis de que, en ese momento, el capitán del Embraer desactivó inadvertidamente el transpondedor. El capitán lo ha negado en declaraciones y entrevistas. [1] : 242–247 
  12. ^ La pérdida del radar secundario le indica al controlador que el ATC no recibe la señal del transpondedor de la aeronave.
  13. ^
    • Un traspaso en el lenguaje de la aviación se refiere a la transferencia de la responsabilidad de una aeronave bajo control de radar de un controlador al siguiente.
    • "Llamar a los ciegos" se refiere a realizar transmisiones de radio sin recibir ningún acuse de recibo.
    • El Centro de Control del Área Amazónica está designado como ACC AZ .
  14. ^ según CENIPA, la última transmisión del ATC que se registró en el CVR del Embraer fue a las 16:23:29, unos 25 minutos antes de que el primer oficial del Embraer intentara llamar al ATC. Según la CVR publicada, otras transmisiones de radio (en portugués) fueron escuchadas en la frecuencia hasta 2,5 minutos antes de que el primer oficial comenzara a llamar a Brasilia. [50]
  15. ^ Copiar en el lenguaje de la aviación significa comprender una transmisión de radio recibida .
  16. ^ CENIPA plantea la hipótesis en su informe final de que en este punto, basándose en la evidencia de CVR y FDR, el primer oficial, que acababa de descubrir que el transpondedor se había apagado sin darse cuenta, lo reactivó. La tripulación del Embraer ha negado rotundamente haber encendido o apagado el transpondedor en declaraciones y entrevistas.

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