La fibrosis pulmonar idiopática ( FPI ), sinónimo de alveolitis fibrosante criptogénica [5], es una enfermedad rara y progresiva del sistema respiratorio, caracterizada por el engrosamiento y rigidez del tejido pulmonar, asociado con la formación de tejido cicatricial. Es un tipo de fibrosis pulmonar crónica caracterizada por una disminución progresiva e irreversible de la función pulmonar . [6] [3] [4]
El tejido de los pulmones se vuelve grueso y rígido, lo que afecta el tejido que rodea los alvéolos de los pulmones. [7] Los síntomas suelen incluir la aparición gradual de dificultad para respirar y tos seca . [1] Otros cambios pueden incluir sensación de cansancio y uñas de manos y pies anormalmente grandes y en forma de cúpula. [1] Las complicaciones pueden incluir hipertensión pulmonar , insuficiencia cardíaca , neumonía o embolia pulmonar . [1]
La causa es desconocida, de ahí el término idiopático . [2] Los factores de riesgo incluyen el tabaquismo , la enfermedad de reflujo ácido (ERGE) , ciertas infecciones virales y la predisposición genética. [1] El mecanismo subyacente implica la cicatrización de los pulmones . [1] El diagnóstico requiere descartar otras causas potenciales. [3] Puede estar respaldado por una tomografía computarizada de alta resolución o una biopsia de pulmón que muestre neumonía intersticial habitual . [3] Es un tipo de enfermedad pulmonar intersticial . [3]
Las personas suelen beneficiarse de la rehabilitación pulmonar y el oxígeno suplementario . [1] Ciertos medicamentos como la pirfenidona (Esbriet) o nintedanib (Ofev) pueden retardar la progresión de la enfermedad. [2] El trasplante de pulmón también puede ser una opción. [1]
Alrededor de 5 millones de personas se ven afectadas en todo el mundo. [8] La enfermedad ocurre recientemente en aproximadamente 12 de cada 100.000 personas por año. [4] Las personas entre 60 y 70 años son las más comúnmente afectadas. [4] Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. [4] La esperanza de vida media después del diagnóstico es de unos cuatro años. [1] En 2022 se publicaron directrices internacionales actualizadas, que simplifican un poco el diagnóstico y eliminan los antiácidos como posible terapia complementaria. [9]
En muchas personas, los síntomas están presentes durante un tiempo considerable antes del diagnóstico. [8] Las características clínicas más comunes de la FPI incluyen las siguientes: [3] [10] [11]
Algunas de estas características se deben a la hipoxemia crónica (deficiencia de oxígeno en la sangre) y no son específicas de la FPI; pueden ocurrir en otros trastornos pulmonares. La FPI debe considerarse en todos los pacientes con disnea de esfuerzo crónica inexplicable que presentan tos, crepitantes basales bilaterales inspiratorios o dedos en palillo de tambor. [3]
La evaluación de los crepitantes en la auscultación pulmonar es una forma práctica de mejorar el diagnóstico más temprano de la FPI. Los médicos reconocen fácilmente los crepitantes finos, también conocidos como crepitantes de "velcro", y son característicos de la FPI. [14]
Si se presentan crepitantes finos bilaterales durante todo el tiempo de inspiración y persisten después de varias respiraciones profundas, y si permanecen presentes en varias ocasiones con varias semanas de diferencia en un sujeto de ≥60 años, esto debería generar sospecha de FPI y llevar a considerar una TCAR. Exploración del tórax que es más sensible que una radiografía de tórax . [13] Como los crepitantes no son específicos de la FPI, deben provocar un proceso de diagnóstico exhaustivo. [3]
Se desconoce la causa de la FPI, pero se ha demostrado que ciertos factores ambientales y exposiciones aumentan el riesgo de contraer FPI. [15] Fumar cigarrillos es el factor de riesgo mejor reconocido y aceptado para la FPI, y aumenta el riesgo de FPI aproximadamente al doble. [15] También se han descrito otras exposiciones ambientales y ocupacionales, como la exposición a polvo metálico, polvo de madera, polvo de carbón, sílice , polvo de piedra, polvos biológicos provenientes del polvo de heno o esporas de moho u otros productos agrícolas, y ocupaciones relacionadas con la agricultura y la ganadería. Se ha demostrado que aumenta el riesgo de FPI. [15] Existe cierta evidencia de que las infecciones virales pueden estar asociadas con la fibrosis pulmonar idiopática y otras enfermedades pulmonares fibróticas . [16]
A pesar de una investigación exhaustiva, la causa de la FPI sigue siendo desconocida. [3] La fibrosis en la FPI se ha relacionado con el tabaquismo, factores ambientales (por ejemplo, exposición ocupacional a gases, humo, productos químicos o polvos), otras afecciones médicas, incluida la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), o con una predisposición genética (FPI familiar). Sin embargo, ninguno de estos está presente en todas las personas con FPI y, por tanto, no proporciona una explicación completamente satisfactoria de la enfermedad. [3] [17]
Se cree que la FPI es el resultado de un proceso aberrante de cicatrización de heridas que incluye/implica una deposición anormal y excesiva de colágeno (fibrosis) en el intersticio pulmonar con una mínima inflamación asociada . [18] Se sospecha que la senescencia celular es una causa contribuyente central, una creencia que está respaldada por los beneficios observados en pacientes que reciben terapia senolítica . [19] [20] [21]
Se plantea la hipótesis de que la lesión inicial o repetitiva en la FPI se produce en las células epiteliales alveolares del pulmón ( neumocitos ), las células tipo I y tipo II , que recubren la mayor parte de la superficie alveolar. [22] Cuando las células tipo I se dañan o se pierden, se cree que las células tipo II proliferan para cubrir las membranas basales expuestas . En la reparación normal, las células hiperplásicas de tipo II mueren y las células restantes se diseminan y pasan por un proceso de diferenciación para convertirse en células de tipo I. En condiciones patológicas y en presencia del factor de crecimiento transformante beta (TGF-β), los fibroblastos se acumulan en estas áreas dañadas y se diferencian en miofibroblastos que secretan colágeno y otras proteínas. [22] En la clasificación actual de la patogénesis de la FPI, se cree que se produce mediante la formación de una lesión UIP (neumonía intersticial habitual), que luego sufre la condición patológica antes mencionada característica de la FPI. [23] Otros mecanismos de lesión repetida propuestos indican que la FPI puede resultar no solo de una lesión UIP, sino también de lesiones NSIP y DAD (neumonía intersticial no específica y daño alveolar difuso), [24] o una combinación de varias.
En el pasado, se pensaba que la inflamación era el primer evento que iniciaba la cicatrización del tejido pulmonar. Hallazgos posteriores demostraron que el desarrollo de focos fibroblásticos precede a la acumulación de células inflamatorias y al consiguiente depósito de colágeno. [25] Este modelo patogénico está respaldado indirectamente por las características clínicas de la FPI, incluido un inicio insidioso durante varios años, exacerbaciones agudas relativamente infrecuentes y falta de respuesta a la terapia inmunosupresora . [18] [26] Sin embargo, algunos investigadores creen que la enfermedad es multimecánica, en la que el desencadenante de la enfermedad puede deberse a anomalías en cualquier número de vías de curación de heridas, incluida la respuesta inflamatoria. [24] Tales anomalías podrían ocurrir en cualquier número de las nueve vías implicadas (cascada de coagulación, vías antioxidantes, apoptosis, citocinas inflamatorias, angiogénesis y remodelación vascular, factores de crecimiento, surfactantes y factores reguladores de la matriz), [24] y eso a través de investigaciones adicionales En los nueve, se podrían proponer terapias y enfoques novedosos de forma única o caso por caso en caso de que los intentos de tratar o evitar las complicaciones en cualquiera de las vías resulten infructuosos. Actualmente se encuentran en fase de prueba inicial o se están considerando su desarrollo varias terapias dirigidas a la activación de fibroblastos o la síntesis de matriz extracelular. [ cita necesaria ]
La FPI familiar representa menos del 5% del total de pacientes con FPI y es clínica e histológicamente indistinguible de la FPI esporádica. [3] Las asociaciones genéticas incluyen mutaciones en las proteínas surfactantes pulmonares A1, A2, C ( SFTPA1 , SFTPA2B ) y mucina ( MUC5B ). [27] Un aspecto notable de la variante MUC5B es su alta frecuencia de detección, ya que se encuentra en aproximadamente el 20% de las personas con ascendencia del norte y oeste de Europa y en el 19% de la población del Framingham Heart Study. [28] Las mutaciones en los genes de la telomerasa humana también están asociadas con la fibrosis pulmonar familiar y en algunos pacientes con FPI esporádica (por ejemplo, los genes TERT , TERC ). [27] Recientemente, se describió una mutación ligada al cromosoma X en un tercer gen asociado a la telomerasa, la disquerina (DKC1), en una familia con FPI. [29] [ ¿ fuente médica poco confiable? ]
Un diagnóstico más temprano de FPI es un requisito previo para un tratamiento más temprano y, potencialmente, una mejora del resultado clínico a largo plazo de esta enfermedad progresiva y, en última instancia, fatal. [3] Si se sospecha FPI, el diagnóstico puede ser un desafío, pero se ha demostrado que un enfoque multidisciplinario que involucre a un neumólogo, radiólogo y patólogo experto en enfermedad pulmonar intersticial mejora la precisión del diagnóstico de FPI. [3] [30] [31]
Una declaración de consenso multidisciplinario sobre las neumonías intersticiales idiopáticas publicada por la Sociedad Torácica Americana (ATS) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) en 2000 propuso criterios mayores y menores específicos para establecer el diagnóstico de FPI. [3] Sin embargo, en 2011, la ATS, la ERS, junto con la Sociedad Respiratoria Japonesa (JRS) y la Asociación Torácica Latinoamericana (ALAT) publicaron nuevos criterios simplificados y actualizados para el diagnóstico y tratamiento de la FPI. [3] Actualmente, un diagnóstico de FPI requiere:
En el entorno clínico adecuado, es posible realizar el diagnóstico de FPI únicamente mediante TCAR, obviando la necesidad de una biopsia pulmonar quirúrgica. [3] [10]
Se han desarrollado diversas tecnologías que utilizan Inteligencia Artificial para ayudar en el diagnóstico. Un algoritmo de aprendizaje profundo para categorizar imágenes de TC de alta resolución informó una alta precisión [32] y un proyecto de investigación dirigido por la Facultad de Medicina de la Universidad de Nagoya y Riken utilizó una combinación de algoritmo de aprendizaje profundo y aprendizaje automático para diagnosticar con precisión la enfermedad. [33]
Reconocer la FPI en la práctica clínica puede ser un desafío ya que los síntomas a menudo parecen similares a los de enfermedades más comunes, como el asma , la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la insuficiencia cardíaca congestiva (www.diagnoseipf.com). La cuestión clave que enfrentan los médicos es si la historia actual, los síntomas (o signos), la radiología y las pruebas de función pulmonar son colectivamente coherentes con el diagnóstico de FPI o si los hallazgos se deben a otro proceso. Desde hace tiempo se reconoce que los pacientes con EPI relacionada con la exposición al asbesto , fármacos (como agentes quimioterapéuticos o nitrofurantoína ), artritis reumatoide y esclerodermia / esclerosis sistémica pueden ser difíciles de distinguir de la FPI. Otras consideraciones de diagnóstico diferencial incluyen enfermedad pulmonar intersticial relacionada con enfermedad mixta del tejido conectivo , sarcoidosis avanzada , neumonitis por hipersensibilidad crónica , histiocitosis pulmonar de células de Langerhan y lesión pulmonar inducida por radiación . [3] [10]
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) pertenece a un gran grupo de más de 200 enfermedades pulmonares conocidas como enfermedades pulmonares intersticiales (EPI), que se caracterizan por la afectación del intersticio pulmonar , [10] el tejido entre los sacos de aire del pulmón. La FPI es una presentación específica de la neumonía intersticial idiopática (PII), que a su vez es un tipo de EPI, también conocida como enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa (DPLD). [ cita necesaria ]
La clasificación de PII de la Sociedad Torácica Estadounidense y la Sociedad Respiratoria Europea (ATS/ERS) de 2002 se actualizó en 2013. [10] En esta nueva clasificación hay tres categorías principales de neumonías intersticiales idiopáticas (PII): PII mayores, PII raras y no clasificables. PII. Las principales PII se agrupan en IP fibrosantes crónicas (esto incluye la FPI y la neumonía intersticial no específica [NSIP]); PI relacionadas con el tabaquismo (es decir, bronquiolitis respiratoria-enfermedad pulmonar intersticial [RB-ILD] y neumonía intersticial descamativa [DIP]); y PI agudas/subagudas (es decir, neumonía organizada criptogénica [COP] y neumonía intersticial aguda [AIP]). [10]
El diagnóstico de PII requiere la exclusión de causas conocidas de EPI. Ejemplos de EPI de causa conocida incluyen neumonitis por hipersensibilidad , histiocitosis pulmonar de células de Langerhan , asbestosis y enfermedad vascular del colágeno . Sin embargo, estos trastornos frecuentemente afectan no sólo al intersticio, sino también a los espacios aéreos, las vías respiratorias periféricas y los vasos sanguíneos. [10]
Las radiografías de tórax son útiles en la rutina de seguimiento de los pacientes con FPI. Lamentablemente, las radiografías simples de tórax no son diagnósticas, pero pueden revelar una disminución del volumen pulmonar , generalmente con marcas intersticiales reticulares prominentes cerca de las bases pulmonares. [3]
La evaluación radiológica mediante TCAR es un punto esencial en la vía diagnóstica en la FPI. La TCAR se realiza mediante un escáner de tomografía axial computarizada convencional sin inyección de agentes de contraste. Las rodajas de evaluación son muy finas, de 1 a 2 mm.
La TCAR típica del tórax de la FPI demuestra cambios fibróticos en ambos pulmones, con predilección por las bases y la periferia. Según las directrices conjuntas ATS/ERS/JRS/ALAT de 2011, la TCAR es un componente esencial de la vía de diagnóstico en la FPI que puede identificar la NIU por la presencia de: [3]
Según las directrices actualizadas de 2011, en ausencia de un patrón típico de NIU en la TCAR, se requiere una biopsia pulmonar quirúrgica para un diagnóstico seguro. [3]
Las muestras histológicas para el diagnóstico de FPI deben tomarse al menos en tres lugares diferentes y ser lo suficientemente grandes como para que el patólogo pueda comentar sobre la arquitectura pulmonar subyacente. Las biopsias pequeñas, como las obtenidas mediante biopsia pulmonar transbronquial (realizada durante la broncoscopia), normalmente no son suficientes para este propósito. Por lo tanto, suelen ser necesarias biopsias más grandes obtenidas quirúrgicamente mediante toracotomía o toracoscopia . [3] [10]
El tejido pulmonar de personas con FPI suele mostrar un patrón histopatológico NIU característico y, por lo tanto, es la contraparte patológica de la FPI. [3] Aunque un diagnóstico patológico de NIU a menudo corresponde a un diagnóstico clínico de FPI, también se puede observar un patrón histológico de NIU en otras enfermedades y fibrosis de origen conocido (enfermedades reumáticas, por ejemplo). [1] [3] Hay cuatro características clave de la NIU que incluyen fibrosis intersticial en un "patrón de mosaico", cicatrices intersticiales, cambios en panal y focos de fibroblastos. [ cita necesaria ]
Los focos fibroblásticos son acumulaciones densas de miofibroblastos y tejido cicatricial y, junto con la formación de panal, son los principales hallazgos patológicos que permiten el diagnóstico de NIU.
El lavado broncoalveolar (BAL) es un procedimiento de diagnóstico bien tolerado en la EPI. [11] Los análisis de citología del BAL (recuentos celulares diferenciales) se deben considerar en la evaluación de pacientes con FPI a discreción del médico tratante según la disponibilidad y la experiencia en su institución. BAL puede revelar diagnósticos específicos alternativos: malignidad , infecciones , neumonía eosinofílica , histiocitosis X o proteinosis alveolar . En la evaluación de pacientes con sospecha de FPI, la aplicación más importante del BAL es la exclusión de otros diagnósticos. La linfocitosis prominente (>30%) generalmente permite excluir el diagnóstico de FPI. [34]
La espirometría clásicamente revela una reducción de la capacidad vital (CV) con una reducción proporcional de los flujos de aire o un aumento de los flujos de aire para la capacidad vital observada. Este último hallazgo refleja el aumento de la rigidez pulmonar (distensibilidad pulmonar reducida) asociado con la fibrosis pulmonar, lo que conduce a un mayor retroceso elástico pulmonar. [35]
La medición de los volúmenes pulmonares estáticos mediante pletismografía corporal u otras técnicas normalmente revela volúmenes pulmonares reducidos (restricción). Esto refleja la dificultad encontrada al inflar los pulmones fibróticos.
La capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO ) está invariablemente reducida en la FPI y puede ser la única anomalía en la enfermedad leve o temprana. Su deterioro es la base de la propensión de los pacientes con FPI a presentar desaturación de oxígeno con el ejercicio, que también puede evaluarse mediante la prueba de caminata de 6 minutos (6MWT). [3]
Términos como "leve", "moderado" y "grave" a veces se utilizan para estadificar la enfermedad y comúnmente se basan en mediciones de pruebas de función pulmonar en reposo. [3] Sin embargo, no existe un consenso claro con respecto a la estadificación de los pacientes con FPI y cuáles son los mejores criterios y valores a utilizar. La FPI leve a moderada se ha caracterizado por los siguientes criterios funcionales: [36] [37] [38] [39]
Los objetivos del tratamiento de la FPI son esencialmente reducir los síntomas, detener la progresión de la enfermedad, prevenir las exacerbaciones agudas y prolongar la supervivencia. La atención preventiva (p. ej., vacunas) y el tratamiento basado en los síntomas deben iniciarse tempranamente en todos los pacientes. [40]
En las directrices de FPI de 2011, la oxigenoterapia u oxígeno suplementario para uso doméstico se convirtió en una fuerte recomendación para su uso en aquellos pacientes con niveles de oxígeno significativamente bajos en reposo. Aunque no se ha demostrado que la oxigenoterapia mejore la supervivencia en la FPI, algunos datos indican una mejora en la capacidad de ejercicio. [3] [41]
La fatiga y la pérdida de masa muscular son problemas comunes e incapacitantes para los pacientes con FPI. La rehabilitación pulmonar puede aliviar los síntomas evidentes de la FPI y mejorar el estado funcional al estabilizar y/o revertir las características extrapulmonares de la enfermedad. [42] [43] El número de estudios publicados sobre la función de la rehabilitación pulmonar en la fibrosis pulmonar idiopática es pequeño, pero la mayoría de estos estudios han encontrado mejoras significativas a corto plazo en la tolerancia al ejercicio funcional, la calidad de vida y la disnea de esfuerzo. [44] Los programas típicos de rehabilitación incluyen entrenamiento físico, modulación nutricional, terapia ocupacional, educación y asesoramiento psicosocial. En la fase tardía de la enfermedad, los pacientes con FPI tienden a interrumpir la actividad física debido al aumento de la disnea. Siempre que sea posible, esto debe desalentarse. [ cita necesaria ]
En el pasado se han investigado varios tratamientos para la FPI, incluido el interferón gamma-1β , [45] bosentan , [46] ambrisentan , [47] y anticoagulantes , [48] pero ya no se consideran opciones de tratamiento eficaces. Muchos de estos estudios anteriores se basaron en la hipótesis de que la FPI es un trastorno inflamatorio.
Una revisión Cochrane que comparó la pirfenidona con un placebo encontró una reducción del riesgo de progresión de la enfermedad en un 30%. [49] La FVC o VC también mejoró, incluso si solo se pudo demostrar una leve desaceleración en la disminución de la FVC en uno de los dos ensayos CAPACITY. [36] Un tercer estudio, que se completó en 2014, encontró una disminución reducida en la función pulmonar y la progresión de la enfermedad de FPI. [38] Los datos del estudio ASCEND también se combinaron con datos de los dos estudios CAPACITY en un análisis preespecificado que mostró que la pirfenidona redujo el riesgo de muerte en casi un 50% durante un año de tratamiento. [38]
La N -Acetilcisteína (NAC) es un precursor del glutatión, un antioxidante . Se ha planteado la hipótesis de que el tratamiento con dosis altas de NAC puede reparar un desequilibrio oxidante-antioxidante que se produce en el tejido pulmonar de pacientes con FPI. En el primer ensayo clínico de 180 pacientes (IFIGENIA), en un estudio anterior se demostró que la NAC reduce la disminución de VC y DLCO durante 12 meses de seguimiento cuando se usa en combinación con prednisona y azatioprina (terapia triple). [50]
Más recientemente, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de EE. UU. llevaron a cabo un gran ensayo controlado aleatorio (PANTHER-IPF) para evaluar la terapia triple y la monoterapia con NAC en pacientes con FPI. Este estudio encontró que la combinación de prednisona, azatioprina y NAC aumentaba el riesgo de muerte y hospitalizaciones [51] y los NIH anunciaron en 2012 que el brazo de terapia triple del estudio PANTHER-IPF había finalizado anticipadamente. [52]
Este estudio también evaluó la NAC sola y los resultados de esta rama del estudio se publicaron en mayo de 2014 en el New England Journal of Medicine , concluyendo que "en comparación con el placebo, la acetilcisteína no ofreció ningún beneficio significativo con respecto a la preservación de la FVC en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática con deterioro leve a moderado de la función pulmonar". [53]
Nintedanib es un inhibidor triple de la angioquinasa que se dirige a los receptores tirosina quinasas implicados en la regulación de la angiogénesis : receptor del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR), receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR) y receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR), [54] que También se han implicado en la patogénesis de la fibrosis y la FPI. En ambos ensayos de fase III, nintedanib redujo la disminución de la función pulmonar en aproximadamente un 50 % en un año. [39] Fue aprobado por la FDA de EE. UU. en octubre de 2014 [55] y autorizado en Europa en enero de 2015. [56]
El trasplante de pulmón puede ser adecuado para aquellos pacientes físicamente aptos para someterse a una operación de trasplante importante. En pacientes con FPI, se ha demostrado que el trasplante de pulmón reduce el riesgo de muerte en un 75% en comparación con los pacientes que permanecen en lista de espera. [57] Desde la introducción de la puntuación de asignación de pulmón (LAS), que prioriza a los candidatos a trasplante en función de la probabilidad de supervivencia, la FPI se ha convertido en la indicación más común para el trasplante de pulmón en los EE. UU. [42]
Los pacientes sintomáticos con FPI menores de 65 años y con un índice de masa corporal (IMC) ≤26 kg/m 2 deben ser remitidos para trasplante de pulmón, pero no hay datos claros que orienten el momento preciso para el TP. Aunque controvertidos, los datos más recientes sugieren que el trasplante de pulmón bilateral es superior al trasplante de pulmón único en pacientes con FPI. [58] Las tasas de supervivencia a cinco años después del trasplante de pulmón en la FPI se estiman entre 50 y 56%. [3] [59] [60]
Los cuidados paliativos se centran en reducir los síntomas y mejorar la comodidad de los pacientes en lugar de tratar la enfermedad. Esto puede incluir el tratamiento del empeoramiento de los síntomas con el uso de opioides crónicos para la disnea y la tos graves. Además, la oxigenoterapia puede ser útil para paliar la disnea en pacientes hipoxémicos.
Los cuidados paliativos también incluyen el alivio del sufrimiento físico y emocional y el apoyo psicosocial a los pacientes y cuidadores. [3] Con la progresión de la enfermedad, los pacientes pueden experimentar miedo, ansiedad y depresión, por lo que se debe considerar el asesoramiento psicológico. En un estudio reciente de pacientes ambulatorios con EPI, incluida la FPI, la puntuación de depresión, el estado funcional (evaluado mediante la prueba de marcha), así como la función pulmonar, contribuyeron a la gravedad de la disnea. [61]
En casos seleccionados de disnea particularmente grave se podría considerar la morfina . Puede reducir la disnea, la ansiedad y la tos sin una disminución significativa de la saturación de oxígeno. [62]
La FPI a menudo se diagnostica erróneamente, al menos hasta que los datos fisiológicos y/o de imagen sugieren la presencia de una EPI, lo que retrasa el acceso a la atención adecuada. [42] Teniendo en cuenta que la FPI es una enfermedad con una mediana de supervivencia de tres años después del diagnóstico, se debe considerar la derivación temprana a un centro con experiencia específica para cualquier paciente con EPI sospechada o conocida. Sobre la base del complejo diagnóstico diferencial, la discusión multidisciplinaria entre neumólogos, radiólogos y patólogos con experiencia en el diagnóstico de EPI es de suma importancia para un diagnóstico preciso. [3]
Las personas con FPI tienen mayores probabilidades de contraer cáncer de pulmón, con una tasa del 13,5%, donde el tipo de cáncer más común es el carcinoma de células escamosas de pulmón . [63] es obligatoria una evaluación de rutina cada 3 a 6 meses, que incluye espirometría (pletismografía corporal), prueba de capacidad de difusión, radiografías de tórax, 6MWT, evaluación de la disnea, calidad de vida y requerimiento de oxígeno. [ cita necesaria ]
Además, la creciente conciencia sobre las complicaciones y afecciones concomitantes comunes frecuentemente asociadas con la FPI requiere una evaluación rutinaria de las comorbilidades, la mayoría de las cuales simplemente reflejan enfermedades concurrentes del envejecimiento y los medicamentos con sus interacciones y efectos secundarios.
Las exacerbaciones agudas de la FPI (AE-FPI) se definen como un empeoramiento o desarrollo inexplicable de disnea dentro de los 30 días con nuevos infiltrados radiológicos en la anomalía de la TCAR a menudo superpuesta a un fondo compatible con el patrón NIU. La incidencia anual de AE-FPI está entre el 10 y el 15% de todos los pacientes. El pronóstico de la FPI-EA es malo, con una mortalidad que oscila entre el 78% y el 96%. [64] Es necesario excluir otras causas de FPI-EA, como embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, neumotórax o infección. La infección pulmonar debe descartarse mediante aspirado endotraqueal o BAL.
Muchos pacientes que experimentan un deterioro agudo requieren tratamiento de cuidados intensivos, particularmente cuando la insuficiencia respiratoria se asocia con inestabilidad hemodinámica, comorbilidades importantes o hipoxemia grave. [65] Sin embargo, la mortalidad durante la hospitalización es alta. [64] La ventilación mecánica debe introducirse sólo después de sopesar cuidadosamente el pronóstico a largo plazo de la persona y, siempre que sea posible, sus deseos. Sin embargo, las directrices actuales desaconsejan el uso de ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a FPI. [3]
El curso clínico de la FPI puede ser impredecible. [3] [66] [67] La progresión de la FPI se asocia con una mediana de supervivencia estimada de 2 a 5 años después del diagnóstico. [1] [3] La supervivencia a 5 años de la FPI oscila entre el 20 y el 40%, [67] una tasa de mortalidad superior a la de una serie de neoplasias malignas, incluido el cáncer de colon, el mieloma múltiple y el cáncer de vejiga. [66] [67]
Recientemente se ha propuesto un índice multidimensional y un sistema de estadificación para predecir la mortalidad en la FPI. [68] El nombre del índice es GAP y se basa en el género [G], la edad [A] y dos variables de fisiología pulmonar [P] (FVC y DL CO ) que se miden comúnmente en la práctica clínica para predecir la mortalidad en la FPI. . Se ha descubierto que la etapa más alta de GAP (etapa III) se asocia con un riesgo de mortalidad del 39% al año. [68] Este modelo también se ha evaluado en FPI y otras EPI y ha demostrado un buen rendimiento en la predicción de la mortalidad en todos los subtipos principales de EPI. Se ha desarrollado un índice ILD-GAP modificado para su aplicación en todos los subtipos de ILD para proporcionar estimaciones de supervivencia específicas de la enfermedad. [69] En pacientes con FPI, la tasa de mortalidad general a 5 años es alta, pero la tasa anual de mortalidad por todas las causas en pacientes con insuficiencia pulmonar leve a moderada es relativamente baja. Esta es la razón por la cual el cambio en la función pulmonar (FVC) generalmente se mide en ensayos clínicos de 1 año de duración de tratamientos para la FPI en lugar de la supervivencia. [70]
Además de los parámetros clínicos y fisiológicos para predecir la rapidez con la que podrían progresar los pacientes con FPI, las características genéticas y moleculares también se asocian con la mortalidad por FPI. Por ejemplo, se ha demostrado que los pacientes con FPI que tienen un genotipo específico en el polimorfismo del gen de la mucina MUC5B (ver arriba) experimentan una disminución más lenta en la FVC y una supervivencia significativamente mejorada. [71] [72] Incluso si estos datos son interesantes desde un punto de vista científico, la aplicación en la rutina clínica de un modelo de pronóstico basado en genotipos específicos todavía no es posible.
Aunque es poco común, la FPI es la forma más común de PII. [10] La prevalencia de la FPI se ha estimado entre 14,0 y 42,7 por 100.000 personas basándose en un análisis de datos de solicitudes de asistencia sanitaria en EE. UU., con variaciones dependiendo de las definiciones de caso utilizadas en este análisis. [12] [73] La FPI es más común en hombres que en mujeres y generalmente se diagnostica en personas mayores de 50 años. [3]
La incidencia de la FPI es difícil de determinar ya que no se han aplicado de manera consistente criterios de diagnóstico uniformes. [3] [12] Un estudio reciente realizado en los EE. UU. estimó que la incidencia de FPI está entre 6,8 y 16,3 por 100.000 personas. En los 27 países de la Unión Europea, diversas fuentes estiman una incidencia de 4,6 a 7,4 personas por 100 000 habitantes, [74] [75], lo que sugiere que aproximadamente entre 30 000 y 35 000 nuevos pacientes serán diagnosticados con FPI cada año. [73] [76]
Un reciente estudio de cohorte observacional, retrospectivo y de un solo centro que incluyó pacientes incidentes diagnosticados con EPI en el Hospital Universitario de Aarhus (Dinamarca) entre 2003 y 2009 reveló una incidencia de EPI de 4,1 por 100.000 habitantes/año. La FPI fue el diagnóstico más común (28%), seguida de la EPI relacionada con la enfermedad del tejido conectivo (14%), la neumonitis por hipersensibilidad (7%) y la neumonía intersticial no específica (NSIP) (7%). La incidencia de FPI fue de 1,3 por 100.000 habitantes/año. [77]
Debido a la distribución heterogénea de la enfermedad en los países europeos, es necesario actualizar los datos epidemiológicos mediante un registro europeo de EPI y FPI.
La FPI se ha reconocido en varias razas de perros y gatos, [78] y se ha caracterizado mejor en los West Highland White Terriers . [79] Los pacientes veterinarios con esta afección comparten muchos de los mismos signos clínicos que sus homólogos humanos, incluida la intolerancia progresiva al ejercicio, el aumento de la frecuencia respiratoria y, finalmente, la dificultad respiratoria. [80] El pronóstico es generalmente malo.
Actualmente se están investigando varios agentes en ensayos clínicos de fase II para la FPI, incluidos los anticuerpos monoclonales simtuzumab , tralokinumab , lebrikizumab y FG-3019, un antagonista del receptor del ácido lisofosfatídico (BMS-986020). También está en curso un estudio de fase II de STX-100. [81] Estas moléculas están dirigidas contra varios factores de crecimiento y citocinas que se sabe que desempeñan un papel en la proliferación, activación, diferenciación o supervivencia inapropiada de los fibroblastos. [ cita necesaria ]
Las investigaciones sobre precursores de microARN mir-29 en ratones han producido la reversión de la FPI inducida. MRG-201 se está probando actualmente en 2016, pero aún no en pacientes con FPI, y no se han programado ensayos en humanos para el uso de FPI a partir de enero de 2016 [actualizar]. [82]
Las terapias con células madre para la FPI son un área de investigación. [83] [84]
Se ha propuesto un algoritmo de aprendizaje automático que descubre patrones sutiles en el historial individual de consultas médicas para estimar de forma fiable el riesgo de un diagnóstico futuro de FPI, hasta cuatro años antes de la práctica médica actual. [85] El algoritmo genera una puntuación (ZCoR) utilizando el historial médico archivado sin nuevas pruebas, y podría implementarse como una herramienta universal de detección de FPI en atención primaria. ZCoR ha sido entrenado y validado en casi 3 millones de pacientes en múltiples bases de datos, logrando un alto rendimiento predictivo en datos fuera de la muestra (índice de probabilidad positivo > 30 con 99 % de especificidad). Los autores concluyen que los trastornos respiratorios pasados contribuyen al máximo al riesgo de FPI, seguidos de las comorbilidades conocidas de la FPI, las enfermedades metabólicas, las anomalías cardiovasculares y las enfermedades oculares, siendo el patrón general de importancia sustancialmente invariable entre los sexos.
