La Revisión independiente de los servicios de identidad de género para niños y jóvenes (comúnmente, la Revisión Cass ) fue encargada en 2020 por NHS England y NHS Improvement [1] y dirigida por Hilary Cass , pediatra consultora jubilada y expresidenta del Royal College of Paediatrics and Child Health [2] . Se ocupó de los servicios de género para niños y jóvenes, incluidos aquellos con disforia de género y aquellos que se identifican como transgénero en Inglaterra .
El informe final se publicó el 10 de abril de 2024 [3] y fue respaldado tanto por el Partido Conservador como por el Laborista . La revisión condujo a la prohibición en el Reino Unido de recetar bloqueadores de la pubertad a menores de 18 años que padecieran disforia de género (con la excepción de los pacientes existentes o los que participan en un ensayo clínico). [4] El Servicio de Desarrollo de la Identidad de Género (GIDS) del Tavistock and Portman NHS Foundation Trust cerró en marzo de 2024 y fue reemplazado en abril por dos nuevos servicios, que se pretende que sean los primeros de ocho centros regionales. [5] En agosto, se revisó la vía por la que se deriva a los pacientes a las clínicas de género y se encargó una revisión de los servicios para adultos. [6] En septiembre, el gobierno escocés aceptó las conclusiones de un equipo multidisciplinario que el NHS Scotland había creado para considerar cómo las recomendaciones de la Revisión Cass podrían aplicarse mejor allí. [7] En Inglaterra, está previsto un ensayo clínico sobre bloqueadores de la pubertad para principios de 2025. [8]
Las recomendaciones de la revisión han sido ampliamente recibidas por las organizaciones médicas del Reino Unido. [9] [10] [11] [12] [13] Sin embargo, ha sido criticada por varias organizaciones médicas y grupos académicos fuera del Reino Unido y a nivel internacional por su metodología y sus hallazgos. [14] [15] [16] [17] [18] [19]
La revisión Cass se encargó en septiembre de 2020, tras un aumento significativo de las derivaciones al Servicio de Desarrollo de la Identidad de Género y un cambio en el servicio de un modelo psicosocial y psicoterapéutico a uno que incluía tratamiento hormonal. [20] [21] El NHS de Inglaterra y el Comité de Calidad e Innovación de Mejora del NHS pidieron a Hilary Cass, expresidenta del Royal College of Paediatrics and Child Health, que presidiera una revisión independiente con el objetivo de mejorar los servicios de identidad de género para niños y jóvenes. [20]
La Cass Review encargó varias revisiones sistemáticas independientes revisadas por pares sobre diferentes áreas de la atención médica para niños y jóvenes con problemas de identidad de género , incluida la disforia de género . [22] [23] Las revisiones fueron realizadas por académicos del Centro de Revisiones y Difusión de la Universidad de York , uno de los tres organismos financiados por el Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención (NIHR) para proporcionar un servicio de revisión sistemática al NHS. [24] Los temas cubiertos por las revisiones sistemáticas fueron: [25]
En las revisiones sistemáticas encargadas por el informe, se utilizaron herramientas como la herramienta de evaluación de métodos mixtos y versiones modificadas de la escala Newcastle-Ottawa para evaluar la calidad de los estudios disponibles [34] [35] porque no había estudios controlados ciegos disponibles, aquellos que generalmente se consideran de la más alta calidad. [36] Las revisiones sistemáticas realizaron metanálisis para determinar el mejor conocimiento basado en evidencia sobre sus respectivos temas para informar los hallazgos y recomendaciones del informe. [37] [38]
En su recopilación de evidencia, el informe también llevó a cabo una investigación cualitativa y cuantitativa sobre jóvenes con disforia de género y sus resultados de salud, [39] llevó a cabo sesiones de escucha y grupos de discusión con usuarios de servicios y padres, celebró reuniones con grupos de defensa y recopiló información documentada existente sobre las experiencias vividas de los pacientes. [40]
El informe provisional [41] de la Revisión Cass se publicó en marzo de 2022. Decía que el aumento de las derivaciones había provocado que el personal se viera abrumado y recomendaba la creación de una red de centros regionales para brindar atención y apoyo a los jóvenes. El informe decía que el enfoque clínico utilizado por el Servicio de Desarrollo de la Identidad de Género (GIDS) "no ha sido sometido a algunas de las medidas de control habituales" [42] que se aplican normalmente con los nuevos tratamientos, y planteaba preocupaciones sobre la falta de recopilación de datos por parte del GIDS. [43] [44] Si bien el GIDS siguió inicialmente el protocolo holandés , la revisión provisional decía que había "diferencias significativas" en el enfoque actual del NHS. [45] El informe afirmaba que los niños con comorbilidades no recibían el apoyo psicológico adecuado, los endocrinólogos que administraban bloqueadores de la pubertad no asistían a reuniones multidisciplinarias y la frecuencia de esas reuniones no aumentaba cuando los adolescentes recibían bloqueadores de la pubertad, todo lo cual recomienda el Enfoque Holandés. [45]
El informe provisional también decía que los médicos de cabecera y otros miembros del personal ajeno al GIDS se sentían "bajo presión para adoptar un enfoque afirmativo incuestionable" [46] con los niños que no estaban seguros de su género, "eclipsando" otros problemas como la mala salud mental. El Tavistock and Portman NHS Foundation Trust dijo que "respetar la identidad de alguien no excluye la exploración" y "estamos de acuerdo en que el apoyo debe ser holístico, basado en la mejor evidencia disponible y que no se deben hacer suposiciones sobre el resultado correcto para un joven determinado". [47]
El informe provisional decía que había "lagunas en las pruebas" sobre el uso de bloqueadores de la pubertad. Se llevó a cabo una consulta pública y una revisión adicional de las pruebas por parte del NICE dijo que "no había pruebas suficientes para respaldar la seguridad o la eficacia clínica de las hormonas supresoras de la pubertad para que el tratamiento estuviera disponible de forma rutinaria en este momento". Como resultado, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra dejó de recetarlos a los niños. [48] [49] [50]
En abril de 2022, el secretario de Salud, Sajid Javid, dijo a los parlamentarios que los servicios en esta área eran demasiado afirmativos y limitados, y "rayaban en lo ideológico". [51]
En noviembre de 2022, la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH), junto con los grupos regionales ASIAPATH, EPATH, PATHA y USPATH, emitió una declaración en la que criticaba las especificaciones provisionales de los servicios del NHS England basadas en el informe provisional. Impugnó varios puntos del informe, entre ellos la patologización de la diversidad de género, la formulación de suposiciones "obsoletas" sobre la naturaleza de las personas transgénero, la "ignorancia" de las pruebas más recientes sobre estos asuntos y la exigencia de un "grado desmesurado de intrusión médica y estatal" en cuestiones cotidianas como los pronombres y la elección de la ropa, así como en el acceso a la atención de afirmación de género. Afirmó además que "la negación del tratamiento de afirmación de género bajo el disfraz de ' terapia exploratoria ' equivale a una terapia de 'conversión' o 'reparativa' con otro nombre". [14]
El informe final de la Revisión Cass se publicó el 10 de abril de 2024. Incluía varias revisiones sistemáticas de la literatura científica realizadas por la Universidad de York , que abarcaban la cohorte de pacientes, las vías de servicio, las directrices internacionales, la transición social , los bloqueadores de la pubertad y los tratamientos hormonales . [25]
El informe afirma en la página 20 que "cuando se inició la revisión, ya se había demostrado que la base de evidencia, particularmente en relación con el uso de bloqueadores de la pubertad y hormonas masculinizantes o feminizantes, era débil"; y que después del examen de más de 100 piezas de evidencia potencial, "sigue habiendo una falta de evidencia de alta calidad en esta área". [52]
El informe no encontró una explicación clara para el aumento en el número de niños y adolescentes con disforia de género , pero dijo que había un amplio acuerdo para la atribución a una combinación de factores biológicos y psicosociales . Las influencias sugeridas en el informe incluían un umbral más bajo para el tratamiento médico, consecuencias para la salud mental relacionadas con las redes sociales , abuso , acceso a información sobre disforia de género , luchas con la orientación sexual emergente y exposición temprana a pornografía en línea . El informe consideró que un aumento en la aceptación de las identidades transgénero no era suficiente para explicar el aumento. [53] [26] [54] [55]
Una revisión sistemática evaluó 11 estudios que evaluaban los resultados de la transición social en menores utilizando una versión modificada de la escala Newcastle-Ottawa y consideró que nueve eran de baja calidad y dos de calidad moderada. [34] [27] El informe dijo que no había evidencia suficiente para evaluar si la transición social en la infancia tiene efectos positivos o negativos en la salud mental, y que había evidencia débil sobre la eficacia en la adolescencia. También dijo que el sexo de crianza parece influir en la identidad de género, y planteó la hipótesis de que la transición social temprana puede cambiar la forma en que se desarrolla la identidad de género de un niño. [56]
El informe clasificó la transición social como una "intervención activa". También recomendó cautela al abordar la transición social y destacó la necesidad de participación clínica para determinar los riesgos y los beneficios, diciendo que no es una función que se pueda desempeñar sin una formación clínica adecuada. [55] [57]
El informe afirma que la base de evidencia y la justificación de la supresión temprana de la pubertad siguen sin estar claras, con efectos desconocidos en el desarrollo cognitivo y psicosexual. Una revisión sistemática [29] examinó 50 estudios sobre el uso de bloqueadores de la pubertad utilizando una versión modificada de la escala Newcastle-Ottawa y consideró que solo uno era de alta calidad, junto con otros 25 de calidad moderada y los 24 restantes de baja calidad. La revisión concluyó que la falta de evidencia significa que no se pueden sacar conclusiones sobre el impacto en la disforia de género y la salud mental, pero sí encontró evidencia de que la salud ósea se ve comprometida durante el tratamiento. La revisión no estuvo de acuerdo con la idea de que los bloqueadores de la pubertad brinden a los pacientes jóvenes "tiempo para pensar", debido a su hallazgo de que casi todos los pacientes que comenzaron a tomar bloqueadores decidieron más tarde proceder a la terapia hormonal. [58] [29] [59] [55] [60] [61] Para los jóvenes asignados como varones al nacer, el informe afirma que los bloqueadores tomados demasiado pronto pueden dificultar una vaginoplastia de inversión del pene posterior debido al crecimiento insuficiente del pene. [62] El informe señala que uno de los beneficios de los bloqueadores de la pubertad es la prevención de cambios irreversibles en la voz y el vello facial. [63]
El informe señala que aún quedan muchas incógnitas en torno al uso del tratamiento hormonal entre los menores de 18 años, a pesar de que se utiliza desde hace mucho tiempo entre los adultos transgénero, y que los datos de seguimiento a largo plazo y la información sobre los resultados de quienes comienzan a ser más jóvenes son deficientes. Una revisión sistemática [30] evaluó 53 estudios sobre la terapia hormonal para personas transgénero utilizando una versión modificada de la escala Newcastle-Ottawa, y consideró que solo un estudio era de alta calidad, 33 de calidad moderada y 19 de baja calidad. En general, la revisión encontró algunas pruebas de que el tratamiento hormonal mejora los resultados psicológicos después de 12 meses, pero encontró pruebas insuficientes e inconsistentes sobre los riesgos y beneficios físicos. La revisión recomendó que debería haber una "justificación clínica clara" para la prescripción de terapia hormonal a menores de 18 años. [58] [30] [59] [57]
Una revisión sistemática evaluó diez estudios sobre la eficacia de las intervenciones de apoyo psicosocial en menores transgénero utilizando la herramienta de evaluación de métodos mixtos y consideró que solo uno era de calidad media, y los nueve restantes eran de baja calidad. La revisión concluyó que no se pueden sacar conclusiones sólidas y que se necesita más investigación. [28] [64]
El informe afirmaba que la evidencia a favor de la intervención psicosocial en contraposición a la hormonal era "tan débil como la investigación sobre el tratamiento endocrino", pero que el resultado del tratamiento psicológico era "o un beneficio o ningún cambio". [65] [66]
En el informe se afirma que los médicos no pueden estar seguros de qué niños y jóvenes tendrán una identidad trans duradera en la edad adulta y que, para la mayoría, la vía médica no será la más adecuada. Cuando la vía médica está indicada clínicamente, también deben abordarse cuestiones psicosociales o de salud mental más amplias. Debido a la falta de seguimiento, se desconoce el número de personas que abandonaron la transición después del tratamiento hormonal. [58]
La Revisión Cass intentó trabajar con el Servicio de Desarrollo de la Identidad de Género y los servicios de género para adultos del NHS para "llenar algunas de las lagunas en los datos de seguimiento de los aproximadamente 9.000 jóvenes que han pasado por el GIDS para desarrollar una base de evidencia más sólida". Sin embargo, a pesar del estímulo del NHS England, "no se produjo la cooperación necesaria". [67] [68]
Una revisión sistemática [32] [33] evaluó 23 directrices regionales, nacionales e internacionales que cubrían áreas clave de la práctica, como principios de atención, métodos de evaluación e intervenciones médicas. Se dijo que la mayoría de las directrices carecían de independencia editorial y rigor en el desarrollo, y casi todas estaban influenciadas por la directriz de la Endocrine Society de 2009 y la directriz de la WPATH de 2012 , que estaban estrechamente vinculadas. La revisión de Cass cuestionó la confiabilidad de las directrices y concluyó que ninguna directriz internacional sobre la atención a las personas transgénero podía aplicarse en su totalidad al NHS de Inglaterra. [58]
En el informe se señalan puntos de vista contrapuestos entre los médicos clínicos sobre el tratamiento adecuado, y se señala que las expectativas de atención a veces se desvían de las normas clínicas. Se señala que las disputas sobre el lenguaje, como los enfoques "exploratorios" y "afirmativos", hacen que sea difícil establecer una terminología neutral. Algunos médicos clínicos temen trabajar con jóvenes que cuestionan su género. [69] El informe señala que algunos profesionales están preocupados por ser acusados de prácticas de conversión, y también están preocupados por la legislación que prohíbe la terapia de conversión . El informe continúa diciendo que muchos profesionales están "eclipsados por un debate polarizado e inútil en torno a las prácticas de conversión". [70] [71]
El informe formuló 32 recomendaciones que abarcaban áreas como la evaluación de niños y jóvenes, el diagnóstico, las intervenciones psicológicas, la transición social, la mejora de la base de evidencia que sustenta las intervenciones médicas y no médicas, los bloqueadores de la pubertad y los tratamientos hormonales, las mejoras de los servicios, la educación y la formación, las vías clínicas, la detransición y la prestación de servicios privados. [72]
Las recomendaciones incluyeron:
El Servicio Nacional de Salud de Inglaterra respondió positivamente a los informes provisionales y finales. A partir de abril de 2024, [actualizar]han implementado una serie de medidas. [5] En respuesta al informe provisional, en marzo de 2024, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra anunció que ya no recetaría bloqueadores de la pubertad a menores fuera de su uso en ensayos de investigación clínica, citando evidencia insuficiente de seguridad o efectividad clínica. [88] [89] El Servicio de Desarrollo de la Identidad de Género (GIDS) en el Tavistock and Portman NHS Foundation Trust cerró en marzo de 2024. [5] Dos nuevos servicios, ubicados en el noroeste de Inglaterra y en Londres, se abrieron en abril de 2024, que se pretende que sean los primeros de hasta ocho servicios regionales. [5] Estos seguirán una nueva especificación de servicio para la "evaluación, diagnóstico y tratamiento de niños y jóvenes que presentan incongruencia de género". [5] Las hormonas supresoras de la pubertad ya no están disponibles de forma rutinaria en los servicios de género para jóvenes del Servicio Nacional de Salud. [5] A los nuevos pacientes que se ha evaluado que posiblemente se beneficien de ellos se les requerirá que participen en un ensayo clínico que está organizando el Instituto Nacional para la Investigación en Salud y Atención . [22] [90] Una nueva junta, presidida por Simon Wessely, fomentará una mayor investigación en las áreas destacadas en la revisión por tener una base de evidencia débil. [5]
El 7 de agosto de 2024, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra anunció una actualización de la situación [91] , incluida la publicación de una nueva especificación de la vía de acceso [91] para los jóvenes que se están considerando para su derivación a servicios especializados en cuestiones de género. Una recomendación es que quienes estén considerando la transición social sean atendidos rápidamente por un profesional clínico con experiencia relevante. La actualización también afirmó que "no existe una vía clínica definida en el Servicio Nacional de Salud para las personas que están considerando la detransición. El Servicio Nacional de Salud de Inglaterra establecerá un programa de trabajo para explorar las cuestiones relacionadas con una vía de detransición para octubre de 2024". [92]
El ensayo clínico para estudiar los "beneficios y daños potenciales de las hormonas supresoras de la pubertad en niños y jóvenes" debía comenzar a fines de 2024, pero ahora se retrasó hasta principios de 2025. [8]
En mayo de 2024, la entonces Secretaria de Salud, Victoria Atkins, implementó una prohibición de emergencia de tres meses sobre la prescripción de bloqueadores de la pubertad por parte de proveedores médicos fuera del NHS. Entró en vigencia el 3 de junio de 2024 y expiró el 3 de septiembre de 2024. La prohibición restringió su uso solo a quienes ya los estaban tomando o estaban en un ensayo clínico. En julio, esta prohibición fue impugnada por los grupos de campaña TransActual y Good Law Project , que presentaron una demanda argumentando que la prohibición era ilegal. [93] El 29 de julio de 2024, el Tribunal Superior de Justicia dictaminó que la prohibición era legal. [94] [95] [96]
El Secretario de Salud, Wes Streeting, dio la bienvenida a la decisión "basada en evidencias" y dijo que se estaban haciendo esfuerzos para establecer un ensayo clínico para "establecer la evidencia sobre los bloqueadores de la pubertad". [4] [97] Después del fallo, TransActual anunció que no apelarían la decisión debido a los fondos limitados y la improbabilidad de que se escuchara una apelación antes de que expire la prohibición. [98]
El 22 de agosto de 2024, el gobierno extendió la prohibición de emergencia por tres meses más y ahora está previsto que expire el 26 de noviembre de 2024. La prohibición también se extendió para cubrir Irlanda del Norte, tras el acuerdo del Ejecutivo de Irlanda del Norte y entró en vigor el 27 de agosto de 2024. [99] [100] [101]
La revisión de Cass no cubrió la atención a adultos y, en abril de 2024, NHS England dijo que también iniciaría una revisión de todas sus clínicas de género para adultos en respuesta. [102] El Director Nacional de Encargos Especializados de NHS England, John Stewart, envió una carta a Cass indicando que revisaría el uso de la terapia hormonal transgénero de afirmación de género en adultos de una manera similar a como se hizo con los bloqueadores de la pubertad en la revisión de Cass. [103] [104] [105]
En mayo de 2024, Cass escribió al Servicio Nacional de Salud de Inglaterra para transmitirle los comentarios sobre la atención a adultos de los médicos que se habían puesto en contacto con ella durante el proceso de revisión. Los médicos de todo el país que trabajan en servicios de género para adultos habían expresado su preocupación tanto por la práctica clínica como por el modelo de atención. Algunos médicos de otros entornos, especialmente de medicina general, habían expresado su preocupación por el tratamiento de los pacientes a su cargo. [106]
El 7 de agosto, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra incluyó una respuesta a la carta de atención a los adultos en un informe sobre la situación de los servicios para menores de 18 años. [107]
El 8 de agosto, declararon que la revisión de los servicios para adultos estaría a cargo del Dr. David Levy, director médico de la junta de atención integrada de Lancashire y Cumbria del Sur, para evaluar "la calidad (es decir, la eficacia, la seguridad y la experiencia del paciente) y la estabilidad de cada servicio, pero también si el modelo de servicio existente sigue siendo apropiado para los pacientes a los que atiende"; y que el Dr. Levy trabajaría con un grupo de "médicos expertos, pacientes y otras partes interesadas clave, incluidos representantes de la CQC, Royal Colleges y otros organismos profesionales, y consideraría cuidadosamente las experiencias, los comentarios y los resultados de los médicos y los pacientes, pasados y presentes". Está previsto que las primeras visitas in situ comiencen en septiembre de 2024. Los hallazgos se utilizarán para respaldar una especificación actualizada de los servicios de género para adultos que luego estará sujeta a participación y consulta pública. A diferencia de la Revisión Cass, se espera que la revisión de los servicios de género para adultos se complete en meses, en lugar de años. [6] [108] [109]
El 18 de abril de 2024, el Servicio Nacional de Salud de Escocia anunció que había suspendido la prescripción de bloqueadores de la pubertad a los niños derivados por su clínica especializada en cuestiones de género. [110] El director médico de Escocia creó un equipo clínico multidisciplinario para evaluar cómo se podrían aplicar las 32 recomendaciones de la Revisión Cass al Servicio Nacional de Salud de Escocia . Su informe Revisión Cass: implicaciones para Escocia: hallazgos se publicó en julio de 2024 y concluyó que la mayoría de las recomendaciones eran aplicables al Servicio Nacional de Salud de Escocia en diversos grados, con algunas modificaciones que abordaban las diferencias en el servicio de salud escocés. Recomendaron que se suspendiera el uso de bloqueadores de la pubertad hasta que se iniciaran los ensayos clínicos. El Servicio Nacional de Salud de Escocia participará en el próximo estudio del Reino Unido. [111] Ese informe fue aceptado plenamente por el gobierno escocés en septiembre. Entre los cambios recomendados se encuentran que el servicio de identidad de género para niños y jóvenes se traslade a un entorno pediátrico y que se ofrezca más de un servicio en las regiones. Al igual que con otras especialidades, ahora se requerirá que la derivación a estos servicios provenga de un médico en lugar del propio paciente. [7]
El entonces primer ministro conservador Rishi Sunak dijo que los hallazgos "arrojan luz" sobre la necesidad de un enfoque cauteloso en la atención de género a niños y adolescentes. [112] [113] En su manifiesto para las elecciones generales del Reino Unido de 2024 , los conservadores prometieron implementar las recomendaciones de la Revisión Cass. [114]
Wes Streeting , el entonces secretario de Salud del Partido Laborista en la sombra , dio la bienvenida al informe final, diciendo que el informe "debe proporcionar un momento decisivo para los servicios de identidad de género del NHS" y comprometió al Partido Laborista a implementar las recomendaciones del informe en su totalidad. [115] [116] [117] En declaraciones a Sky News , la secretaria del Interior en la sombra , Yvette Cooper, dijo que el Partido Laborista dio la bienvenida a la Revisión Cass y se comprometió a implementar todas sus recomendaciones. [118]
El Partido Verde de Inglaterra y Gales describió la revisión como "una parte importante del proceso de mejora de la atención sanitaria para niños y jóvenes", al tiempo que señaló que "se han planteado algunas preocupaciones sobre la revisión, en particular en relación con el acceso a la atención del NHS después de la atención sanitaria privada, preocupaciones en torno a la inclusión/exclusión de datos y una cuestión sobre un conflicto de intereses de uno de los investigadores". [119]
La Comisión Británica de Igualdad y Derechos Humanos , un organismo público no departamental , emitió una declaración en abril de 2024 y la describió como un "hito vital" y pidió a todos los proveedores de servicios que implementaran plenamente las recomendaciones de la revisión. [120]
El Gobierno escocés dijo que "se tomaría el tiempo necesario para considerar las conclusiones". [121] Humza Yousaf , Primer Ministro de Escocia y líder del SNP en el momento de la publicación del informe final, dijo que si bien el Gobierno escocés discutiría la Revisión Cass con las autoridades sanitarias, dejaría su implementación en manos de los médicos. [122]
El Senedd galés inicialmente votó en contra de una moción presentada por el Ministro de Justicia Social de la oposición de los conservadores galeses para aceptar las conclusiones de la Revisión Cass en su totalidad. Posteriormente, el Senedd votó por unanimidad para aprobar una moción enmendada que señalaba que "el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra ha llegado a la conclusión de que no hay pruebas suficientes para apoyar la seguridad o la eficacia clínica de las hormonas supresoras de la pubertad para el tratamiento de la disforia de género en niños y jóvenes" y que "el Gobierno galés seguirá desarrollando la guía para las escuelas sobre transexualidad teniendo en cuenta la revisión Cass y las opiniones de las partes interesadas". [123]
En agosto de 2024, el Ejecutivo de Irlanda del Norte , citando las conclusiones de la revisión Cass, acordó ampliar la prohibición de la venta y el suministro privados de bloqueadores de la pubertad a Irlanda del Norte. [124] Esto fue apoyado por todos los partidos del Ejecutivo en ese momento, excepto el Partido Alianza . [125]
En abril de 2024, la Sociedad Británica de Psicología dijo que apoyaba "el enfoque principal del informe de ampliar la capacidad de servicio en todo el país" y reconoció que "si bien las terapias psicológicas seguirán teniendo un papel increíblemente importante en los nuevos servicios, es necesario hacer más para evaluar la eficacia de estas intervenciones psicológicas". El presidente de la BPS, Roman Raczka, elogió la revisión como "exhaustiva y sensible", a la luz de la naturaleza compleja y controvertida del tema. Dijo que "tomará tiempo revisar cuidadosamente y responder a todo el informe", pero estaba seguro de que el campo de la psicología aprendería lecciones de él. Acogió con agrado la recomendación de un consorcio de organismos relevantes para desarrollar mejores capacitaciones y mejorar las habilidades de la fuerza laboral. [9]
El Real Colegio de Psiquiatras acogió con satisfacción el informe y estuvo totalmente de acuerdo con algunas de sus recomendaciones. Respaldó el énfasis en un enfoque holístico y centrado en la persona y en la investigación para mejorar la base de evidencia para los protocolos de tratamiento. Señaló que algunos de sus miembros trans, y la comunidad trans en general, tenían inquietudes sobre la disponibilidad de tratamientos mientras se esperaba la investigación, dijo que había "una opinión firme de que el informe hace suposiciones en áreas como la transición social y las posibles explicaciones para el aumento en el número de personas que tienen una identidad trans o de género diverso, lo que contrasta con las declaraciones más decisivas sobre los enfoques de tratamiento", y pidió la participación directa e integral de quienes tienen experiencia vivida. [10]
El Real Colegio de Pediatría y Salud Infantil (RCPCH) dijo que se tomarían el tiempo para revisar las recomendaciones en su totalidad y que los datos recopilados habían identificado una falta de confianza por parte de los pediatras y médicos de cabecera para apoyar a este grupo de pacientes, que el RCPCH se comprometió a abordar mediante el desarrollo de una nueva capacitación. El presidente del RCPCH, Steve Turner, agradeció a Cass y a su equipo por la "enorme tarea" y dijo que considerarían las recomendaciones del informe. [11] En agosto de 2024, el RCPCH reconoció que había habido algunas críticas académicas a la Revisión de Cass y un llamado a pausar la implementación de las recomendaciones. Consideraron esto como un "paso atrás", que retrasa aún más la atención que ya tiene "tiempos de espera inaceptables". Si bien siguen siendo conscientes de las "críticas emergentes de cualquier enfoque elegido", su prioridad es "que este grupo de niños reciba atención oportuna, holística y de alta calidad". [126]
En respuesta a la Revisión Cass, el Colegio Real de Médicos Generales actualizó en julio de 2024 su declaración de posición sobre el papel del médico de cabecera en la atención a las personas transgénero. Aconsejan que, para los pacientes menores de 18 años, ningún médico de cabecera debe recetar bloqueadores de la pubertad fuera de un ensayo clínico, y la prescripción de hormonas de afirmación de género debe dejarse en manos de especialistas. El GCGP afirma que implementará plenamente las recomendaciones de la Revisión Cass. Destacan específicamente las recomendaciones para los servicios para jóvenes de 17 a 25 años, señalando que algunos otros campos están pasando a un servicio de 0 a 25 años para una mejor continuidad de la atención, y la necesidad de servicios adicionales para aquellas personas que estén considerando la detransición. [12]
En agosto de 2024, la Academia de Colegios Reales de Medicina (AoMRC) publicó una declaración en apoyo de las recomendaciones del informe, afirmando que "un mayor trabajo especulativo corre el riesgo de generar una mayor polarización" y que "nuestro enfoque debería estar en implementar las recomendaciones de la Revisión Cass". [13]
La Asociación Médica Británica (BMA) inicialmente pidió una pausa en la implementación de la revisión mientras realizaba una evaluación, que debía completarse en enero de 2025. [19] La petición provocó cierta oposición por parte de los médicos, más de 1.500 de los cuales firmaron una carta abierta a la BMA caracterizando su evaluación planificada como un "ejercicio inútil". [127] [128] En septiembre de 2024, el consejo de la BMA votó para mantener en cambio una posición neutral sobre el tema hasta que se completara su propia evaluación. [129] [130]
Tanto la Academia Estadounidense de Pediatría como la Sociedad de Endocrinología respondieron al informe reafirmando su apoyo a la atención que afirma el género para los menores y diciendo que sus políticas actuales que apoyan dichos tratamientos están "basadas en la evidencia y la ciencia". [131]
La Sociedad Canadiense de Pediatría respondió al informe diciendo que "la evidencia actual muestra que los bloqueadores de la pubertad son seguros cuando se usan apropiadamente, y siguen siendo una opción a considerar dentro de una visión más amplia de la salud mental y psicosocial del paciente". [132]
El Centro Médico de la Universidad de Ámsterdam emitió una declaración en la que dice que, si bien está de acuerdo con los objetivos de reducir los tiempos de espera y mejorar la investigación, no está de acuerdo en que la base de investigación de los bloqueadores de la pubertad sea insuficiente, y afirma que los bloqueadores de la pubertad se han utilizado en la atención a las personas trans durante décadas. [133]
El Real Colegio de Psiquiatras de Australia y Nueva Zelanda rechazó las peticiones de una investigación sobre la atención sanitaria a las personas trans tras la publicación del Informe Cass. [134] Caracterizaron el Informe Cass como uno entre varios estudios realizados en este campo. [134] Destacaron que "la evaluación y el tratamiento deben estar centrados en el paciente, basados en la evidencia y responder a las necesidades del niño o del joven y apoyarlas, y que los psiquiatras tienen la responsabilidad de contrarrestar el estigma y la discriminación dirigidos hacia las personas trans y de género diverso". [134]
En agosto de 2024, la Sociedad Japonesa de Psiquiatría y Neurología publicó unas directrices actualizadas sobre el tratamiento de la disforia de género. Las directrices consideraron la Revisión Cass, describiéndola como específica para la situación única del Reino Unido, señalaron las críticas a la Revisión Cass por parte de otras organizaciones internacionales y afirmaron que la SOC8 de la WPATH consideró más revisiones sistemáticas. Las directrices señalaron además que es "evidente" que, a menos que se suprima la pubertad, el desarrollo de las características sexuales es irreversible en los individuos AMAB . La sociedad afirmó que seguiría haciendo un seguimiento y recomendando prescripciones de bloqueadores de la pubertad en Japón a menores y ampliaría el seguimiento de las interrupciones y los cambios a la terapia hormonal. [135] [136]
La Asociación Profesional Mundial para la Salud de las Personas Transgénero publicó una declaración por correo electrónico en la que decía que el informe "se basa en la premisa falsa de que las alternativas no médicas a la atención darán como resultado una menor angustia adolescente" y criticó además las recomendaciones que "restringen severamente el acceso a la atención médica física y se centran casi exclusivamente en la atención médica mental para una población que la Organización Mundial de la Salud no considera como inherentemente enferma mental". [137] [138] Una declaración oficial amplió estas preocupaciones, diciendo que Hilary Cass tenía "un conocimiento previo o experiencia clínica insignificantes", afirmando que "la evidencia (basada en la investigación y el consenso) es tal que recomienda que proporcionar tratamiento médico que incluya medicamentos para bloquear la pubertad y terapia hormonal es útil y a menudo salva vidas", y cuestionando el suministro de bloqueadores de la pubertad solo en el contexto de un protocolo de investigación: "El uso de un grupo de control ciego aleatorio, que conduciría a la más alta calidad de evidencia, no es éticamente factible". [139]
La Asociación Profesional para la Salud Transgénero de Aotearoa (PATHA), una organización profesional de Nueva Zelanda, dijo que la Revisión Cass hizo "recomendaciones dañinas" y no estaba en línea con el consenso internacional, y que "Restringir el acceso a la transición social es restringir la expresión de género , una parte natural de la diversidad humana". Dijeron además que varias personas involucradas en la revisión "previamente abogaron por prohibiciones en la atención de afirmación de género en los Estados Unidos, y han promovido una ' terapia exploratoria de género ' no afirmativa, que se considera una práctica de conversión". [16] [140] Una declaración conjunta de Equality Australia firmada por la Asociación Profesional Australiana para la Salud Trans (AusPATH) y PATHA, entre otros, dijo que la revisión "resta importancia al riesgo de negar tratamiento a jóvenes con disforia de género y limita sus opciones al poner restricciones a su acceso a la atención". [16] [141] [142]
El informe fue elogiado por algunos académicos del Reino Unido, quienes estuvieron de acuerdo con sus hallazgos y afirmaron que había falta de evidencia; [116] [67] [143] mientras que otros, tanto en el Reino Unido [144] como a nivel internacional [132] [145] [146], no estuvieron de acuerdo con la metodología y los hallazgos del informe.
En julio de 2024, el Proyecto de Integridad de la Facultad de Derecho de Yale publicó un informe técnico en el que criticaba la Cass Review y la acusaba de tener "graves defectos". [147] [148] [149] El informe técnico, escrito en coautoría por un grupo de ocho académicos legales e investigadores médicos, sostiene que la Cass Review "emite afirmaciones sin fundamento sobre la identidad de género, la disforia de género, las prácticas estándar y la seguridad de los tratamientos médicos de afirmación de género, y repite afirmaciones que han sido refutadas por pruebas sólidas" y que "no es una directriz autorizada ni un estándar de atención, ni es una reafirmación precisa de la evidencia médica disponible sobre el tratamiento de la disforia de género". [147] [148]
En septiembre de 2024, el Journal of Adolescent Health , la publicación oficial de la Sociedad Internacional de Salud y Medicina Adolescente, publicó un artículo titulado " La atención de afirmación de género está basada en evidencia para jóvenes transgénero y de género diverso " que señaló las "refutaciones extensas y matizadas" de otros académicos al informe Cass, y afirma que "las conclusiones de Cass generalmente se centran en limitar o minimizar la atención médica de afirmación de género (GAC) para jóvenes y también minimiza los datos sólidos y el posible impacto negativo de aumentar las barreras para un grupo ya privado de sus derechos". El artículo destaca que "la GAC para jóvenes está bien respaldada por la evidencia y las críticas de la literatura disponible y las necesidades de investigación continua no justifican la eliminación del acceso a esta importante atención" y destacó que algunas de las críticas que afirman la falta de evidencia piden ensayos controlados aleatorios (ECA) que no serían éticamente factibles para los jóvenes que experimentan disforia de género. [150]
Amnistía Internacional criticó la "cobertura sensacionalista" de la revisión, afirmando que "esta revisión está siendo utilizada como arma por personas que se deleitan en difundir desinformación y mitos sobre la atención médica para jóvenes transgénero". [18] [151] La organización benéfica para jóvenes trans Mermaids y la organización benéfica LGBTQIA+ Stonewall respaldaron algunas de las recomendaciones del informe, como la expansión de las prestaciones de servicios con los nuevos centros regionales, pero expresaron su preocupación de que las recomendaciones de la revisión puedan generar barreras para que los jóvenes transgénero accedan a la atención. [140]
Organizaciones críticas con las cuestiones de género, como Sex Matters y Genspect, acogieron con satisfacción el informe. Stella O'Malley , de Genspect, expresó su preocupación por el hecho de que, si la prohibición de las terapias de conversión penalizara cualquier exploración de las razones por las que un niño se identifica como trans, "prohibiría la misma terapia que, según Cass, debería ser prioritaria". [152] [153]
En la semana posterior a la publicación del informe final, Cass describió haber recibido correos electrónicos abusivos y haber recibido consejos de seguridad para evitar el transporte público. [154] También dijo que con frecuencia se había difundido "desinformación" en línea sobre el informe. Cass dijo que "si intentas deliberadamente socavar un informe que ha analizado la evidencia de la atención médica a los niños, entonces eso es imperdonable. Estás poniendo a los niños en riesgo al hacer eso". [154] Hubo afirmaciones falsas generalizadas de los críticos del informe de que había descartado el 98% de los estudios que recopiló y todos los estudios que no eran experimentos doble ciego . Cass describió estas afirmaciones como "completamente incorrectas". Aunque solo el 2% de los documentos recopilados se consideraron de alta calidad, el 60% de los documentos, incluidos los considerados de calidad moderada, se consideraron en la síntesis de evidencia del informe . [38] [155] [156] Criticó a la diputada laborista Dawn Butler por repetir, durante un debate en la Cámara de los Comunes , afirmaciones incorrectas de que la revisión había descartado más de 100 estudios. [157] [158] [159] Después de hablar con Cass, Butler utilizó posteriormente una cuestión de orden para admitir su error y corregir el registro en el Parlamento, afirmando que la cifra provenía de una información que había recibido de Stonewall. [156] [160] [161] [162]
En una entrevista con The New York Times en mayo de 2024, Hilary Cass expresó su preocupación por el hecho de que su revisión se estuviera utilizando como arma para sugerir que las personas trans no existen, diciendo "es realmente decepcionante para mí que eso suceda, porque eso no es en absoluto lo que estamos diciendo". También aclaró que su revisión no tenía como objetivo definir lo que significa trans o hacer retroceder la atención médica, afirmando "Hay jóvenes que se benefician absolutamente de una vía médica, y debemos asegurarnos de que esos jóvenes tengan acceso -bajo un protocolo de investigación, porque necesitamos mejorar la investigación- pero no asumir que esa es la vía correcta para todos". [163]
En una entrevista con WBUR-FM en mayo de 2024, Cass respondió a las críticas de WPATH sobre priorizar la atención no médica, diciendo que la revisión no tomó una posición sobre cuál es mejor. Cass esperaba que "cada joven que entra por la puerta debería ser incluido en algún tipo de protocolo de investigación adecuado" y que aquellos "en los que existe una visión clínica clara" de que la vía médica es mejor aún la reciban, y se les haga un seguimiento para eliminar el "agujero negro de no saber qué es lo mejor". Sobre la acusación de que la revisión se basó en la creencia de que un resultado trans para un niño era el peor resultado, Cass enfatizó que una vía médica, con implicaciones y tratamiento de por vida, requería cautela, pero "es realmente importante decir que un resultado cis y un resultado trans tienen el mismo valor". [164]
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Durante una revisión sistemática, los investigadores que analizaron estudios sobre atención médica para personas transgénero no encontraron estudios de control ciego, por lo que utilizaron otro sistema para determinar la calidad de los estudios.