La disforia de género en niños ( DG ), también conocida como incongruencia de género en la infancia , es un diagnóstico formal de la angustia ( disforia de género ) causada por la incongruencia entre el sexo asignado y la identidad de género en algunos niños transgénero y de género diverso prepúberes .
El diagnóstico de disforia de género en niños se define en la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), y la incongruencia de género en la infancia se define en la undécima edición de la Clasificación internacional de enfermedades, pero se considera una afección física en lugar de psiquiátrica. Los diagnósticos reemplazaron al trastorno de identidad de género en niños , que había estado presente en el DSM desde 1980 y en la CIE desde 1990, pero se consideraba estigmatizante hacia las personas transgénero. Los diagnósticos se mantuvieron para asegurar la cobertura del seguro para la atención médica de afirmación de género .
El diagnóstico de TG es controvertido en la comunidad transgénero ya que algunos consideran que continúa estigmatizando la identidad transgénero.
Los niños con disforia de género persistente se caracterizan por una disforia de género más extrema en la infancia que los niños con disforia de género que desiste. [1] Algunos jóvenes (pero no todos) con variantes de género querrán o necesitarán hacer una transición, que puede implicar una transición social (cambio de vestimenta, nombre, pronombre) y, para los jóvenes mayores y los adolescentes, una transición médica ( terapia hormonal o cirugía ). [2]
La quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM-5 ) publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en 2013 introdujo el diagnóstico de disforia de género en niños.
El principal criterio diagnóstico es una marcada incongruencia entre el género experimentado/expresado y el género asignado, de al menos seis meses de duración, manifestada por al menos seis de los siguientes (uno de los cuales debe ser el primer criterio): [3] : 512
Para cumplir los criterios, la afección también debe estar asociada con una angustia clínicamente significativa o un deterioro en las áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento. [3] : 512
El DSM-III , publicado en 1980, incluía el "trastorno de identidad de género de la infancia" para niños prepúberes y el "transexualismo" para adolescentes y adultos. El DSM-IV , publicado en 1994, fusionó los dos diagnósticos en "trastorno de identidad de género" con diferentes criterios para adolescentes y adultos. Hasta mediados de la década de 2000, intentar prevenir el "transexualismo" en jóvenes prepúberes diagnosticados con GIDC se consideraba un objetivo legítimo del tratamiento. La necesidad del diagnóstico fue debatida por la comunidad LGBT y tales esfuerzos de cambio de identidad de género para jóvenes fueron objeto de protestas. [4]
El DSM-V renombró el diagnóstico como "disforia de género" para evitar estigmatizar las identidades de las personas transgénero y centrarse en la angustia que algunas experimentaban. También actualizó el lenguaje para que fuera más inclusivo con las personas no binarias y trasladó la disforia de género a su propia sección en lugar de incluirla como un trastorno sexual. El DSM-V separó el diagnóstico del de " disforia de género en adolescentes y adultos " y estableció criterios de comportamiento más estrictos. El diagnóstico es controvertido entre la comunidad transgénero, ya que algunos consideran que es estigmatizante que se lo clasifique como un trastorno médico. [5] [6]
La Clasificación Internacional de Enfermedades ( CIE-11 ) define la "Incongruencia de género en la infancia" (HA61) como
La incongruencia de género en la infancia se caracteriza por una marcada incongruencia entre el género experimentado/expresado por un individuo y el sexo asignado en niños prepúberes. Incluye un fuerte deseo de ser de un género diferente al sexo asignado; una fuerte aversión por parte del niño hacia su anatomía sexual o las características sexuales secundarias previstas y/o un fuerte deseo de las características sexuales primarias y/o secundarias previstas que coinciden con el género experimentado; y juegos de simulación o fantasía, juguetes, juegos o actividades y compañeros de juego que son típicos del género experimentado en lugar del sexo asignado. La incongruencia debe haber persistido durante aproximadamente 2 años. La conducta y las preferencias de género variantes por sí solas no son una base para asignar el diagnóstico. [7]
La CIE-11 sustituyó las categorías obsoletas "transexualidad" y "trastorno de identidad de género de la infancia", presentes en la CIE-10 , por "incongruencia de género de la adolescencia y la edad adulta" e "incongruencia de género de la infancia" respectivamente, además de trasladarlas del capítulo "Trastornos mentales y del comportamiento" al capítulo "Condiciones relacionadas con la salud sexual" debido al "conocimiento actual de que las identidades trans y de género diverso no son condiciones de mala salud mental, y que clasificarlas como tales puede causar un enorme estigma". El diagnóstico se mantuvo para garantizar el acceso de las personas transgénero a la atención de afirmación de género y al seguro de salud. [8]
Según una revisión publicada en 2020 basada en encuestas estadísticas recientes, entre el 1,2% y el 2,7% de los niños y adolescentes de todo el mundo se identifican como transgénero. Los datos se extrajeron más de estudios de adolescentes que de jóvenes prepúberes y observaron una diferencia en la calidad metodológica entre los estudios publicados antes y después de 2010. La revisión pidió que se realicen más estudios y revisiones sistemáticos en el futuro. [9]
Según la Academia Estadounidense de Pediatría , la mayoría de los niños tienen un sentido estable de su identidad de género a los 4 años. Explican que la investigación muestra que los niños prepúberes que afirman una identidad transgénero o de género diverso (TGD) conocen su género con tanta claridad y consistencia como sus pares cisgénero. [10] Un estudio de 2018 en Pediatrics encontró que los niños con una identidad TGD la reconocen internamente por primera vez a una edad promedio de 8,5 años, pero no la revelan hasta un promedio de 10 años después. [11]
Si la disforia de género persiste durante la pubertad, es muy probable que sea permanente. [12] [13] [14] Los factores que se asocian con la disforia de género que persiste durante la pubertad incluyen la intensidad de la disforia de género, la cantidad de comportamiento transgénero y la identificación verbal con el género deseado/experimentado (es decir, afirmar que son de un género diferente en lugar de desear ser de un género diferente). [14] [15]
El término " desistimiento " se ha definido alternativamente como desistir de una identidad transgénero o de una disforia de género. Algunos estudios han afirmado que la mayoría de los niños diagnosticados con disforia de género "desistieron", es decir, no desearon ser del otro sexo al llegar a la pubertad y, en su mayoría, crecieron identificándose como homosexuales, lesbianas o bisexuales, con o sin intervención terapéutica. [12] [13] [16] [15] [17]
Sin embargo, estos estudios rastrearon a niños no conformes con su género debido a que se basaban en definiciones más antiguas de disforia que no requerían la identificación con el sexo opuesto, incluían a aquellos que no cumplían con los antiguos criterios de diagnóstico y ofrecían evidencia de que esa declaración de identidad transgénero en la infancia predecía la identidad transgénero en la adolescencia y la adultez, y la intensidad de la disforia de género en la infancia también predecía su intensidad más adelante en la vida. Además, algunas de las investigaciones desde 2000 y todas las investigaciones anteriores han sido criticadas por citar estudios que usaban la terapia de conversión , un método refutado que consiste en desalentar la transición social, tratar explícitamente de prevenir o disuadir al niño de identificarse como transgénero como adulto en la edad adulta o la adolescencia, o emplear activamente técnicas para limitar su comportamiento "desviado de género". El término "desistimiento" en sí mismo ha sido criticado por patologizar por sus raíces en la investigación criminal y el trastorno negativista desafiante , donde el desistimiento se considera un resultado positivo. [18] [19] [20] [21]
Una revisión sistemática de la investigación relacionada con el tema en 2022 encontró que estaba mal definido: los estudios a veces no lo definían o lo definían igualmente como desistimiento de la identidad transgénero o desistimiento de la disforia de género. También encontraron que ninguna de las definiciones permitidas para las identidades de género dinámicas o no binarias y la mayoría de los artículos publicados eran piezas editoriales. Afirmaron que el concepto se basaba en una investigación sesgada de los años 1960-80 y en una investigación de mala calidad en la década de 2000. Concluyeron que había una "escasez de investigación impulsada por hipótesis de alta calidad que existe actualmente" sobre el tema, y sugirieron que el desistimiento debería "eliminarse del discurso clínico y de investigación para centrarse en cambio en apoyar a los jóvenes [transgénero y de género expansivo] en lugar de intentar predecir su futura identidad de género". [19] Según una revisión publicada en 2022 que considera estudios más recientes, la mayoría de los niños prepúberes que realizan la transición social persisten en su identidad en seguimientos de 5 a 7 años, lo que refuta los resultados de los estudios anteriores. [14]
Los Estándares de Atención de la WPATH y otras intervenciones terapéuticas no buscan cambiar la identidad de género de un niño. [22] [23] En cambio, los médicos aconsejan a los niños y a sus padres que eviten los objetivos basados en la identidad de género y que, en cambio, afronten la angustia del niño adoptando la psicoeducación y apoyando su identidad y comportamiento de género variante a medida que se desarrolla. [2] [24] Un médico puede sugerir que los padres estén atentos, escuchen y fomenten un entorno para que el niño explore y exprese su identidad de género identificada, que puede denominarse el verdadero género . Esto puede eliminar el estigma asociado con su disforia, así como la presión para adaptarse a una identidad de género o un rol con el que no se identifican, que puede denominarse el falso yo de género . [2] Los Estándares de Atención de la WPATH también recomiendan evaluar y tratar cualquier problema de salud mental coexistente. [23] La mayoría de las principales asociaciones médicas definen los intentos de cambiar la identidad de género o la expresión de género de un individuo como terapia de conversión y la desaconsejan enérgicamente, alegando preocupaciones sobre la falta de credibilidad científica y utilidad clínica de estas prácticas. [25] [26]
El tratamiento también puede tomar la forma de bloqueadores de la pubertad (como leuprorelina ), hormonas cruzadas (es decir, administrar estrógeno a un niño asignado varón al nacer o testosterona a un niño asignado mujer al nacer), o cirugía de reasignación de sexo cuando el niño ha alcanzado la mayoría de edad médica, con el objetivo de alinear su cuerpo físico con su género identificado. [2] [24] Retrasar la pubertad permite que el niño madure mentalmente al mismo tiempo que evita que desarrolle un cuerpo que quizás no desee, de modo que pueda tomar una decisión más informada sobre su identidad de género una vez que sea adolescente. [2] También puede ayudar a reducir la ansiedad y la depresión . [24] Los efectos secundarios a corto plazo de los bloqueadores de la pubertad incluyen dolores de cabeza, fatiga, insomnio, dolores musculares y cambios en el tejido mamario, el estado de ánimo y el peso. [27] La investigación sobre los efectos a largo plazo sobre el desarrollo cerebral, la función cognitiva, la fertilidad y la función sexual es limitada. [28] [29] [30] [ dudoso – discutir ]
Según la Asociación Estadounidense de Psiquiatría , "debido a la naturaleza dinámica del desarrollo de la pubertad, la falta de intervenciones de afirmación de género (es decir, sociales, psicológicas y médicas) no es una decisión neutral; los jóvenes a menudo experimentan un empeoramiento de la disforia y un impacto negativo en la salud mental a medida que avanza la pubertad incongruente y no deseada. El tratamiento de afirmación trans, como el uso de la supresión de la pubertad, se asocia con el alivio de la angustia emocional y ganancias notables en el desarrollo psicosocial y emocional, en jóvenes trans y de género diverso". [31]
En su declaración de posición publicada en diciembre de 2020, la Sociedad de Endocrinología afirmó que existe evidencia duradera de que la identidad de género tiene una base biológica y que la supresión de la pubertad, la terapia hormonal y la cirugía por indicación médica son efectivas y relativamente seguras cuando se controlan adecuadamente y se han establecido como el estándar de atención. Observaron una disminución de la ideación suicida entre los jóvenes que tienen acceso a atención de afirmación de género y niveles comparables de depresión a los de sus pares cisgénero entre los jóvenes prepúberes en transición social. [32] En su directriz de 2017 sobre el tratamiento de las personas con disforia de género, recomienda que los bloqueadores de la pubertad se inicien cuando el niño haya comenzado la pubertad ( etapa 2 de Tanner para el desarrollo mamario o genital) y que las hormonas cruzadas se inicien a los 16 años, aunque señalan que "puede haber razones convincentes para iniciar el tratamiento con hormonas sexuales antes de los 16 años en algunos adolescentes con DG/incongruencia de género". Recomiendan que un equipo multidisciplinario de profesionales médicos y de salud mental gestione el tratamiento para los menores de 18 años. También recomiendan "monitorear el desarrollo puberal clínico cada 3 a 6 meses y los parámetros de laboratorio cada 6 a 12 meses durante el tratamiento con hormonas sexuales". [33]
En el caso de los adolescentes, la WPATH afirma que pueden ser adecuadas las intervenciones físicas como los bloqueadores de la pubertad, la terapia hormonal o la cirugía. Sin embargo, antes de iniciar cualquier intervención física, se debe realizar una evaluación psiquiátrica que explore los problemas psicológicos, familiares y sociales relacionados con la disforia de género del adolescente. [23] Las Normas de atención 8 de la WPATH, publicadas en 2022, declaran que los medicamentos bloqueadores de la pubertad son "médicamente necesarios" y recomiendan su uso en adolescentes transgénero una vez que el paciente haya alcanzado la etapa 2 de desarrollo de Tanner, y afirman que los estudios longitudinales muestran mejores resultados para los pacientes transgénero que los reciben. [34]
Aunque pocos estudios han examinado los efectos de los bloqueadores de la pubertad en adolescentes no conformes con su género o transgénero, los estudios que se han realizado generalmente indican que estos tratamientos son razonablemente seguros, son reversibles y pueden mejorar el bienestar psicológico. [35] [36] [37]
Una revisión de 2020 publicada en Child and Adolescent Mental Health encontró que los bloqueadores de la pubertad son reversibles y se asocian con resultados positivos como una disminución de la tendencia suicida en la edad adulta, una mejora del afecto y el funcionamiento psicológico y una mejor vida social. [38] Una encuesta de 2020 publicada en Pediatrics encontró que los bloqueadores de la pubertad están asociados con mejores resultados de salud mental y menores probabilidades de ideación suicida a lo largo de la vida. [39] Un estudio de 2022 publicado en el Journal of the American Medical Association encontró una reducción del 60% en la depresión moderada y grave y una reducción del 73% en la tendencia suicida entre los jóvenes transgénero de 13 a 20 años que tomaron bloqueadores de la pubertad y hormonas de afirmación de género durante un seguimiento de 12 meses. [40] Un estudio de 2022 publicado en The Lancet en el que participaron 720 adolescentes transgénero que tomaron bloqueadores de la pubertad y hormonas encontró que el 98 por ciento continuó usando hormonas en una cita de seguimiento. [41]
En 2020, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención publicó un artículo de revisión encargado por el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra , en el que se concluía que la calidad de la evidencia de los resultados de los bloqueadores de la pubertad (para la salud mental, la calidad de vida y el impacto en la disforia de género) era de certeza muy baja según la escala GRADE . [42] El gobierno finlandés encargó una revisión de la evidencia de la investigación para el tratamiento de menores y el Ministerio de Salud finlandés concluyó que no existen métodos de atención médica basados en la investigación para menores con disforia de género. [43] Sin embargo, recomiendan el uso de bloqueadores de la pubertad para menores caso por caso, y la Academia Estadounidense de Pediatría afirma que "la supresión de la pubertad en niños que se identifican como TGD [transgénero y de género diverso] generalmente conduce a un mejor funcionamiento psicológico en la adolescencia y la adultez temprana". [44] La Junta Nacional de Salud y Bienestar de Suecia tomó una medida similar en 2022. [45] [46] [ ¿peso indebido? – discutir ]
En 2024, el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra respaldó la Revisión Cass sobre el tratamiento de género para niños y jóvenes, que cuestionó la confiabilidad de las directrices existentes y formuló varias recomendaciones. [47] [48] La revisión ha recibido críticas de algunas organizaciones médicas internacionales.
Con la publicación del DSM-5 en 2013, se eliminó el término "trastorno de identidad de género" y se lo reemplazó por "disforia de género". Este cambio centró aún más el diagnóstico en la angustia relacionada con la identidad de género que experimentan algunas personas transgénero (y para la cual pueden buscar tratamientos psiquiátricos, médicos y quirúrgicos) en lugar de en las personas transgénero o las identidades en sí.
La CIE-11 ha redefinido la salud relacionada con la identidad de género, reemplazando categorías diagnósticas obsoletas como "transexualismo" y "trastorno de identidad de género de los niños" de la CIE-10 por "incongruencia de género de la adolescencia y la edad adulta" e "incongruencia de género de la infancia", respectivamente. La incongruencia de género se ha trasladado del capítulo "Trastornos mentales y del comportamiento" al nuevo capítulo "Afecciones relacionadas con la salud sexual". Esto refleja el conocimiento actual de que las identidades relacionadas con las personas transgénero y de género diverso no son afecciones de mala salud mental, y que clasificarlas como tales puede causar un enorme estigma.
La inclusión de la incongruencia de género en la CIE-11 debería garantizar el acceso de las personas transgénero a una atención sanitaria que afirme el género, así como una cobertura de seguro médico adecuada para dichos servicios.
Debido a que las categorías diagnósticas y los criterios de inclusión han ido cambiando a lo largo del tiempo, estos estudios incluyeron a niños que, según los estándares actuales del DSM-5, probablemente no habrían sido categorizados como transgénero (es decir, no cumplirían los criterios de disforia de género) y, por lo tanto, no es sorprendente que no se identificaran como transgénero en el seguimiento. Los criterios actuales requieren la identificación con un género distinto del asignado al nacer, lo que no era una necesidad en las versiones anteriores del diagnóstico.
agonistas de GnRH incluyen efectos adversos sobre la mineralización ósea, fertilidad comprometida y efectos desconocidos sobre el desarrollo cerebral.
Los pocos estudios que han examinado los efectos psicológicos de la supresión de la pubertad, como la primera etapa antes del posible comienzo futuro de la terapia con CSH, han demostrado beneficios.
A menudo, la supresión puberal... reduce la necesidad de una cirugía posterior porque se previenen los cambios físicos que de otro modo serían irreversibles (protrusión de la nuez de Adán, calvicie de patrón masculino, cambio de voz, crecimiento de los senos, etc.). Los datos disponibles revelan que la supresión puberal en niños que se identifican como TGD generalmente conduce a un mejor funcionamiento psicológico en la adolescencia y la adultez temprana.
Se ha demostrado que el tratamiento de adolescentes con disforia de género o incongruencia de género que entran en la pubertad con análogos de GnRH mejora el funcionamiento psicológico en varios dominios", "En el futuro, necesitamos evaluaciones más rigurosas de la eficacia y seguridad de los protocolos endocrinos y quirúrgicos. En concreto, los protocolos de tratamiento endocrino para la DG/incongruencia de género deben incluir una evaluación cuidadosa de lo siguiente: (1) los efectos del retraso prolongado de la pubertad en adolescentes sobre la salud ósea, la función gonadal y el cerebro (incluidos los efectos sobre el desarrollo cognitivo, emocional, social y sexual);
Los resultados críticos para la toma de decisiones son el impacto en la disforia de género, la salud mental y la calidad de vida. La calidad de la evidencia para estos resultados se evaluó como de certeza muy baja utilizando GRADE modificado.Para un resumen para legos, véase Cohen, Deborah; Barnes, Hannah (1 de abril de 2021). "La evidencia del uso de bloqueadores de la pubertad es muy baja, dice NICE". BBC News Online .
Terveydenhuoltolain mukaan (8§) terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Alaikäisten osalta tutkimusnäyttöön perustuvia terveydenhuollon menetelmiä ei ole.[Según la Ley de atención médica (artículo 8), las actividades de atención médica deben basarse en pruebas y en buenas prácticas operativas y de atención. No existen métodos de atención médica para menores basados en investigaciones. [traducción proporcionada por Wikipedia]]
