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diclofenaco

El diclofenaco (pronunciado / d aɪ ˈ k l oʊ f ə n æ k / [1] o / d ɪ k l ɒ ˈ f ɛ n æ k / [9] ), vendido bajo la marca Voltaren , entre otros, es un Medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) utilizado para tratar el dolor y enfermedades inflamatorias como la gota . [6] Se toma por vía oral o rectal en un supositorio, se usa mediante inyección o se aplica sobre la piel. [6] [10] Las mejoras en el dolor duran hasta ocho horas. [6] También está disponible en combinación con misoprostol en un esfuerzo por disminuir los problemas estomacales. [11]

Los efectos secundarios comunes incluyen dolor abdominal , hemorragia gastrointestinal , náuseas, mareos, dolor de cabeza e hinchazón. [6] Los efectos secundarios graves pueden incluir enfermedades cardíacas , accidentes cerebrovasculares , problemas renales y ulceración de estómago . [11] [6] No se recomienda su uso en el tercer trimestre del embarazo . [6] Probablemente sea seguro durante la lactancia . [11] Se cree que el diclofenaco actúa disminuyendo la producción de prostaglandinas , al igual que otros medicamentos de esta clase. [12]

En 2021, el diclofenaco ocupó el puesto 61 entre los medicamentos más recetados en los Estados Unidos, con más de 11  millones de recetas. [13] [14] Está disponible como ácido o en dos sales, como diclofenaco sódico o potásico. [11]

También es muy utilizado para la ganadería; tal uso fue responsable de la crisis de los buitres en la India , durante la cual en pocos años murió el 95% de la población de buitres del país, y en muchos países el uso agrícola está actualmente prohibido. [15] [16] [17] [18]

Usos médicos

El diclofenaco se usa para tratar el dolor relacionado con la artritis , la dismenorrea y ciertos trastornos inflamatorios (p. ej., enfermedades reumáticas ). [6] [19] y manejo del dolor en casos de cálculos renales y biliares . Una indicación adicional es el tratamiento de las migrañas agudas . [20] El diclofenaco se usa comúnmente para tratar el dolor posoperatorio o postraumático de leve a moderado, en particular cuando también hay inflamación. [19] También es eficaz contra la endometriosis .

El diclofenaco también está disponible en formas tópicas y se ha descubierto que es útil para la osteoartritis, pero no para otros tipos de dolor musculoesquelético prolongado. [21]

También puede ayudar con la queratosis actínica y con el dolor agudo causado por torceduras menores, esguinces y contusiones (moretones). [22]

En muchos países, [23] se venden gotas para los ojos para tratar la inflamación no bacteriana aguda y crónica de la parte anterior de los ojos (como los estados postoperatorios). Las gotas para los ojos también se han utilizado para controlar el dolor por abrasión traumática de la córnea . [24]

El diclofenaco se usa a menudo para tratar el dolor crónico asociado con el cáncer , especialmente si hay inflamación. [25] El uso de gel de diclofenaco no debe exceder los 32 g (32 000 mg) por día. [26]

Contraindicaciones

Efectos adversos

El consumo de diclofenaco se ha asociado con un riesgo vascular y coronario significativamente mayor en un estudio que incluyó coxib, diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno . [28] También se informaron complicaciones gastrointestinales superiores. [28] Los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) aumentaron en aproximadamente un tercio con el diclofenaco, principalmente debido a un aumento en los eventos coronarios mayores. [28] En comparación con el placebo, de 1000 pacientes asignados a diclofenaco durante un año, tres más tuvieron eventos vasculares importantes, uno de los cuales fue fatal. [28] La muerte vascular aumentó significativamente con el diclofenaco. [28]

En octubre de 2020, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) exigió que se actualizara la etiqueta de todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroides para describir el riesgo de problemas renales en los fetos que provocan un nivel bajo de líquido amniótico. [29] [30] Recomiendan evitar los AINE en mujeres embarazadas a las 20 semanas o más del embarazo. [29] [30]

Corazón

En 2013, un estudio encontró que los eventos vasculares importantes aumentaron en aproximadamente un tercio con el diclofenaco, principalmente debido a un aumento en los eventos coronarios importantes. [28] En comparación con el placebo, de 1000 personas asignadas a diclofenaco durante un año, tres más sufrieron eventos vasculares importantes, uno de los cuales fue fatal. [28] La muerte vascular aumentó con el diclofenaco (1,65). [28]

Tras la identificación en 2004 de un mayor riesgo de ataques cardíacos con el inhibidor selectivo de la COX-2 rofecoxib , la atención se centró en todos los demás miembros del grupo de AINE, incluido el diclofenaco. Los resultados de las investigaciones son mixtos: un metanálisis de artículos e informes hasta abril de 2006 sugiere una tasa relativamente mayor de enfermedades cardíacas de 1,63 en comparación con los no usuarios. [31] El profesor Peter Weissberg, director médico de la British Heart Foundation, dijo: "Sin embargo, el aumento del riesgo es pequeño, y muchos pacientes con dolor crónico debilitante pueden sentir que vale la pena correr este pequeño riesgo para aliviar sus síntomas". Sólo se encontró que la aspirina no aumenta el riesgo de enfermedad cardíaca; sin embargo, se sabe que tiene una tasa más alta de ulceración gástrica que el diclofenaco. En Gran Bretaña, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) dijo en junio de 2013 que el medicamento no debería ser utilizado por personas con enfermedades cardíacas subyacentes graves; se recomendó a las personas que habían tenido insuficiencia cardíaca, enfermedad cardíaca o un derrame cerebral que dejaran de usarlo por completo. . [32] A partir del 15 de enero de 2015, la MHRA anunció que el diclofenaco se reclasificará como medicamento de venta con receta (POM) debido al riesgo de eventos adversos cardiovasculares. [33]

Un gran estudio posterior de 74.838 usuarios daneses de AINE o coxibs no encontró ningún riesgo cardiovascular adicional por el uso de diclofenaco. [34] Un estudio muy amplio de 1.028.437 usuarios daneses de varios AINE o coxibs encontró que "el uso del AINE no selectivo diclofenaco y del inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 rofecoxib se asoció con un mayor riesgo de muerte cardiovascular ( odds ratio , 1,91; 95 % intervalo de confianza, 1,62 a 2,42; y odds ratio, 1,66; intervalo de confianza del 95%, 1,06 a 2,59, respectivamente), con un aumento del riesgo dependiente de la dosis". [35]

El diclofenaco es similar en selectividad a la COX-2 que el celecoxib . [36] [ contradictorio ]

Gastrointestinal

Hígado

Riñón

Salud mental

Farmacología

Como ocurre con la mayoría de los AINE, se cree que el principal mecanismo responsable de su acción antiinflamatoria , antipirética y analgésica es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición de la COX . El diclofenaco inhibe la COX-1 y la COX-2 con relativa equipotencia. [41]

El objetivo principal en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas parece ser la prostaglandina-endoperóxido sintasa-2 (PGES-2) expresada transitoriamente, también conocida como cicloxigenasa-2 (COX-2). Es decir, el diclofenaco es parcialmente selectivo para la COX-2. Inhibe la COX-2 aproximadamente cuatro veces más que la COX-1. [42]

El fármaco puede ser bacteriostático al inhibir la síntesis de ADN bacteriano. [43]

El diclofenaco tiene una solubilidad lipídica relativamente alta, lo que lo convierte en uno de los pocos AINE que pueden ingresar al cerebro atravesando la barrera hematoencefálica . [44] Como en el resto del cuerpo, se cree que ejerce su efecto en el cerebro a través de la inhibición de la COX-2 . [44] Además, puede tener efectos dentro de la médula espinal. [45]

El diclofenaco puede ser un miembro único de los AINE en otros aspectos. Alguna evidencia indica que inhibe las vías de la lipoxigenasa , [ cita necesaria ] , reduciendo así la formación de leucotrienos (también autacoides proinflamatorios ). También puede inhibir la fosfolipasa A2 , lo que puede ser relevante para su mecanismo de acción. Estas acciones adicionales pueden explicar su alta potencia: es el AINE más potente en términos generales. [46]

Existen marcadas diferencias entre los AINE en su inhibición selectiva de los dos subtipos de ciclooxigenasa, COX-1 y COX-2. [47] Los desarrolladores de fármacos se han centrado en la inhibición selectiva de la COX-2, particularmente como una forma de minimizar los efectos secundarios gastrointestinales de los AINE. En la práctica, el uso de algunos inhibidores de la COX-2 con sus efectos adversos ha dado lugar a un gran número de demandas por muerte por negligencia por ataque cardíaco , aunque otros AINE significativamente selectivos para la COX, como el diclofenaco, han sido bien tolerados por la mayoría de la población. [ cita necesaria ]

Además de la inhibición de la COX , recientemente se han identificado otras dianas moleculares del diclofenaco que posiblemente contribuyan a sus acciones analgésicas. Éstas incluyen:

La duración de la acción (es decir, la duración del alivio del dolor) de una dosis única es mayor (6 a 8  h ) que la vida media del fármaco de 1,2 a 2 h. Esto podría deberse en parte a que persiste durante más de 11 horas en el líquido sinovial . [49]

Historia

El diclofenaco fue sintetizado por primera vez por Alfred Sallmann y Rudolf Pfister en 1973. [ cita necesaria ] El nombre "diclofenaco" deriva de su nombre químico: ácido 2- (2,6 - dicloranilino ) fenilacético . Fue patentado en Alemania en 1978 por Ciba-Geigy (ahora Novartis ). [50] [51] Entró en uso médico en los Estados Unidos en 1988. [6] GlaxoSmithKline compró los derechos en 2015. [52] Actualmente, está disponible como medicamento genérico . [6]

sociedad y Cultura

Formulaciones y marcas.

Las formulaciones de diclofenaco están disponibles en todo el mundo bajo muchas marcas diferentes. [1]

Voltaren y Voltarol contienen la sal sódica de diclofenaco. En el Reino Unido, Voltarol se puede suministrar con sal de sodio o sal de potasio, mientras que Cataflam, que se vende en algunos otros países, solo contiene sal de potasio. Sin embargo, Voltarol Emulgel contiene diclofenaco dietilamonio al 1,16%, equivalente a un 1% de sal sódica. En 2016, Voltarol fue uno de los medicamentos de marca sin receta más vendidos en Gran Bretaña, con ventas de £39,3 millones. [53]

En los Estados Unidos, la FDA aprobó el gel de diclofenaco al 1% en 2007 como medicamento recetado para el alivio temporal del dolor de la osteoartritis de las articulaciones de las manos, las rodillas y los pies. En 2020, la FDA aprobó la formulación en gel para uso sin receta . [4]

En enero de 2015, los preparados orales de diclofenaco se reclasificaron como medicamentos de venta con receta en el Reino Unido. Los preparados tópicos están disponibles sin receta. [54]

Efectos ecológicos

El uso de diclofenaco en animales es controvertido debido a la toxicidad cuando lo consumen aves carroñeras que comen animales muertos; [15] [16] el medicamento ha sido prohibido para uso veterinario en varios países. [17] [18]

Se ha informado que el uso de diclofenaco en animales ha provocado una fuerte disminución de la población de buitres en el subcontinente indio: una disminución del 95% en 2003 [55] y una disminución del 99,9% en 2008. Se presume que el mecanismo es la insuficiencia renal ; [56] sin embargo, la toxicidad puede deberse a la inhibición directa de la secreción de ácido úrico en los buitres. [57] Los buitres comen los cadáveres de ganado a los que se les ha administrado diclofenaco veterinario y son envenenados por la sustancia química acumulada, [58] ya que los buitres no tienen una enzima particular para descomponer el diclofenaco. En una reunión de la Junta Nacional de Vida Silvestre celebrada en marzo de 2005, el Gobierno de la India anunció su intención de eliminar gradualmente el uso veterinario del diclofenaco. [59] El meloxicam es una alternativa más segura para reemplazar el uso de diclofenaco. [60] Es más caro que el diclofenaco, pero el coste está bajando [ ¿cuándo? ] a medida que más compañías farmacéuticas comienzan a fabricarlo. [ cita necesaria ]

Las águilas esteparias tienen la misma vulnerabilidad al diclofenaco que los buitres del Viejo Mundo y, por lo tanto, corren un riesgo similar a sus efectos. [61] También se ha demostrado que el diclofenaco daña especies de peces de agua dulce como la trucha arco iris. [62] [63] [64] [65] Por el contrario, los buitres del Nuevo Mundo , como el buitre pavo , pueden tolerar al menos 100 veces el nivel de diclofenaco que es letal para las especies de Gyps . [66]

"La pérdida de decenas de millones de buitres durante la última década ha tenido importantes consecuencias ecológicas en todo el subcontinente indio que representan una amenaza potencial para la salud humana. En muchos lugares, las poblaciones de perros salvajes han aumentado drásticamente debido a la desaparición de los buitres Gyps como principal carroñero de los cadáveres de ungulados domésticos y salvajes . Asociado al aumento del número de perros está el mayor riesgo de rabia " [60] y la muerte de casi 50.000 personas. [67] El Gobierno de la India cita esto como una de las principales consecuencias de la extinción de una especie de buitre. [59] Un cambio importante en la transferencia de patógenos cadáveres de buitres a perros y ratas salvajes podría conducir a una pandemia de enfermedad, causando millones de muertes en un país superpoblado como la India, mientras que los sistemas digestivos de los buitres destruyen de forma segura muchas especies de dichos patógenos. Los buitres son longevos y tardan en reproducirse. Comienzan a reproducirse sólo a la edad de seis años y sólo el 50% de sus crías sobreviven. Incluso si la prohibición gubernamental se implementara plenamente, se necesitarán muchos años para revivir la población de buitres. [68]

La pérdida de los buitres ha tenido un impacto social en la comunidad india zoroástrica parsi , que tradicionalmente utiliza buitres para deshacerse de los cadáveres humanos en las Torres del Silencio , pero ahora se ve obligada a buscar métodos alternativos de eliminación. [60]

A pesar de la crisis de los buitres, el diclofenaco sigue estando disponible en otros países, incluidos muchos de Europa. [69] Fue aprobado de manera controvertida para uso veterinario en España en 2013 y continúa estando disponible, a pesar de que España alberga alrededor del 90% de la población de buitres europeos y una simulación independiente muestra que el medicamento podría reducir la población de buitres en 1– 8% anual. La agencia española de medicamentos presentó simulaciones que sugieren que el número de muertes sería bastante pequeño. [39] [70] Un artículo publicado en 2021 identificó la primera muerte autenticada de un buitre por diclofenaco en España, un buitre negro . [16] [71]

El diclofenaco está en la lista de vigilancia de la Unión Europea porque contamina el Mar Báltico. Cuando la sustancia ingresa al agua dulce, tiene un impacto ambiental y se considera más difícil de eliminar en las plantas de tratamiento de aguas residuales que, por ejemplo, el ibuprofeno. [72] Se han encontrado residuos nocivos en mejillones azules y pescado, entre otros, donde se ha descubierto que causan daños a órganos internos como las branquias, los riñones y el hígado. [73]

Uso veterinario

Aunque su uso en medicina veterinaria está prohibido en algunos países, [15] [16] [17] [18] el diclofenaco está aprobado como medicamento veterinario en otros; Se utiliza tanto en el tratamiento de mascotas como en ganado. En ovejas, cerdos, vacas y cabras, se utiliza en el tratamiento de varias enfermedades bacterianas, como diarrea, enteritis, disentería, pietín y septicemia. [74] En algunas especies de aves, el diclofenaco provoca la acumulación de cristales de ácido úrico en los órganos internos, especialmente el hígado y los riñones, lo que resulta en gota visceral , así como daño celular y necrosis . [75] En el sur de Asia, en la década de 2000, las poblaciones de buitres fueron diezmadas después de alimentarse de cadáveres de ganado que habían sido tratados con diclofenaco. [39]

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