Una reacción adversa a un medicamento ( RAM ) es un resultado dañino e involuntario causado por la toma de medicamentos . [1] : 1.1 Reacción adversa al medicamento (RAM) [2] Las RAM pueden ocurrir después de una dosis única o de la administración prolongada de un medicamento o pueden ser el resultado de la combinación de dos o más medicamentos. El significado de este término difiere del término " efecto secundario " porque los efectos secundarios pueden ser tanto beneficiosos como perjudiciales. [3] El estudio de las RAM es competencia del campo conocido como farmacovigilancia . [3] Un evento adverso (EA) se refiere a cualquier ocurrencia inesperada e inapropiada en el momento en que se usa un medicamento, ya sea que el evento esté asociado o no con la administración del medicamento. [1] : 1.2 Evento adverso (EA) Una RAM es un tipo especial de EA en el que se puede demostrar una relación causal. [3] Las RAM son sólo un tipo de daño relacionado con los medicamentos. Otro tipo de daño relacionado con la medicación incluye no tomar los medicamentos recetados, lo que se conoce como falta de adherencia . [4] El incumplimiento de los medicamentos puede provocar la muerte y otros resultados negativos. [4] Las reacciones adversas a los medicamentos requieren el uso de un medicamento . [3]
Los tipos A y B se propusieron en la década de 1970, [8] y los otros tipos se propusieron posteriormente cuando los dos primeros resultaron insuficientes para clasificar las RAM. [9]
Otros tipos de reacciones adversas a los medicamentos son el tipo C, el tipo D, el tipo E y el tipo F. [10] El tipo C se clasificó para reacciones adversas crónicas a los medicamentos, el tipo D para reacciones adversas tardías a los medicamentos, el tipo E para reacciones adversas a los medicamentos por abstinencia y el tipo D para reacciones adversas a medicamentos retardadas. Tipo F por fracaso del tratamiento como reacción adversa al medicamento. Las reacciones adversas a los medicamentos también se pueden clasificar según la relación con el tiempo, la relación con la dosis y la susceptibilidad, que en conjunto se denominan clasificación DoTS. [10]
La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. define un evento adverso grave como aquel en el que el resultado del paciente es uno de los siguientes: [11]
La gravedad es una medida de la intensidad del evento adverso en cuestión. [12] Los términos "grave" y "grave", cuando se aplican a eventos adversos, son técnicamente muy diferentes. [12] Se confunden fácilmente, pero no se pueden usar indistintamente, lo que requiere cuidado en su uso. [12] La gravedad generalmente indica el resultado del paciente (como resultados negativos que incluyen discapacidad, efectos a largo plazo y muerte). [12]
Un dolor de cabeza es severo si causa un dolor intenso. Existen escalas como la "escala analógica visual" que ayudan a los médicos a evaluar la gravedad. Por otro lado, un dolor de cabeza no suele ser grave (pero puede serlo en caso de hemorragia subaracnoidea , hemorragia subdural e incluso una migraña puede cumplir temporalmente con los criterios), a menos que también satisfaga los criterios de gravedad enumerados anteriormente.
En las reacciones adversas a medicamentos, la gravedad de la reacción es importante para informar. [12]
Los efectos adversos pueden ser locales (es decir, limitados a un lugar determinado) o sistémicos, cuando el medicamento ha causado efectos adversos en toda la circulación sistémica .
Por ejemplo, algunos antihipertensivos oculares causan efectos sistémicos, [13] aunque se administran localmente en forma de colirios , ya que una fracción escapa a la circulación sistémica.
A medida que las investigaciones explican mejor la bioquímica del consumo de drogas, menos reacciones adversas son de tipo B y más son de tipo A. Los mecanismos comunes son:
Diversas enfermedades, especialmente aquellas que causan insuficiencia renal o hepática , pueden alterar el metabolismo de los fármacos. Hay recursos disponibles que informan cambios en el metabolismo de un fármaco debido a estados patológicos. [14]
Los criterios de la Herramienta de idoneidad de los medicamentos para condiciones de salud comórbidas en demencia [15] ( MATCH-D ) advierten que las personas con demencia tienen más probabilidades de experimentar efectos adversos y que es menos probable que puedan informar síntomas de manera confiable. [dieciséis]
La farmacogenómica incluye cómo los genes pueden predecir posibles reacciones adversas a los medicamentos. [17] Sin embargo, la farmacogenómica no se limita a eventos adversos (de cualquier tipo), sino que también analiza cómo los genes pueden afectar otras respuestas a los medicamentos, como respuestas bajas o nulas o esperadas/normales (especialmente basadas en el metabolismo de los medicamentos). [17]
El metabolismo anormal de los fármacos puede deberse a factores hereditarios de oxidación de Fase I o de conjugación de Fase II. [18] [19]
Las reacciones de fase I incluyen el metabolismo por el citocromo P450. [20] Los pacientes tienen un metabolismo anormal del citocromo P450 debido a que heredan alelos anormales o debido a interacciones farmacológicas. Hay tablas disponibles para verificar las interacciones medicamentosas debido a las interacciones del P450. [21] [22]
La herencia de una butirilcolinesterasa anormal ( pseudocolinesterasa ) puede afectar el metabolismo de fármacos como la succinilcolina . [23]
La herencia de la N -acetiltransferasa anormal que conjuga algunos fármacos para facilitar la excreción puede afectar el metabolismo de fármacos como la isoniazida , la hidralazina y la procainamida . [22] [23]
La herencia de una tiopurina S -metiltransferasa anormal puede afectar el metabolismo de los fármacos tiopurínicos mercaptopurina y azatioprina . [22]
Las interacciones de unión a proteínas suelen ser transitorias y leves hasta que se alcanza un nuevo estado estacionario. [24] [25] Estos son principalmente para medicamentos sin mucho metabolismo hepático de primer paso. Las principales proteínas plasmáticas para la unión de fármacos son: [26]
Algunas interacciones farmacológicas con la warfarina se deben a cambios en la unión a proteínas. [26]
El riesgo de interacciones medicamentosas aumenta con la polifarmacia , especialmente en adultos mayores. [27]
Efectos aditivos de las drogas.
Dos o más fármacos que contribuyen al mismo mecanismo en el organismo pueden tener efectos tóxicos o adversos aditivos. Un ejemplo de esto son los múltiples medicamentos administrados simultáneamente que prolongan el intervalo QT , como los antiarrítmicos como el sotalol y algunos antibióticos macrólidos , como la azitromicina sistémica . [28] Otro ejemplo de efectos aditivos para reacciones adversas a medicamentos es la toxicidad de la serotonina ( síndrome de la serotonina ). [29] Si se combinan medicamentos que aumentan los niveles de serotonina , pueden causar toxicidad por serotonina (aunque las dosis terapéuticas de un agente que aumenta los niveles de serotonina pueden causar toxicidad por serotonina en ciertos casos e individuos). [29] Algunos de los medicamentos que pueden contribuir a la toxicidad de la serotonina incluyen inhibidores de la MAO , ISRS y antidepresivos tricíclicos . [29]
Metabolismo alterado
Algunos medicamentos pueden inhibir o inducir enzimas metabolizadoras de fármacos o transportadores de fármacos clave , que cuando se combinan con otros medicamentos que utilizan las mismas proteínas pueden provocar efectos adversos tóxicos o subterapéuticos. Un ejemplo de esto es un paciente que toma un inhibidor del citocromo P450 3A4 (CYP3A4), como el antibiótico claritromicina , así como otro medicamento metabolizado por el CYP3A4, como el anticoagulante apixaban , lo que produce concentraciones sanguíneas elevadas de apixaban y un mayor riesgo de hemorragias graves. . [30] Además, la claritromicina es un inhibidor de la bomba de eflujo de la glicoproteína de permeabilidad (P-gp), que cuando se administra con apixaban (un sustrato para P-gp) aumentará la absorción de apixaban, lo que provocará los mismos efectos adversos que con la inhibición de CYP3A4. . [30]
La evaluación de causalidad se utiliza para determinar la probabilidad de que un medicamento haya causado una sospecha de RAM. [3] Hay varios métodos diferentes que se utilizan para juzgar la causalidad, incluido el algoritmo de Naranjo , el algoritmo de Venulet y los criterios de evaluación de términos de causalidad de la OMS. Cada uno tiene ventajas y desventajas asociadas con su uso y la mayoría requiere cierto nivel de juicio experto para su aplicación. [31] Una RAM no debe etiquetarse como "segura" a menos que la RAM disminuya con un protocolo de desafío-desafío-redesafío (detener e iniciar el agente en cuestión). [3] La cronología de la aparición de la sospecha de RAM es importante, ya que otra sustancia o factor puede estar implicado como causa; Los medicamentos recetados conjuntamente y las condiciones psiquiátricas subyacentes pueden ser factores en la RAM. [3]
Asignar causalidad a un agente específico a menudo resulta difícil, a menos que el evento se encuentre durante un estudio clínico o se utilicen grandes bases de datos. Ambos métodos presentan dificultades y pueden estar plagados de errores. Incluso en los estudios clínicos, algunas reacciones adversas pueden pasar desapercibidas, ya que se requiere un gran número de personas sometidas a pruebas para encontrar una reacción adversa específica al medicamento, especialmente en el caso de las reacciones adversas poco frecuentes. Las RAM psiquiátricas a menudo se pasan por alto ya que se agrupan en los cuestionarios utilizados para evaluar a la población. [32] [33]
Muchos países tienen organismos oficiales que monitorean la seguridad y las reacciones de los medicamentos. A nivel internacional, la OMS gestiona el Centro de Vigilancia de Uppsala . [34] La Unión Europea gestiona la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). [35] En los Estados Unidos , la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) es responsable del seguimiento de los estudios poscomercialización. [36] La FDA tiene un sistema de notificación llamado Sistema de notificación de eventos adversos de la FDA , donde las personas pueden informar eventos adversos de medicamentos. [36] Los profesionales de la salud, los consumidores y la industria farmacéutica pueden enviar información a este sistema. [36] Para los productos de salud comercializados en Canadá , una rama de Health Canada llamada Programa de Vigilancia de Canadá es responsable de la vigilancia. [37] Tanto los profesionales de la salud como los consumidores pueden informar a este programa. [37] En Australia , la Administración de Productos Terapéuticos (TGA) lleva a cabo un seguimiento poscomercialización de productos terapéuticos. [38] En el Reino Unido, en 1964 se estableció un sistema de seguimiento llamado Yellow Card Scheme. [39] El Yellow Card Scheme se creó para vigilar los medicamentos y otros productos sanitarios. [40]
Un estudio realizado por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) encontró que en 2011, los sedantes e hipnóticos fueron una fuente principal de eventos adversos relacionados con los medicamentos observados en el entorno hospitalario . Aproximadamente el 2,8% de todos los EAM presentes al ingreso y el 4,4% de los EAM que se originaron durante una estancia hospitalaria fueron causados por un fármaco sedante o hipnótico. [41] Un segundo estudio realizado por la AHRQ encontró que en 2011, las causas más comunes identificadas específicamente de eventos adversos por medicamentos que se originaron durante las estadías hospitalarias en los EE. UU. fueron los esteroides , antibióticos , opiáceos/narcóticos y anticoagulantes . Los pacientes tratados en hospitales universitarios urbanos tuvieron tasas más altas de EAM relacionados con antibióticos y opiáceos/narcóticos en comparación con los tratados en hospitales urbanos no universitarios. Los tratados en hospitales privados sin fines de lucro tuvieron tasas más altas de la mayoría de las causas de ADE en comparación con los pacientes tratados en hospitales públicos o privados con fines de lucro. [42]
Los daños relacionados con la medicación (MRH) son comunes después del alta hospitalaria en adultos mayores, pero las inconsistencias metodológicas entre los estudios y la escasez de datos sobre los factores de riesgo limitan una comprensión clara de la epidemiología. Hubo un amplio rango de incidencia, del 0,4% al 51,2% de los participantes, y del 35% al 59% de los daños se pudieron prevenir. La incidencia de daños relacionados con la medicación dentro de los 30 días posteriores al alta osciló entre 167 y 500 eventos por cada 1000 personas dadas de alta (17-51% de las personas). [43]
En los EE. UU., las mujeres tuvieron una tasa más alta de EAM relacionados con opiáceos y narcóticos que los hombres en 2011, mientras que los pacientes masculinos tuvieron una tasa más alta de EAM anticoagulantes . Casi 8 de cada 1.000 adultos de 65 años o más experimentaron uno de los cuatro EAM más comunes (esteroides, antibióticos, opiáceos/narcóticos y anticoagulantes) durante la hospitalización. [42] Un estudio demostró que el 48% de los pacientes tuvieron una reacción adversa al medicamento al menos a un medicamento, y la participación del farmacéutico ayuda a detectar reacciones adversas al medicamento. [44]
En 2012, McKinsey & Company concluyó que el costo de los 50 a 100 millones de eventos adversos relacionados con errores evitables por medicamentos estaría entre 18 y 115 mil millones de dólares. [45]
Un artículo publicado en The Journal of the American Medical Association (JAMA) en 2016 informó estadísticas de eventos adversos por medicamentos en los departamentos de emergencia de los Estados Unidos en 2013-2014. [46] A partir de este artículo, una prevalencia estimada de eventos adversos a medicamentos que se presentaron al departamento de emergencias (DE) fue de 4 eventos por cada 1000 personas. [46] Este artículo informó que el 57,1% de estos eventos adversos a medicamentos presentados en el servicio de urgencias fueron en mujeres. [46] Además, de todos los eventos adversos por medicamentos presentados en el departamento de emergencias documentados en este artículo, el 17,6% fueron por anticoagulantes , el 16,1% por antibióticos y el 13,3% por agentes diabéticos . [46]