La dilatación (o dilatación ) y legrado ( D&C ) se refiere a la dilatación (ensanchamiento o apertura) del cuello uterino y la extirpación quirúrgica de secciones y/o capas del revestimiento del útero y/o contenido del útero, como un feto no deseado (aborto temprano antes de las 13 semanas), restos de un feto no viable, placenta retenida después del nacimiento o aborto, así como cualquier tejido anormal que pueda estar en el útero causando ciclos anormales mediante raspado y extracción ( legrado ). Es un procedimiento ginecológico utilizado para el tratamiento y la extirpación, así como con fines diagnósticos y terapéuticos, y es el método más comúnmente utilizado para el aborto o aborto espontáneo en el primer trimestre . [1] [2] [3] [4]
El término D&C normalmente se refiere a un procedimiento que implica una cureta , también llamado legrado instrumental . [2] Sin embargo, algunas fuentes usan el término D&C para referirse a cualquier procedimiento que involucre los procesos de dilatación y extracción del contenido uterino, lo que incluye los procedimientos de legrado por succión más comunes de aspiración manual y eléctrica al vacío . [5]
Los legrados pueden realizarse en pacientes embarazadas y no embarazadas, por diferentes indicaciones clínicas. Algunos ejemplos son el aborto temprano, la extracción de los restos de un embarazo no viable o la retención de placenta por pérdida/aborto del embarazo. El tratamiento de anomalías inducidas por la menopausia con el ciclo menstrual.
Se puede realizar un legrado temprano en el embarazo para eliminar tejido del embarazo, ya sea en el caso de un embarazo no viable, como un aborto incompleto o perdido , o un embarazo no deseado , como en un aborto quirúrgico . [6] El tratamiento médico del aborto espontáneo y el aborto médico con medicamentos como el misoprostol y la mifepristona son alternativas seguras, no invasivas y potencialmente menos costosas que el legrado.
Debido a que ahora existen métodos de aborto no invasivos basados en medicamentos, la dilatación y el legrado han ido disminuyendo como método de aborto, aunque el legrado por succión sigue siendo el método más común y preferido para asegurar la eliminación completa de los restos, ya que el método es un proceso completo utilizado para la interrupción de un embarazo en el primer trimestre. [7] [8] La Organización Mundial de la Salud recomienda la dilatación y el legrado con una cureta afilada como método de aborto quirúrgico SOLAMENTE cuando la aspiración manual al vacío con una cureta de succión no está disponible. [9]
En pacientes que han dado a luz recientemente, puede estar indicado un legrado para eliminar el tejido placentario retenido que no sale espontáneamente o en caso de hemorragia posparto. [10]
Los legrados en pacientes no embarazadas se realizan comúnmente junto con la histeroscopia, otro procedimiento de diagnóstico, para el diagnóstico de afecciones ginecológicas que generalmente implican sangrado anormal; durante la menopausia o con varias estructuras anormales que crecen dentro del útero [11] para eliminar el exceso de revestimiento uterino en mujeres que tienen afecciones como el síndrome de ovario poliquístico ; [12] para eliminar tejido en el útero que puede estar causando sangrado uterino anormal, como pólipos endometriales o fibromas uterinos ; [3] [2] o para diagnosticar la causa del sangrado posmenopáusico , como en el caso del cáncer de endometrio .
La histeroscopia es una alternativa válida o un complemento a la dilatación y legrado para muchas indicaciones quirúrgicas, desde el diagnóstico de patología uterina hasta la extracción de fibromas e incluso tejido retenido en el embarazo. Permite la visualización directa del interior del útero y puede permitir la toma de muestras y la extracción de tejido en el interior del útero. [13]
Dependiendo de la duración prevista y la dificultad esperada con el procedimiento, así como la indicación clínica y las preferencias de la paciente, un D&C puede realizarse con anestesia local , sedación moderada , sedación profunda o anestesia general . [14] El primer paso en un D&C es colocar un espéculo en la vagina para poder ver el cuello uterino. A menudo, se coloca un tenáculo para estabilizar el cuello uterino. A continuación, el proveedor dilatará el cuello uterino . Esto se puede hacer con Hegar o dilatadores similares. [6] La cantidad de dilatación depende de la cantidad de tejido a extraer, así como del tamaño de los instrumentos a utilizar. Después de una dilatación suficiente, se inserta una cureta, una varilla de metal con un mango en un extremo y un asa en el otro, en el útero a través del cuello uterino dilatado. La cureta se utiliza para raspar suavemente el revestimiento del útero y extraer el tejido del útero. Si se utiliza una cureta de succión , como en la aspiración al vacío , se introducirá una cureta tubular de plástico en el útero y se conectará a la succión para extraer todo el tejido del útero. Este tejido se examina para comprobar su integridad (en el caso de un aborto o tratamiento de un aborto espontáneo) o mediante patología para detectar anomalías (en el caso de un tratamiento de un sangrado anormal ). [2]
Las complicaciones más comunes asociadas con la D&C son infección, sangrado o daño a los órganos cercanos, incluso a través de la perforación uterina. [15] Además de la cirugía en sí, también pueden ocurrir complicaciones relacionadas con la administración de anestesia .
La infección es poco común después de un legrado en una paciente no embarazada, y las pautas de práctica de la sociedad no recomiendan antibióticos profilácticos de rutina para las pacientes. [16] Sin embargo, para el legrado de una paciente embarazada, el riesgo de infección es mayor y las pacientes deben recibir antibióticos que cubran las bacterias que se encuentran comúnmente en la vagina y el tracto gastrointestinal; la doxiciclina es una recomendación común, aunque también se puede utilizar azitromicina. [16]
Otro riesgo de la dilatación y legrado es la perforación uterina . La tasa más alta de perforación uterina parece darse en el contexto de una hemorragia posparto (5,1 %) en comparación con una tasa más baja en el legrado diagnóstico en pacientes no embarazadas (0,3 % en la paciente premenopáusica y 2,6 % en la paciente posmenopáusica). [17] La perforación puede causar sangrado excesivo o daño a órganos fuera del útero. Si al médico le preocupa el sangrado continuo o la posibilidad de lesión a órganos fuera del útero, se puede realizar una laparoscopia para verificar que no haya habido ninguna lesión no diagnosticada.
Otro riesgo potencial es el síndrome de Asherman , una afección en la que las adherencias intrauterinas provocan subfertilidad , amenorrea o pérdida recurrente del embarazo . Aunque estudios más antiguos [18] [19] [20] describieron un alto riesgo (25-30%) de desarrollar esta afección después de la dilatación y el legrado para el tratamiento del aborto espontáneo, estos procedimientos probablemente se realizaron utilizando legrado instrumental, que ya no se realiza de manera rutinaria en la atención moderna del aborto espontáneo y el aborto. Estudios más nuevos [21] [22] reflejan la técnica común de legrado por succión y demuestran un riesgo mucho menor del síndrome de Asherman, con una incidencia en grandes ensayos prospectivos que varía del 0,7 al 1,6%. Un historial de procedimientos múltiples (>3) [21] y legrado instrumental [22] se identificaron como factores de riesgo para desarrollar el síndrome de Asherman clínico. Una revisión sistemática en 2013 concluyó que el aborto espontáneo recurrente tratado con D&C es el principal factor de riesgo para las adherencias intrauterinas. [23] Actualmente no existen estudios que relacionen las adherencias intrauterinas asintomáticas con los resultados reproductivos a largo plazo, y se han encontrado resultados similares en el embarazo después de un aborto espontáneo, independientemente de si se eligió el tratamiento quirúrgico, el manejo farmacológico o el manejo conservador (es decir, la conducta expectante ). [23]