La dilatación y evacuación ( D&E ) o dilatación y evacuación (inglés británico) es la dilatación del cuello uterino y la evacuación quirúrgica del útero (que puede incluir el feto, la placenta y otros tejidos) después del primer trimestre del embarazo. Es un método de aborto, así como un procedimiento común utilizado después de un aborto espontáneo para eliminar todo el tejido del embarazo. [1] [2]
En diversos centros de salud puede recibir diferentes nombres:
Por lo general, el término D&E se refiere a un procedimiento específico del segundo trimestre. [2] Sin embargo, algunas fuentes utilizan el término D&E para referirse de manera más general a cualquier procedimiento que involucre los procesos de dilatación y evacuación, lo que incluye los procedimientos del primer trimestre de aspiración manual y eléctrica al vacío . [1] La dilatación y extracción intacta (D&X) es una variación procedimental diferente de la D&E. [3]
Los procedimientos de dilatación y evacuación han sido prohibidos cada vez más en estados de EE. UU. desde que la decisión de la Organización de Salud de la Mujer Dobbs v. Jackson anuló el derecho al aborto. [4]
La dilatación y evacuación (D&E) es uno de los métodos disponibles para extraer por completo el feto y todo el tejido placentario del útero después del primer trimestre del embarazo. [5] Se puede realizar una D&E para un aborto quirúrgico o para el tratamiento quirúrgico de un aborto espontáneo. [6]
El aborto inducido después del primer trimestre del embarazo es poco frecuente. En 2020, se documentaron aproximadamente 930 000 abortos en los EE. UU. De estos, 492 000 fueron abortos con medicamentos. [7] Menos del 10 % de todos los abortos en los Estados Unidos se realizan después de las 13 semanas de gestación, y poco más del 1 % se realizan después de las 21 semanas de gestación. [8] En los Estados Unidos, entre el 95 y el 99 % de los abortos después del primer trimestre del embarazo se realizan mediante aborto quirúrgico mediante dilatación y evacuación. [8]
Las personas que no tienen acceso a servicios de aborto asequibles en su zona o que enfrentan restricciones legales para obtener un aborto deseado pueden esperar más tiempo para obtener un aborto después de tomar la decisión de interrumpir su embarazo. Cuando un aborto se retrasa, puede ser necesario un D&E. [9] Otros factores que a menudo conducen a un aborto en el segundo trimestre son la realización tardía de pruebas de embarazo, barreras de seguro o financiación o una derivación tardía al proveedor. [10]
Se puede considerar el aborto en caso de anomalías congénitas, incluidas aneuploidías genéticas y anomalías anatómicas, especialmente porque pueden no identificarse hasta el segundo trimestre. [11] [10] Otras indicaciones médicas para un aborto en el segundo trimestre incluyen preeclampsia con características graves o ruptura prematura de membranas antes de una edad fetal viable. [10]
La dilatación y evacuación se pueden ofrecer para el manejo de un aborto espontáneo en el segundo trimestre si hay personal capacitado disponible. [6] Algunas mujeres eligen la dilatación y evacuación en lugar de la inducción del parto en caso de una pérdida en el segundo trimestre porque puede ser un procedimiento quirúrgico programado, que ofrece previsibilidad en comparación con la inducción del parto, o porque les resulta emocionalmente más fácil que el parto y el nacimiento. Los riesgos de morbilidad materna durante una inducción del parto son mayores en comparación con una dilatación y evacuación. [12] Además, puede ser necesario un procedimiento posterior de dilatación y legrado para productos placentarios retenidos después de una inducción del parto en caso de un aborto espontáneo. [12] Tanto la inducción del parto como la dilatación y evacuación ofrecen la opción de realizar pruebas fetales y placentarias. Aunque la pérdida del embarazo es emocionalmente angustiante, rara vez hay complicaciones médicas asociadas con un retraso corto (<1 semana) en el manejo. [13]
La dilatación y evacuación también es una opción de tratamiento para un embarazo molar , especialmente para aquellas que desean mantener la fertilidad. El procedimiento se realiza típicamente bajo guía ecográfica tan pronto como se sospecha una mola hidatiforme. [14] [15]
Antes del procedimiento, se recomienda la preparación cervical con dilatadores osmóticos o medicamentos para reducir el riesgo de complicaciones como laceración cervical y facilitar la dilatación cervical durante el procedimiento. [16] [17] [10] Aunque no hay consenso en cuanto a qué método de preparación cervical es superior en términos de seguridad y facilidad técnica del procedimiento, una preocupación particular es reducir el riesgo de parto prematuro . Las preocupaciones dentro de la comunidad médica han desaconsejado o al menos solicitado más investigación sobre la seguridad de realizar la dilatación del cuello uterino el mismo día de la cirugía para algunos o todos los embarazos del segundo trimestre. La preocupación es que realizar la dilatación demasiado pronto antes de la cirugía podría aumentar el riesgo de parto prematuro si la mujer alguna vez lleva a término un embarazo posterior. [18] [19] Sin embargo, para la dilatación y evacuación a más de 20 semanas de gestación, se recomienda al menos un día de preparación cervical, con la opción de dilatación en serie durante más de un día. [20] La dilatación se puede lograr con dilatación osmótica o misoprostol , aunque se recomienda la dilatación osmótica con laminaria o Dilapan. [20]
A la mayoría de las pacientes se les administrarán AINE para el manejo del dolor. Los anestésicos locales, como la lidocaína, se inyectan con frecuencia en el cuello uterino para reducir el dolor durante el procedimiento. [21] [10] [22] También se puede utilizar sedación intravenosa. [23] Se puede utilizar anestesia general según las circunstancias individuales, sin embargo, no es la opción preferida ya que agrega riesgos anestésicos significativos al procedimiento. [21] : 90–100
Inmediatamente antes del procedimiento, generalmente se administran antibióticos como doxiciclina o azitromicina para prevenir la infección. [10]
Por lo general, no se requiere profilaxis para la tromboembolia venosa para este procedimiento. [24]
Se coloca un espéculo en la vagina para permitir la visualización del cuello uterino. Si se colocaron dilatadores osmóticos antes del procedimiento, estos se retiran. [25]
El cuello uterino puede dilatarse aún más con instrumentos dilatadores rígidos como los dilatadores Hegar y Pratt (en oposición a los dilatadores osmóticos). [10] Una dilatación cervical suficiente disminuye el riesgo de morbilidad, incluyendo lesión cervical y perforación uterina. [19] [10] El contenido uterino se extrae utilizando una cánula para aplicar aspiración, seguida de fórceps para extraer partes fetales. [26] La inspección de tejidos asegura la extracción del feto en su totalidad. El procedimiento puede realizarse bajo guía ecográfica para ayudar a visualizar la anatomía uterina y evaluar si se ha extirpado todo el tejido al finalizar el procedimiento. [21] La ecografía operatoria es beneficiosa porque puede reducir el riesgo de perforación uterina. [27]
El procedimiento suele durar menos de media hora. [28]
No existe consenso sobre el uso sistemático de medicamentos uterotónicos perioperatorios o posoperatorios . Si bien muchos profesionales los utilizan, no hay evidencia definitiva que respalde una disminución del riesgo de sangrado antes de las 20 semanas de gestación. [10]
La D&E se realiza generalmente en el ámbito ambulatorio y la paciente puede ser enviada a casa de manera segura el mismo día después de un período de recuperación observado, que varía de 45 minutos a varias horas. Por lo general, la mujer puede regresar a trabajar al día siguiente. [28] El tipo de anestesia administrada también influye en la cantidad adecuada de tiempo de recuperación antes del alta. Rara vez es necesario administrar analgésicos narcóticos después, y se recomiendan AINE para el tratamiento del dolor en el hogar. La recuperación del procedimiento suele ser rápida y sin complicaciones. [25] : 174
Algunas mujeres pueden experimentar lactancia después de una pérdida o interrupción del embarazo en el segundo trimestre. Existen datos limitados sobre la eficacia de los medicamentos para suprimir la lactancia. Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado determinó que la cabergolina era eficaz para prevenir los síntomas mamarios de congestión, pérdida y sensibilidad después de una pérdida o interrupción del embarazo en el segundo trimestre. [29]
Si el feto se extrae intacto, la Asociación Médica Estadounidense se refiere al procedimiento como dilatación y extracción intactas [30] y el Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) lo denomina "dilatación y evacuación intactas" . [31]
La D&E es un procedimiento seguro cuando lo realizan profesionales experimentados. [21] La tasa de mortalidad para todos los tipos de procedimientos de aborto legal en los EE. UU. (no específicamente D&E) es de 0,43 muertes relacionadas con el aborto por cada 100 000 abortos legales notificados. [32] Se identificaron cuatro muertes relacionadas con el aborto en los EE. UU. durante 2019, de un total de 625 000 abortos. [32] El factor de riesgo más importante para la mortalidad después del aborto es el aumento de la edad gestacional. [33]
Los riesgos de D&E incluyen sangrado, infección, perforación uterina, retención de productos de la concepción y laceración cervical. [17] La hemorragia ocurre después de menos del 1% de todos los abortos quirúrgicos. [10] Se ha informado que las tasas de infección después de un aborto en el segundo trimestre son del 0,1 al 4%. El riesgo de infección se reduce con el uso de antibióticos. [10] El riesgo de retención de productos de la concepción y perforación uterina son ambos inferiores al 1%. [24] El riesgo de laceración cervical es de hasta el 3%. [24] Aún más raro, una histerectomía o daño a los órganos o tejidos circundantes (es decir, intestino u epiplón) pueden ocurrir durante un D&E. [21] [17]
No hay evidencia de que el aborto quirúrgico cause un aumento de la infertilidad o resultados adversos en embarazos posteriores. [21] : 252–254
Las alternativas al D&E incluyen el aborto por inducción del parto y el aborto con medicamentos .
Las tasas de complicaciones después de la D&E son más bajas que las de la inducción del parto (aborto con medicamentos) después de las 13 semanas, como se ha establecido a través de múltiples estudios. [28] Además, en ciertos escenarios clínicos (anemia grave, por ejemplo), la D&E puede ser preferible a la inducción del parto. [34]
Las leyes en los Estados Unidos en torno a la dilatación y evacuación han evolucionado rápidamente desde la decisión Dobbs v. Jackson de 2022. Las propuestas para limitar el acceso al aborto a veces apuntan a procedimientos específicos como la D&E, aunque esto también restringe el acceso para pacientes que no abortan, como aquellas con pérdida del embarazo. [4] Kansas fue el primer estado en prohibir la D&E en 2015, luego fue anulada en 2016. Actualmente, la D&E está específicamente prohibida en treinta y cuatro estados, excepto cuando se considera necesaria para la preservación de la vida de la paciente. [4] Veintiún estados han prohibido el aborto por "nacimiento parcial", refiriéndose a una dilatación y extracción intactas. [4] Tres de los veintiún estados tienen una excepción de salud y diecisiete estados permiten una excepción por peligro para la vida. [4]
Las leyes sobre el aborto en Europa , incluidas la dilatación y la evacuación, varían según el país.
Una encuesta nacional de 190 directores de programas de residencia en obstetricia y ginecología de EE. UU. en 2018 encontró que el 22 % consideraba que sus graduados habían recibido suficiente capacitación en dilatación y evacuación para ser competentes. Después de Dobbs v. Jackson, casi la mitad de los programas de obstetricia y ginecología de EE. UU. están ubicados en estados que han implementado restricciones al aborto, lo que limitará aún más la capacitación en dilatación y evacuación. [35] [36] El Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado establece que estos programas deben adaptarse enviando a los residentes a jurisdicciones legales donde puedan obtener esta capacitación o incluir simulaciones de evacuación uterina en el plan de estudios educativo. [37]
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